周徐慧 周加倩

手術(shù)治療是口腔頜面外科腫瘤患者的主要治療方式之一，而根治性切除術(shù)聯(lián)合游離皮瓣修復(fù)術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，根據(jù)手術(shù)需求麻醉經(jīng)常選擇經(jīng)鼻氣管插管，手術(shù)醫(yī)生多站于頭位，無(wú)多余空間放置氣管導(dǎo)管支撐架，術(shù)后鼻部壓瘡是這類長(zhǎng)時(shí)間的口腔頜面外科手術(shù)術(shù)中管理易于忽視的要點(diǎn)。我科選用康惠爾水膠敷料用于全身麻醉經(jīng)鼻氣管插管患者，取得良好的效果。該方法簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)有效，能降低鼻部壓瘡發(fā)生率，安全運(yùn)用于臨床。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年1 月 至2014 年6 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院擬行口腔頜面部腫瘤切除+ 游離皮瓣移植術(shù)患者120例，年齡60-85 歲，ASAⅡ至Ⅲ級(jí)，我院改良手術(shù)室壓瘡預(yù)防控制評(píng)分＜18，排除標(biāo)準(zhǔn):基礎(chǔ)鼻部壓瘡，糖尿病，低蛋白血癥，惡病質(zhì)，外周神經(jīng)疾病，全身營(yíng)養(yǎng)障礙，負(fù)氮平衡，皮膚干燥彈性差患者排除在外。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組60 例，對(duì)照組60例。

1.2 方法 所有患者嚴(yán)格術(shù)前禁食禁飲8h，術(shù)前使用長(zhǎng)托寧0.5mg 抑制腺體分泌。入手術(shù)室后開放靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度，體溫。男性選用7 號(hào)鋼絲螺紋管，女性選用6.5 號(hào)鋼絲螺紋管。兩組均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.5μg/ kg，芬太尼2μg/ kg，2%利多卡因3ml 環(huán)甲膜穿刺，半清醒狀態(tài)下行纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管，確認(rèn)鼻插管在位，兩組均予膠布常規(guī)固定于鼻梁。實(shí)驗(yàn)組加以1.5cm×3cm 康惠爾水膠體敷料貼1/ 2 貼于鼻腔內(nèi)側(cè)，另1/ 2 貼于鼻部與鼻導(dǎo)管接觸部。推注異丙酚1-2mg/ kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨2mg / kg，連接呼吸機(jī)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，機(jī)械通氣。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入1%-2%七氟烷，泵注瑞芬太尼0.05-0.1 μg/ kg/ min， 異丙酚2-5mg/ kg/ h， 每隔30min至1h 追加順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨2-4mg，術(shù)中開啟溫毯。記錄患者年齡，性別，身高，體重，血色素，白蛋白，手術(shù)持續(xù)時(shí)間。手術(shù)結(jié)束即刻，以美國(guó)壓力潰瘍顧問小組定義的壓瘡分期，評(píng)價(jià)鼻插管鼻部的壓瘡情況。

1.3 我院壓瘡預(yù)防控制評(píng)分 見表1。

1.4 壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)壓力潰瘍顧問小組于2007 年對(duì)壓瘡重新分期，在原有的4 期基礎(chǔ)上增加了可疑深部組織損傷及不可分期階段[1]：(1)可疑深部組織損傷：潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現(xiàn)充血的水皰。(2)Ⅰ期：完整的皮膚下局部出現(xiàn)壓之不褪色的紅色，通常發(fā)生在骨突處。(3)Ⅱ期：表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍；也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水泡。(4)Ⅲ期：全皮層缺失，傷口可見皮下脂肪組織，但未達(dá)骨、肌腱或肌肉。(5)Ⅳ期：全皮膚缺失，并包括暴露的骨頭、腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)；常有潛行和竇道存在。(6)不可分期：全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/ 或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 壓瘡預(yù)防控制評(píng)分

2. 結(jié)果

入選患者一般情況見表2。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前白蛋白、血色素等一般情況方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

兩組壓瘡發(fā)生率及分級(jí)的比較見表3。從結(jié)果中可以看出實(shí)驗(yàn)組發(fā)生壓瘡的例數(shù)顯著少于對(duì)照組， 壓瘡程度也明顯低于對(duì)照組。χ2=12.102，P＜0.01， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3. 討論

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[2]。壓瘡不僅給患者帶來痛苦而且降低其生活質(zhì)量，甚至危及生命[3]。近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡的防治有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但發(fā)病率并無(wú)下降，仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題[4]。

表2 患者的一般情況(±s)

表2 患者的一般情況(±s)

注：a 四格χ2 檢驗(yàn)，b 獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，cWilcoxon 秩和檢驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)值 P 值年齡(歲) 72.5±11.1 74.6±12.6 -2.272c 0.786性別男41(68.4%) 32(53.4%) 1.296a 0.206女19(31.6%) 28(46.6%)手術(shù)時(shí)間(h) 7.2±1.2 6.9±2.3 0.737b 0.464白蛋白(g/L) 35±3.6 34.3±3.1 -0.425b 0.672血色素(g/L) 119.4±8.1 123.5±10.3 -1.09b 0.277

表3 兩組壓瘡率及分級(jí)的比較

術(shù)中壓瘡也稱體位性壓瘡，指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6d 內(nèi)發(fā)生的壓瘡。發(fā)生率為4.7%-66%，占手術(shù)室安全隱患第4 位。由于壓力、剪切力、摩擦力和潮濕等原因，手術(shù)患者是壓瘡發(fā)生的高危人群[5]。

口腔腫瘤患者行口腔腫瘤切除術(shù)聯(lián)合游離皮瓣修復(fù)術(shù)，因手術(shù)需要，麻醉插管經(jīng)常采用經(jīng)鼻氣管插管，管道固定直接壓迫患者鼻部皮膚，加上消毒液，分泌物，體液，沖洗液構(gòu)成的潮濕環(huán)境，過多的液體浸漬皮膚，使皮膚的pH 值改變和保護(hù)性油脂喪失，引起皮膚軟化及抵抗力降低。手術(shù)醫(yī)生須站立于病人頭位，無(wú)足夠空間放置氣管導(dǎo)管支撐架，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，鼻部受導(dǎo)管壓力較久，受壓鼻部長(zhǎng)時(shí)間處于低灌注或缺血狀態(tài)。表皮溫度也會(huì)逐漸降低，大大增加了壓瘡發(fā)生率，壓瘡多見于鼻翼。主要表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、疼痛甚至潰瘍、壞死。老年口腔腫瘤患者加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可顯著提高臨床治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量[6]。如何預(yù)防鼻部壓瘡的形成是麻醉醫(yī)生臨床工作易于疏忽卻不容忽視的要點(diǎn)。

本研究中兩組手術(shù)時(shí)間均較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間壓瘡的形成與手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系，手術(shù)時(shí)間＞2.5h 是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)，當(dāng)手術(shù)持續(xù)4h 時(shí)，再延長(zhǎng)30min 壓瘡發(fā)生率增加33%。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)時(shí)間越長(zhǎng)，損傷發(fā)生率越高，患者發(fā)生壓瘡的概率就越大[7]。這也是本研究中口腔腫瘤患者行根治性切除及游離皮瓣修復(fù)術(shù)比其他短小類型手術(shù)鼻部壓瘡發(fā)生率高的原因之一。

在行口腔腫瘤根治性切除及游離皮瓣修復(fù)術(shù)時(shí)，傳統(tǒng)的方法予紗布?jí)|于氣管導(dǎo)管與鼻部接觸處，但該方法會(huì)影響口腔手術(shù)術(shù)者的操作和視野，加上紗布透氣性、吸濕性相對(duì)較差，且易發(fā)生移位，導(dǎo)致局部皮膚不適癥狀，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用范圍[8]。

水膠體敷料對(duì)壓瘡的治療作用已在臨床得到認(rèn)可。Heyneman 等[9]認(rèn)為，在壓瘡治療中水膠體效果優(yōu)于單用紗布。水膠體敷料由親水膠膚微粒的明膠、果膠和梭甲基纖維素混合組成透氣性能好薄且有彈性漢有一定的支墊作用，可以保持受壓部位良好的血液循環(huán)，能治療壓瘡的同時(shí)也能從預(yù)防壓瘡的發(fā)生，降低面部受壓部位壓瘡的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，壓瘡評(píng)級(jí)也優(yōu)于對(duì)照組?？祷轄査z體敷料發(fā)揮了以下特點(diǎn)：(1)透明、透氣、防水。使術(shù)中易受消毒液，分泌物，體液，沖洗液浸潤(rùn)的皮膚不受影響。(2)改善局部組織的微循環(huán)，使組織接近正常生理狀態(tài)，加快吸收滲出液。(3)可減少皮膚表面的摩擦力和剪切力，同時(shí)有保溫作用，有利于細(xì)胞代謝。(4)可在受壓皮膚表面形成一層保護(hù)屏障，防止潮濕對(duì)皮膚的直接刺激。(5)能有效緩沖氣管導(dǎo)管對(duì)鼻部皮膚的牽拉和機(jī)械刺激。(6)能順應(yīng)皮膚的移動(dòng)，使術(shù)中因手術(shù)需要導(dǎo)致的口唇活動(dòng)不受影響。(7)粘性好，不易脫落，使用方便，性價(jià)比高。

綜上所述，水膠體敷料能降低口腔頜面外科長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中經(jīng)鼻氣管插管患者術(shù)后鼻部壓瘡的發(fā)生率，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，能安全有效地在臨床推廣運(yùn)用。

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