劉玉鳳 李玉增 沈銀環(huán) 干春鳳 楊 柳

楔狀缺損牙體唇、頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，導(dǎo)致牙本質(zhì)暴露，形成楔形組織缺損[1-2]。我國老年人楔狀缺損患病率超過90%，多位于齦下，臨床操作困難，難以達到滿意的治療效果。高頻電刀止血效果好，可充分暴露缺損部位，結(jié)合排齦線可使牙齦組織回縮，清晰完整地暴露牙體情況，獲得較為理想的操作空間，提高充填術(shù)的成功率。本研究應(yīng)用高頻電刀結(jié)合排齦線處理楔狀缺損牙齦，隨后應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂填充，評價高頻電刀結(jié)合排齦線修復(fù)老年人齦下楔狀缺損的臨床效果。

1. 資料與方法

1.1 患者資料 選擇于2011 年1 月-2013年1 月在北京市大興區(qū)口腔科就診的50 例老年患者，其中男性27 名，女性23 名，患者年齡60－75 歲，平均68.5 歲。50 例患者共211 顆楔狀缺損患牙，患牙楔狀缺損程度按Smith 等[3]的牙齒磨損指數(shù)(tooth wear index， TWI)分為：0 度：牙頸部外形無改變，無磨損；Ⅰ度：牙頸部外形輕微改變，少量磨損；Ⅱ度：牙頸部缺損深度小于1mm；Ⅲ度：牙頸部缺損深度為1-2mm；Ⅳ度：牙頸部缺損深度大于2mm。輕度缺損(Ⅰ度)23 個，中度缺損(Ⅱ度)163 個，重度缺損(Ⅲ、Ⅳ度)25 個，患牙牙髓活力測試正常，牙齦指數(shù)正常。

1.2 實驗分組 應(yīng)用簡單隨機抽樣法將50 例患者隨機分為2 組，實驗組和對照組各25 例患者，其中110 顆納入實驗組，101 顆納入對照組，對照組應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，實驗組在高頻電刀切齦后，應(yīng)用排齦線進行排齦，再利用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂進行充填治療。

1.3 操作方法

1.3.1 高頻電刀切除游離齦 利用阿替卡因腎上腺素注射液將待操作處牙齦行局部浸潤麻醉，將高頻電刀(PerFect TCS Ⅱ，Coltene 公司)調(diào)至適中的電波輸出強度(5 檔)，掌握好支點，動作輕柔連續(xù)地切除游離齦組織，充分暴露楔狀缺損的齦壁邊緣，調(diào)到電凝檔止血；電切牙齦的量主要根據(jù)缺損深度而定，一般以能夠完全暴露缺損區(qū)域的齦方邊緣為準(zhǔn)，一般不超過3mm-4mm；但如果遇有缺損深且有深牙周袋者可適量多切，但不破壞結(jié)合上皮，不會影響患牙的附著齦寬度。切齦后備洞，預(yù)備固位洞形。PerFect TCS II 組織修形高頻電刀系統(tǒng)為瑞士康特齒科集團公司(Swiss，Coltene/Whaledent Inc)生產(chǎn)制造， 根據(jù)廠商的“使用者操作指引”進行電刀手術(shù)操作。

1.3.2 放置排齦線 排齦線組根據(jù)患牙齦溝深度選用規(guī)格合適的GINGI-PAK 排齦線，(Gingi-Pak 公司，美國)，使用排齦器將排齦線向根方輕輕加壓以置人齦溝內(nèi)，放置5min 后取出排齦線。

1.3.3 窩洞充填 排齦備洞后，使用75%酒精消毒窩洞，沖洗、吹干、隔濕。對近髓者，用光固化氫氧化鈣墊底。使用小毛刷先對粘接面涂布預(yù)處理劑，無油無水氣槍吹勻保持10s，然后涂布粘接劑，氣槍吹勻，作用5s 后，光照20s 固化。將復(fù)合體樹脂(3M Filtek Z250，3M ESPE 公司，美國)直接填入洞內(nèi)，再用器械填壓緊密，分層充填，每層光固化20-40s，每層厚度不超過3 mm，注意恢復(fù)牙體的解剖形態(tài)，最后修整外形，打磨、拋光。

1.3.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 充填2 年后對患牙進行復(fù)查，評價楔狀缺損修復(fù)情況。采用姬愛平、王嘉德提出的改良的美國公共健康部制定的評定系統(tǒng)(USPHS)評價[4]?？偗熜гu定標(biāo)準(zhǔn)包括修復(fù)體表面情況、邊緣密合性、邊緣著色、色澤協(xié)調(diào)性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥和牙髓反應(yīng)情況7 項檢驗指標(biāo)。復(fù)查時均在臨床滿意范圍內(nèi)為成功，1 項為臨床不滿意即為失敗。

2. 結(jié)果

隨訪24 個月后，實驗組和對照組各有2 例患者失訪，共15 顆患牙，統(tǒng)計分析48 例患者入組的患牙，實驗組為103 顆，對照組為93 顆，共196顆，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組之間患者性別、年齡及缺損程度無差異(見表1)。利用USPHS 評定系統(tǒng)評價了兩組的總體療效、固位效果、邊緣密合性、牙髓反應(yīng)、牙齦炎和繼發(fā)齲。

臨床特征 高頻電刀組[n(%)]高頻電刀聯(lián)合排齦線組[n(%)] P 值年齡(歲，中位(范圍)) 68.4(60-75) 68.6(60-74) 0.85性別男13(54.2) 12(50.0) 0.77女11(45.8) 12(50.0)楔狀缺損程度輕度 8(8.6) 10(9.7)0.745中度 80(86.0) 85(82.5)重度 5(5.4) 8(7.8)

2.1 總體療效 對照組93 顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，24 個月后，70 顆患牙修復(fù)成功，總體療效為75.3%；實驗組103 顆患牙，應(yīng)用高頻電刀結(jié)合排齦線法修復(fù)后，24 個月后，93 顆患牙經(jīng)USPHS 評定系統(tǒng)判定為成功，總體療效為90.3%，成功率明顯高于對照組(P＜0.05)(表2)。

表2 高頻電刀結(jié)合排齦線法的總體療效

2.2 固位效果 24 個月后復(fù)查，對照組93顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，16 顆患牙修復(fù)體脫落，實驗組103 顆患牙脫落8 顆，明顯高于對照組(P＜0.05)(表3)。

表3 高頻電刀結(jié)合排齦線法的固位效果

2.3 邊緣密合性 24 個月后復(fù)查，對照組93顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，65 顆患牙修復(fù)體邊緣密合性滿意，實驗組103 顆患牙，85 顆患牙修復(fù)體邊緣密合性滿意，明顯高于對照組(P＜0.05)(表4)。

表4 高頻電刀結(jié)合排齦線法的邊緣密合性

2.4 牙髓反應(yīng) 所有修復(fù)牙齒在治療前和24個月后復(fù)查時，均對電活力測驗反應(yīng)正常。實驗組有5.8%的牙齒在修復(fù)后的3 個月內(nèi)有遇冷熱刺激輕度敏感的癥狀，對照組有18.3%的牙齒在修復(fù)后的3 個月內(nèi)有此癥狀或發(fā)展為牙髓炎、根尖周炎等，明顯高于實驗組(P＜0.05)(表5)。

表5 高頻電刀結(jié)合排齦線法的牙髓反應(yīng)

2.5 牙齦炎 24 個月后復(fù)查，對照組93 顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，10 顆患牙發(fā)生牙齦炎，實驗組103 顆患牙，5顆患牙發(fā)生牙齦炎，低于對照組，但兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)(表6)。

表6 高頻電刀結(jié)合排齦線法的牙齦炎

2.6 繼發(fā)齲 24 個月后復(fù)查，對照組93 顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，7 顆患牙發(fā)生繼發(fā)齲，實驗組103 顆患牙，1顆患牙發(fā)生繼發(fā)齲，明顯低于對照組(P＜0.05)(表7)。

表7 高頻電刀結(jié)合排齦線法的繼發(fā)齲

3. 討論

傳統(tǒng)通常使用玻璃離子、固體光固化樹脂充填，但由于楔狀缺損形狀不規(guī)則，無良好的固位型，充填物容易發(fā)生脫落，發(fā)生邊緣微漏，導(dǎo)致牙體發(fā)生色澤改變，牙髓和牙周的疼痛[5-8]。

老年人的楔狀缺損的齦壁位于齦下，缺損部位有牙周組織的干擾，在齦下進行樹脂充填操作比較困難，有可能發(fā)生牙周血液、齦溝液的污染，導(dǎo)致充填體脫落。臨床治療中，可使用排齦線使游離齦邊緣被動性移動，暫時向水平和垂直方向展開，獲得更清晰的齦壁，有利于減少牙齦組織損傷及滲出，窩洞易于干燥，充填體不易脫落。而且，通過充分暴露操作視野，可避免牙齦卷壓、損傷，去除多余的充填材料，減少牙齦炎、齦萎縮等不良反應(yīng)。雖然排齦可以解決一部分問題，但由于修復(fù)材料的局限性，難以取得滿意的修復(fù)效果[9]。高頻電刀是口腔治療的常用工具，切割準(zhǔn)確，齦緣形態(tài)好，可充分暴露缺損部位，便于臨床操作，使充填體與牙體解剖形態(tài)光滑連續(xù)，充填嚴(yán)密，不留縫隙，有利于牙周組織的健康[10-11]。因此，本研究高頻電刀操作時選用5 檔，既保證切割效率又能盡量減少側(cè)方熱效應(yīng)造成的牙齦組織損傷。

楔狀缺損是老年人常見的口腔疾病，是發(fā)生在牙頸部的非齲性損壞，病變累及牙本質(zhì)后可出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感癥狀，進一步發(fā)展可造成牙髓根尖周病變。因此，有效的充填術(shù)在治療深在的楔狀缺損病變非常重要。但是，齦下2mm 及以上的楔狀缺損的充填效果并不理想，齦溝滲出液和在備洞時碰觸牙齦造成的微少量出血等常造成充填體脫落、治療失敗。高頻電刀切割準(zhǔn)確，齦緣形態(tài)好，止血效果好，可充分暴露缺損部位，便于充填。相比傳統(tǒng)齦切術(shù)，能減少患者復(fù)診次數(shù)。但是，切齦后牙齦仍有一定滲出，影響修復(fù)條件。排齦線可使游離齦邊緣被動性移動，離開牙體少許距離，并在外力去除后一定時間又反彈回原位。推開牙齦，并能抑制齦溝液、血液的滲出。將高頻電刀和排齦線結(jié)合應(yīng)用于臨床，治療齦下2mm 及以上的楔狀缺損時，能夠獲得更清晰的牙體齦方形態(tài)和治療操作的空間，從而大大提高治療的成功率。

本研究應(yīng)用高頻電刀結(jié)合排齦線處理楔狀缺損牙齦，隨后應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂填充，評價高頻電刀結(jié)合排齦線修復(fù)老年人齦下楔狀缺損的臨床效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪24 個月后，高頻電刀結(jié)合排齦線法的總體療效為90.3%，明顯高于復(fù)合樹脂直接填充組。24 個月后復(fù)查，對照組93 顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，16 顆患牙修復(fù)體脫落，實驗組103 顆患牙脫落較對照組少，固位效果明顯優(yōu)于直接充填組。高頻電刀結(jié)合排齦線法的修復(fù)體邊緣密合性好，明顯優(yōu)于對照組，而且，合理應(yīng)用下其牙髓反應(yīng)率及繼發(fā)齲發(fā)生率低。牙髓反應(yīng)皆發(fā)生于重度缺損的牙齒，接受高頻電刀結(jié)合排齦線法患者牙髓反應(yīng)少，考慮為可能是患牙由于使用了電切牙齦和排齦線相結(jié)合使得缺損區(qū)暴露較好，可以進行充分的粘接，做到嚴(yán)密充填，從而減少了術(shù)后微滲漏而保護了牙髓組織。高頻電刀結(jié)合排齦線法的修復(fù)體發(fā)生牙齦炎的患者較少，但兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異?？傮w來說，應(yīng)用高頻電刀結(jié)合排齦線處理齦下2mm 及以上楔狀缺損牙齦，再進行樹脂填充，可獲得較為滿意的臨床效果。在實驗中我們發(fā)現(xiàn)，利用高頻電刀切除牙齦時，應(yīng)盡少使電針工作端碰觸牙體，減少牙髓敏感及不適癥狀。而且，切忌反復(fù)在同一位置切割，避免頻繁熱損傷造成后期牙齦壞死，延長恢復(fù)期，增加患者的痛苦。另外，在切除牙齦的量上應(yīng)注意，暴露出缺損即可，盡量遠離結(jié)合上皮附近，不要破壞生物學(xué)寬度，而加重后繼的牙齦、牙周的炎癥。

由此可見，利用高頻電刀切齦后，排齦線進行排齦，隨后進行樹脂充填操作簡單，療效較好，通過臨床試驗進一步驗證后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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