王宏遠(yuǎn) 劉格兵 賀艷霞 曹慶堂

我國(guó)人口老齡化正在加重，老年人口越來越多。由于過去對(duì)口腔宣教開展不足，人們對(duì)口腔預(yù)防保健工作不重視，導(dǎo)致大量老年人牙列缺損或缺失。傳統(tǒng)義齒異物感強(qiáng)，咀嚼效率低已經(jīng)逐漸被淘汰。種植牙與傳統(tǒng)義齒相比，固位力強(qiáng)，外觀接近天然牙，舒適、咀嚼效率高，已被越來越多的老年人患者所接受[1]。影響種植手術(shù)成功的因素較多，其中自身因素有著不可忽視的作用。目前，我國(guó)還未建立系統(tǒng)、全面的種植牙保健宣教模式。本研究以患者為中心，結(jié)合臨床實(shí)際，開展了一對(duì)一、人性化的種植牙護(hù)理宣教方案，提高了種植修復(fù)的成功率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1. 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010 年1 月-2013 年6月到內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔科行人工種植牙手術(shù)的患者138 例，其中男性85 例，女性53例，均植入ITI 系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)型種植體，共197 顆，人均1.43 顆。年齡60-78 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者CBCT 影像，骨密度范圍在501-700Hu 之間(以亨氏單位(Hu)表示骨密度測(cè)量值)；按Lekholm 和Zarb 提出的骨形態(tài)學(xué)分類，為A 級(jí)或B 級(jí)者；參考X 線片以術(shù)者感受(鉆頭所遇到的骨組織的抵抗力)，術(shù)區(qū)骨的質(zhì)量為Ⅲ級(jí)；術(shù)區(qū)牙槽嵴高度＞10mm，牙槽嵴頂寬度＞4.5mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身情況差或患有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病、高血壓、心臟病患者；患有嚴(yán)重糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；頜骨腫瘤或某些骨疾病者；嚴(yán)重習(xí)慣性磨牙癥；骨量不足需進(jìn)行骨增量手術(shù)患者。手術(shù)方式：所有患者采用常規(guī)翻瓣種植術(shù)式。將患者按有無接受口腔健康教育分為觀察組和對(duì)照組各69 例，觀察組給予全面的種植牙保健宣教，對(duì)照組給予常規(guī)健康教育。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前術(shù)后以及復(fù)查指導(dǎo)等。

術(shù)前護(hù)理：主要有常規(guī)問題的解答；傳統(tǒng)健康教育的指導(dǎo)，包括飲食、口腔衛(wèi)生護(hù)理、術(shù)前常規(guī)檢查、一般情況的評(píng)估；全身系統(tǒng)檢查，如：高血壓、血常規(guī)、凝血酶原、血糖及心電圖等；口腔專科檢查，如：全口牙列曲面體層片、根尖片，分析模型制取；余留牙齦上齦下潔治術(shù)；術(shù)前洗必泰漱口液含漱1min，降低術(shù)后感染的機(jī)率，并囑戒煙，忌酒[2]。

術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者術(shù)后反應(yīng)情況，詢問患者有無不適；囑患者咬緊止血紗布半小時(shí)后吐掉，少說話，防止出血；觀察術(shù)區(qū)有無紅腫滲出；兩小時(shí)后可進(jìn)食溫涼軟質(zhì)飲食，飲用涼白開水；注意保持口腔衛(wèi)生；告知患者術(shù)后24h 不可刷牙漱口，不能吸允、舌舔、指觸術(shù)區(qū)，以防引起出血；可局部間斷冷敷，以減輕疼痛腫脹等術(shù)后反應(yīng)；術(shù)后2-3d 內(nèi)，術(shù)區(qū)輕微紅腫疼痛不適及唾液中含有血絲均屬正?，F(xiàn)象，不必驚慌；術(shù)后5-7d 拆除縫合線。在此期間如出現(xiàn)大量滲血、嚴(yán)重疼痛和發(fā)熱不適，及時(shí)就診；術(shù)后飲食要清淡，避免辛辣等食物刺激，進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)食物，提高機(jī)體抵抗力[3]。

定期復(fù)查提示：定期復(fù)查是醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者情況，保證種植手術(shù)成功的關(guān)鍵。我院采取種植手術(shù)后1、3、6 個(gè)月定期復(fù)診，其中若無異常3-4 個(gè)月進(jìn)行愈合螺絲的更換，5-6 個(gè)月時(shí)行冠修復(fù)，以后每6 個(gè)月復(fù)診1 次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予更加全面的健康教育和護(hù)理工作，具體內(nèi)容如下:

除常規(guī)告知外，開展一對(duì)一、人性化的種植牙護(hù)理宣教方案，努力幫助患者克服心理障礙。種植術(shù)前護(hù)理工作，充分了解患者顧慮，根據(jù)不同性格、個(gè)人文化程度，用通俗易懂的語言講明種植牙原理、手術(shù)過程等。清楚、細(xì)致的解答患者提出的問題。最終使其正確認(rèn)識(shí)種植手術(shù)，克服心理的焦慮緊張甚至恐懼。交談過程中，醫(yī)護(hù)人員要儀表端莊、體貼周到，確保手術(shù)順利完成，避免不必要的醫(yī)療糾紛。在此基礎(chǔ)上，術(shù)前由專人向患者解釋手術(shù)知情同意書，讓患者充分了解種植手術(shù)，使患者對(duì)種植手術(shù)有客觀真實(shí)的認(rèn)識(shí)。包括對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的意外和處理方法的理解、術(shù)后可能的出現(xiàn)的疼痛、出血、炎癥反應(yīng)、愈合期延長(zhǎng)、種植體脫落等并發(fā)癥。讓患者對(duì)可能發(fā)生的一些意外有充分的心理預(yù)期，要能理解并接受。醫(yī)護(hù)人員要理解老年患者，談話要溫和，語言簡(jiǎn)潔明了。由于個(gè)人體質(zhì)不同，嗜好以及生活習(xí)慣不同，對(duì)種植體愈合的影響不同，醫(yī)護(hù)人員要針對(duì)不同患者進(jìn)行健康方案設(shè)計(jì)，并一一實(shí)施健康教育。

1.2.3 種植過程中的心理護(hù)理 種植牙手術(shù)可引起患者不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，為防止過于強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)對(duì)老年患者的神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前有針對(duì)性的對(duì)老年患者進(jìn)行心理護(hù)理。術(shù)中良好的心理安撫可大大緩解老年患者的不適[4]。因此要求我們要有敏銳的觀察能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人身體異常，確保手術(shù)安全。術(shù)后還要做好健康教育工作，以免發(fā)生不必要的并發(fā)癥。

1.2.4 術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理 在常規(guī)術(shù)后護(hù)理的基礎(chǔ)上。對(duì)老年患者還要充分考慮術(shù)后體質(zhì)下降問題。要格外注意老年人的全身狀況。在手術(shù)完畢后，護(hù)士應(yīng)該從其背后給予幫扶，并細(xì)心詢問有無不適等。最后要配合醫(yī)生加強(qiáng)種植術(shù)后保健教育，主要有以下幾個(gè)方面：(1)指導(dǎo)刷牙：包括刷牙次數(shù)、時(shí)間、方法，并囑患者術(shù)后每周復(fù)查，連續(xù)三次，監(jiān)督效果，并可酌情進(jìn)行抽查。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，種植體周圍炎發(fā)病率與刷牙次數(shù)和時(shí)間有明顯關(guān)系，每天1 次者發(fā)病率高于每天2 次的患者； 而刷牙時(shí)間少于3min 的患者發(fā)病率顯著高于刷牙時(shí)間大于3min 的患者。(2)督促患者戒煙：通過溝通使患者認(rèn)識(shí)到吸煙的危害，必要時(shí)以電子煙代替，修復(fù)后分別于1、3、6 個(gè)月連續(xù)三次復(fù)診檢查軟垢、菌斑堆積程度及有無煙斑附著來監(jiān)督刷牙效果與醫(yī)從性。并囑家屬配合監(jiān)督。有研究指出[6]，吸煙患者邊緣骨吸收遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非吸煙患者，而且也提高了種植體周圍炎的發(fā)病率或成為加重因素之一。(3)指導(dǎo)飲食：全面均衡的膳食營(yíng)養(yǎng)有助于提高老年患者的體質(zhì)，增強(qiáng)鈣物質(zhì)吸收，促進(jìn)種植體愈合。(4)復(fù)診提示：老年患者記憶力減弱，往往有患者忘記按時(shí)復(fù)診。對(duì)所有老年患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在復(fù)診前1 天進(jìn)行電話通知提示，確保按時(shí)復(fù)診掌握準(zhǔn)確的信息。

1.3 種植牙成功的標(biāo)準(zhǔn)[2](1)功能好；(2)無麻木、疼痛等不適；(3)自我感覺良好；(4)種植體周圍X 線無透射區(qū)；(5)齦炎可控制；(6)無與種植體相關(guān)的感染；(7)對(duì)鄰牙支持組織無損害；(8)美觀；(9)咀嚼效率達(dá)70%以上；(10)符合以上者5 年成功率達(dá)到85%以上；10 年80%以上。種植體在行使支持和固位義齒的功能條件下，無任何臨床活動(dòng)度。以上標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)未能達(dá)到，均不能視為成功。

1.4 觀察指標(biāo) 患者全身狀況、詢問患者自覺癥狀、檢查種植體愈合情況、拍攝局部X 線片，牙齦出血指數(shù)、菌斑牙石指數(shù)、牙松動(dòng)度等，必要時(shí)做相關(guān)臨床檢查。種植修復(fù)完成后要詢問舒適度、咀嚼效率、有無不適情況、有無修復(fù)體松動(dòng)及其他異常癥狀反應(yīng)。通過1-3 年的跟蹤觀察，得到了兩組患者較為準(zhǔn)確的種植牙相關(guān)資料，最終客觀評(píng)價(jià)種植修復(fù)是否成功，得到各組準(zhǔn)確的成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)用SPSS11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2. 結(jié)果

兩組患者種植牙成功情況比較結(jié)果如附表所示。

組別 例數(shù) 成功例數(shù) 百分比(%)觀察組 69 67 97.1對(duì)照組 69 60 87 χ2 4.84 P 0.028

138 例老年患者中，觀察組成功率97.1%，對(duì)照組成功率為87%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3. 討論

選擇種植義齒修復(fù)的老年患者比例越來越大，但老年患者全身?xiàng)l件差，種植區(qū)骨量及骨密度也往往較差，如何應(yīng)對(duì)這一情況，已成為口腔種植修復(fù)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一[7]。除醫(yī)療方面因素之外，自身保健意識(shí)、生活習(xí)慣、口腔健康知識(shí)的認(rèn)知程度也是重要影響因素之一。因此，護(hù)理人員有必要全面了解患者各方面身體情況，掌握種植手術(shù)各個(gè)階段的護(hù)理方法與技巧，協(xié)助醫(yī)師提高種植牙成功率。本研究中，對(duì)照組共有9 顆種植體脫落，除自身有一定骨質(zhì)疏松癥外，均有種植體周圍炎癥狀。而觀察組只有2 顆種植體脫落，且發(fā)生于術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)，可能與機(jī)體排異或術(shù)中預(yù)備種植窩時(shí)產(chǎn)熱有關(guān)。這一情況提示我們，種植失敗可能與患者不良的生活習(xí)慣和較差口腔衛(wèi)生保健意識(shí)有關(guān)?？谇唤】敌炭梢杂行岣叻N植手術(shù)成功率。

傳統(tǒng)的口腔宣教方式往往形式單一，內(nèi)容簡(jiǎn)單，而且較大程度上忽略了老年患者的理解能力、記憶力、依從性差等特點(diǎn)。導(dǎo)致醫(yī)患溝通缺少實(shí)用性，甚至只留于形式，導(dǎo)致手術(shù)失敗和醫(yī)患矛盾的發(fā)生。本研究針對(duì)老年患者，在全面了解個(gè)體各方面情況下，以患者為中心，開展了一對(duì)一的口腔健康教育模式。根本性提高老年人口腔衛(wèi)生保健意識(shí)和能力，提高患者對(duì)種植手術(shù)的認(rèn)知態(tài)度。并在手術(shù)進(jìn)行的各階段進(jìn)行心理干預(yù)，較大程度減輕患者的心理壓力。術(shù)后護(hù)理方面采用教育和監(jiān)督并進(jìn)的方法，督促老年患者消除不良嗜好，鼓勵(lì)患者合理鍛煉、均衡膳食，力爭(zhēng)消除影響種植體骨結(jié)合的不良因素，從而提高手術(shù)成功率[8]。

經(jīng)過幾十年的發(fā)展，種植牙技術(shù)在我國(guó)已經(jīng)日益成熟。但仍未建立完善的口腔種植牙健康教育體系。而國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家在這一領(lǐng)域已有很完善的體系[9]。隨著國(guó)內(nèi)種植牙越來越普及，提高種植手術(shù)成功率，增強(qiáng)患者對(duì)這一修復(fù)方式的信心，有必要開展并規(guī)范健康教育模式，從而，消除個(gè)體因素導(dǎo)致的種植手術(shù)失敗，使種植牙能更長(zhǎng)久的行使功能，為老年患者服務(wù)。

總之，為了建立一個(gè)互信、開放的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)患者醫(yī)從性，減少糾紛，就有必要深入開展優(yōu)質(zhì)的口腔教育模式。通過以患者為中心，有針對(duì)性的對(duì)個(gè)體進(jìn)行面對(duì)面、人性化、關(guān)懷式的的種植牙健康教育，切實(shí)提高患者對(duì)種植牙以及口腔保健意識(shí)的認(rèn)識(shí)，提高老年患者整體健康水平，有著極其深遠(yuǎn)的意義。

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