盛 璐 丁 潔 王育新 楊旭東

結(jié)核病是我國重點防治疾病的一種慢性消耗性疾病。是由結(jié)核桿菌感染引起。分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核[1]。我國是全球第二大結(jié)核病高負擔國家，有結(jié)核患者450 萬人，肺外結(jié)核占整個結(jié)核的10%-20%[2]。對結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核及時、準確的診斷和徹底的治愈，不僅可恢復(fù)患者健康，而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行最重要的措施。結(jié)核可分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核。常見的肺外結(jié)核有淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核等。很少波及口腔粘膜。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生于口腔黏膜的結(jié)核僅占結(jié)核病例的0.05%-5%之間[3]。發(fā)病率極低。并且發(fā)生于口腔黏膜的結(jié)核無典型特征，不容易與其他口腔黏膜疾病相鑒別，因為這些原因，發(fā)生于口腔黏膜的結(jié)核病常常引起誤診和漏診。而做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療結(jié)核，是結(jié)核病二級預(yù)防的要點。本文報道1 例南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院頜面外科近期收治的老年人口腔結(jié)核患者，并結(jié)合相關(guān)文獻加以討論。

1. 病例報告

患者：男性，71 歲，因“下唇及左頰部潰瘍伴疼痛1 月余”入院。入院后查體：T：38.2℃，P：90 次/ 分，R：18 次/ 分，Bp：141/ 78mmHg。消瘦，乏力(圖1)。下唇及兩側(cè)頰部均可觸及破潰，伴流膿，觸痛明顯，邊界不清(圖2)。頜下及頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。入院后查胸部后前位片示：雙側(cè)肺野見多發(fā)彌散斑片點絮狀密度增高影，右側(cè)肺野較重，右肺門影增濃。建議胸部CT 助診。攝胸部CT 示：右肺上葉尖段見散在斑片條索狀結(jié)節(jié)影及多發(fā)圓形透亮影，余兩肺可見彌漫性稍高密度斑片影，其內(nèi)可見小結(jié)節(jié)及粟粒樣改變(圖3)。診斷結(jié)果：1.右上肺葉陳舊性結(jié)核；2. 兩肺彌漫性病變，性質(zhì)待定，粟粒性肺結(jié)核不排除。查血常規(guī)及肝腎功能示：血紅蛋白測定93g/ L↓，白蛋白27.6g/ L↓。心電圖示：竇性心律，左心室高電壓。

治療：入院后測體溫，每日午后出現(xiàn)低熱現(xiàn)象，波動于38.2℃-38.5℃。結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮結(jié)核可能。予病灶處取材活檢，病理診斷為：診斷結(jié)果：(左下唇、左頰、右頰、右下唇)肉芽腫性炎，伴上皮樣肉芽腫形成及多核巨細胞反應(yīng)，結(jié)合臨床考慮結(jié)核(圖4)。后患者轉(zhuǎn)至結(jié)核?？漆t(yī)院進一步治療。

2. 討論

常見的危害老年人健康的口腔黏膜疾病主要有：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚、口腔黏膜白斑及灼口綜合癥等[4]。發(fā)生于口腔黏膜的結(jié)核發(fā)病率非常低，臨床上并不多見，容易發(fā)生誤診。有資料表明，口腔結(jié)核主要見于老年患者[5]。最常見的部位是舌，其它包括口唇、 頰部黏膜、 軟腭或硬腭、懸雍垂、齒齦及牙槽膜?？谇唤Y(jié)核發(fā)生主要是繼發(fā)于肺部結(jié)核，但是，因口腔內(nèi)含有結(jié)核桿菌，當患者口腔黏膜破損或擦傷時，結(jié)核桿菌就可以接種于黏膜而發(fā)生口腔結(jié)核。因此，因各種外傷、潰瘍、口腔科手術(shù)等引起的口腔黏膜損傷、口腔衛(wèi)生不佳等均是口腔結(jié)核的易感因素。完整、健康的口腔黏膜可以抵御結(jié)核桿菌對口腔黏膜的侵襲[6]。

圖1 患者消瘦，乏力

圖2 下唇及兩側(cè)頰部均可及破潰，伴流膿

圖3 胸部CT 可見小結(jié)節(jié)及粟粒樣改變

圖4 病理圖片示：結(jié)核樣改變

對于口腔科醫(yī)生來說，口腔結(jié)核的診斷是最關(guān)鍵的。由于一般人群接種過卡介苗或曾經(jīng)受到結(jié)核菌感染，PPD 皮試對確診的意義并不大。而胸部X 線檢查及CT 是最基本的肺結(jié)核篩查手段。除此之外，口腔結(jié)核屬于肺外結(jié)核病。肺外結(jié)核病的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，主要有以下一些要點：(1)敗血癥型：主要臨床表現(xiàn)為長期高熱，多為間斷性的高熱，容易誤診為敗血癥或是惡性腫瘤。(2)類似風濕性疾?。褐饕R床表現(xiàn)為雷諾氏現(xiàn)象、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑。實驗室檢查肝功能異常，血清球蛋白升高。(3)血液系統(tǒng)改變：主要臨床表現(xiàn)有血常規(guī)檢查顯示白細胞降低、血色素降低、血小板降低、有表現(xiàn)類白血病反應(yīng)及真灶性紅細胞增多，也可以表現(xiàn)為自身免疫性溶血性貧血等。(4)心血管系統(tǒng)的改變：主要臨床表現(xiàn)為反應(yīng)性心肌炎、房室傳導(dǎo)阻滯、結(jié)核性大動脈炎及過敏性脈管炎。(5)全身毒血癥狀的表現(xiàn)：主要為午后低熱，乏力，食欲減退，體重減輕，盜汗。本例病例中，除口腔表現(xiàn)外，最明顯的特征為午后低熱，乏力，食欲減退，體重減輕。

另外，結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，全身情況可能會與腫瘤產(chǎn)生的惡病質(zhì)相似?？谇唤Y(jié)核一定要注意與惡性腫瘤相鑒別。口腔結(jié)核的病灶特征主要為結(jié)核性潰瘍，表現(xiàn)為增生性的腫塊，表面呈顆粒狀突起，凹凸不平，有局灶性壞死及膿性分泌物滲出，質(zhì)硬，觸診易出血?？谇唤Y(jié)核明確診斷的標準是取材活檢。其病理特征為結(jié)締組織中形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中心呈現(xiàn)干酪樣壞死，周圍為上皮樣細胞和朗格漢斯細胞，結(jié)節(jié)外層是大量淋巴細胞和少量反應(yīng)性增生的纖維母細胞[7](圖4)。

總之，我們認為，口腔結(jié)核治療的關(guān)鍵在于早期診斷。而診斷的要點是胸部影像學(xué)檢查及取材活檢。一旦確診，因口腔結(jié)核的治療與其他結(jié)核類似，應(yīng)當轉(zhuǎn)院至結(jié)核病?？漆t(yī)院繼續(xù)治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會. 肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，2(24):70-74

[2] 江 紅，臧國慶. 肺外結(jié)核[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012，1(10):103-104

[3] Memon GA1，Khushk IA. Primary tuberculosis of tongue[J].J Coll Physicians Surg Pak，2003，13(10):604-605

[4] 劉洪臣.危害老年人口腔健康的主要黏膜病[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，11(6):365-368

[5] Sharma CG， Pradeep AR， et al. Primary tuberculosis clinically presenting as gingival enlargement: a case report[J]. Contemp Dent Pract，2006，7(5):108-114

[6] 王 萍，劉陶文，等.口腔頜面部結(jié)核12 例臨床分析[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(5):298-299

[7] 陳樹珍，王好公. 頭頸部黏膜結(jié)核的臨床病理學(xué)分析[J]. 中華病理學(xué)雜志，2013，42(10):683-686