葉 頁 孫 健

傳統(tǒng)全口義齒是口腔修復(fù)系統(tǒng)中不可缺少的組成部分。盡管，近年來隨著種植修復(fù)的普及，有報(bào)道稱種植覆蓋義齒是下半口義齒修復(fù)的優(yōu)先選擇[1]，但是，不可否認(rèn)昂貴的種植技術(shù)仍然不能在大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)的老年患者中普及[2-3]。中國(guó)即將步入老齡化社會(huì)，越來越多的患者需要佩戴全口義齒，傳統(tǒng)的粘膜支持式全口義齒修復(fù)技術(shù)依然是無牙頜患者選擇最多，應(yīng)用最廣泛的修復(fù)方式[4]。

傳統(tǒng)的全口義齒(traditional complete denture簡(jiǎn)稱T 法)的制作方法一般包括初印模、終印模、牙合位記錄、試牙、初戴和再調(diào)整等多個(gè)步驟。這種傳統(tǒng)全口義齒是口腔醫(yī)學(xué)院中教授的經(jīng)典而普遍的全口義齒制作方法，它復(fù)雜的制作過程可以在最大程度上保證全口義齒的修復(fù)效果。然而，完整標(biāo)準(zhǔn)化全口義齒的制作流程并未在所有臨床制作中被使用，在實(shí)際臨床操作中，醫(yī)師們常常會(huì)省略一到兩個(gè)步驟，以達(dá)到節(jié)約時(shí)間和成本的效果。在這種背景下，各種各樣的簡(jiǎn)化全口義齒制作方法也應(yīng)運(yùn)而生了。簡(jiǎn)化全口義齒可以在很大程度上節(jié)約醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間。如何在簡(jiǎn)化制作步驟的同時(shí)，控制全口修復(fù)的治療效果成為了一個(gè)重要的命題。本文總結(jié)了一些相關(guān)的簡(jiǎn)化全口義齒的制作方法，同時(shí)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)法與簡(jiǎn)化法之間的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行討論比較。

1. 不同簡(jiǎn)化義齒制作方法的比較

不同簡(jiǎn)化義齒簡(jiǎn)化的步驟相差極大，修復(fù)效果也參差不齊。一步法簡(jiǎn)易口腔義齒(one-step dentures)[5]是一種極其簡(jiǎn)單的義齒制作方法?？谇会t(yī)師首先根據(jù)患者牙槽嵴大致情況選擇成品義齒，再使用熱水泡軟，將其在患者口腔內(nèi)重塑，最后輔以重襯法增加固位。SET(simplified treatment of edentulous patients)[6-7]是意大利學(xué)者使用的一種全口義齒制作方法，它將印模、合位記錄、試牙等過程均在一次臨床就診中完成，技工僅輔助制作最后成品，患者可以在第二次就診時(shí)初戴。大多數(shù)文獻(xiàn)描述的簡(jiǎn)化全口義齒則是相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的簡(jiǎn)化制作方法(簡(jiǎn)稱S 法)(圖1)。這種簡(jiǎn)化制作方法保留了傳統(tǒng)全口義齒制作的主要步驟，以求達(dá)到穩(wěn)定的修復(fù)效果。

圖1 T 法與S 法制作方法的比較

方法 就診次數(shù) 就診時(shí)長(zhǎng) 印模 合位記錄 試牙 優(yōu)點(diǎn)T 法 5 次以上 381.7 分鐘 初印模+終印模 面弓轉(zhuǎn)移+半可調(diào)牙合架 全牙列試牙 精確，適合性高，舒適S 法 4 次 264.5 分鐘 一步印模法 簡(jiǎn)單牙合架 全牙列試牙 用較少的時(shí)間達(dá)到較好地效果SET 2 次以上 / 印模+合位記錄+試牙一次完成 簡(jiǎn)單、快速、便宜MIT 托盤+聚合物印模膏光固化樹脂+硅橡膠咬合記錄 6 顆紙質(zhì)上前牙One-step 1 次 1 小時(shí) 成品假牙的選擇與重襯 極簡(jiǎn)單

編號(hào) 文獻(xiàn)名 研究方法 樣本 研究時(shí)長(zhǎng) 評(píng)價(jià)指標(biāo) 結(jié)論1 Do traditional techniques produce better conventional complete dentures than simplified techniques隨機(jī)對(duì)照單盲臨床試驗(yàn)61+61(45-75歲)3 個(gè)月/6 個(gè)月基本滿意度、舒適度、穩(wěn)定性、語言說話影響、飲食咀嚼影響、清潔難易度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異2 Patient satisfaction and oral health-related quality of life after treatment with traditional and simplified protocols for complete denture construction隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 25+25 1m/6m OHIP 表、基本滿意度、舒適度、穩(wěn)定性、語言說話影響、飲食咀嚼影響在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異3 A Randomized Trial on Simplified and Conventional Methods for Complete Denture Fabrication:Cost Analysis隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 19+20 花費(fèi)時(shí)間和錢(臨床醫(yī)師處與技術(shù)室處)S 法花費(fèi)更少的時(shí)間和錢4 A randomised trial of a simplified method for complete denture fabrication: patient perception and quality隨機(jī)對(duì)照單盲臨床試驗(yàn) 20+19 3m/6m OHIP 表、基本滿意度、舒適度、穩(wěn)定性、語言說話影響、飲食咀嚼影響大多數(shù)指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異；患者基本滿意度上S 法略憂于T 法5 A randomised trial on simplified and conventional methods for complete denture fabrication: Masticatory performance and ability咀嚼效能在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異；咀嚼能力S 法略優(yōu)于T 法6 Efficient Resource Use in Simplified Com-隨機(jī)對(duì)照單盲臨床試驗(yàn) 20+19 咀嚼效能；咀嚼能力調(diào)查(5 個(gè)問題)plete Denture Fabrication 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 63+66 6m 花費(fèi)的時(shí)間和錢 S 法花費(fèi)更少的時(shí)間和錢7 simplified VS comprehensive fabrication of complete denture隨機(jī)對(duì)照單盲臨床試驗(yàn)(同一個(gè)病人給予兩種治療方式)20*2 6m基本滿意度、舒適度、穩(wěn)定性、語言說話影響、飲食咀嚼影響、清潔難易度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異

2. 比較S 法與T 法的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

2.1 患者滿意度 Kawai[8]， Heydecke[9]，Regis[10]， Nu?ez 等[11]學(xué)者使用了VAS(visual analogue scale 視覺模擬評(píng)分法)評(píng)估了患者對(duì)兩種全口義齒的綜合滿意度。在綜合了舒適度、穩(wěn)定性、主觀上的咀嚼感受、發(fā)音與美觀等評(píng)價(jià)指標(biāo)后，所有學(xué)者均得出了兩種義齒沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)論。在Regis 的研究中，患者對(duì)簡(jiǎn)化義齒的綜合滿意度甚至略微高出傳統(tǒng)義齒[10]。

2.2 OHIP 量表(口腔健康影響程度表)Nu?ez[11]和Regis[10]使用了OHIP 無牙頜量表對(duì)S 和T 法進(jìn)行比較。他們發(fā)現(xiàn)在6 個(gè)月隨訪期以內(nèi)的OHIP 水平均呈不斷下降趨勢(shì)，長(zhǎng)期則慢慢平穩(wěn)。在P＞0.05 的水平上，兩種義齒制作方法對(duì)患者生活質(zhì)量以及滿意度并不構(gòu)成影響。

2.3 修復(fù)體質(zhì)量 Kawai8， Regis[10]， Heydeake[9]在試驗(yàn)中邀請(qǐng)了口腔修復(fù)學(xué)專家，對(duì)S 和T法制作完成的修復(fù)體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。專家在未知實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的情況下，就兩種義齒的咬合面形態(tài)、穩(wěn)定性、固位力、發(fā)音時(shí)的移動(dòng)度、人工牙結(jié)合情況、美觀等各個(gè)方面對(duì)S、T 的義齒進(jìn)行評(píng)估。兩者在較低的置信水平(85%)上是不存在差異的。

2.4 咀嚼力 Cunha[12](與Regis[10]為相同樣本)將S 和T 的修復(fù)體進(jìn)行了咀嚼效能的測(cè)定以及咀嚼能力的調(diào)查。咀嚼效能是通過分光光度儀，檢測(cè)特定膠囊被咀嚼20/ 40 次后的懸濁液。S 組和T組均可以達(dá)到正常合(志愿者平均值)30%的咀嚼效能。調(diào)查咀嚼能力則是通過量化的問卷實(shí)現(xiàn)的。研究人員將咀嚼不同硬度食物的能力分為1-10 等級(jí)，由患者進(jìn)行選擇。S 組的調(diào)查結(jié)果與T 組非常相似，甚至在較軟食物的評(píng)分上優(yōu)于T 組。

2.5 時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本 在Vecchia[13]的研究中，牙醫(yī)用T 法的平均時(shí)間為381.7 分鐘，而使用S法僅需要264.5，平均節(jié)省了117.2 分鐘。S 法相比T 法更加經(jīng)濟(jì)節(jié)約，僅需要花費(fèi)一半的費(fèi)用就能完成制作。Kawai[14]也發(fā)現(xiàn)了S 法的經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，T 法在時(shí)間和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)上遠(yuǎn)沒有S 的優(yōu)勢(shì)。

隨著修復(fù)技術(shù)日新月異的發(fā)展，越來越多人開始詬病常規(guī)粘膜支持式全口義齒的缺點(diǎn)[15]，但是毫無疑問至今它仍然是無牙頜患者最常用的修復(fù)方式[16]。無牙頜患者的全口義齒修復(fù)是口腔修復(fù)學(xué)的重要組成部分。第三次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示老年組無牙頜率為6.82%[17]，而口腔修復(fù)的情況則不容樂觀，調(diào)查顯示義齒修復(fù)率僅為42.6%，其中尚有24.2%的義齒為不良修復(fù)體[18]?，F(xiàn)有經(jīng)典的全口義齒修復(fù)方法過程繁瑣，患者需要來院就診5 次以上，常常歷時(shí)1-2 個(gè)月才能完成。對(duì)于大部分行動(dòng)不便的老年患者或殘障人士來說，繁雜的就診流程可能會(huì)令他們放棄口腔修復(fù)治療，降低生活質(zhì)量。私人診所的牙醫(yī)們更愿意選擇經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的簡(jiǎn)化全口義齒[19]。它既減少了椅旁操作時(shí)間，又減少了就診次數(shù)。探索如何在減少時(shí)間經(jīng)濟(jì)成本的同時(shí)保證修復(fù)質(zhì)量，成為了問題的核心。本文中，現(xiàn)有研究證據(jù)均表明S 法的簡(jiǎn)化全口義齒是一種制作完整全口義齒的好的嘗試。S 法可以在保證足夠修復(fù)效果的同時(shí)降低成本、節(jié)約時(shí)間。它可以在很多合適的場(chǎng)合代替?zhèn)鹘y(tǒng)全口義齒在臨床上使用。

在一小時(shí)內(nèi)就可以完成的一步法簡(jiǎn)易全口義齒，對(duì)于病例的選擇有較高的要求。它僅僅適用于牙槽嵴豐滿且頜位關(guān)系不偏移的患者，否則難以匹配合適的成品義齒。SET 法將傳統(tǒng)全口義齒的制作步驟最精簡(jiǎn)化，可以用極少的時(shí)間達(dá)到一定的治療效果。它適用于一些不良于行的患者或者家庭口腔服務(wù)(Home-care)，不適合對(duì)義齒要求高的患者。

簡(jiǎn)化全口義齒的制作方法需要更加規(guī)范化、條理化。有了明確的制作標(biāo)準(zhǔn)后，才能最大程度保證其修復(fù)效果。本文中的S 法主要采取了簡(jiǎn)化兩步印模法和面弓轉(zhuǎn)移上頜架的步驟。仍沒有標(biāo)準(zhǔn)明確全口義齒制作的那些步驟簡(jiǎn)化后不會(huì)大幅度降低修復(fù)效果。簡(jiǎn)化的制作步驟使醫(yī)師更加需要高標(biāo)準(zhǔn)要求每一步操作的質(zhì)量，全口義齒的制作過程中，細(xì)節(jié)將影響一副義齒最終的修復(fù)效果[20]。現(xiàn)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中患者的滿意度調(diào)查并沒有完全剔除時(shí)間和經(jīng)濟(jì)因素的影響，患者的心理因素會(huì)對(duì)義齒修復(fù)的滿意度造成一定的影響[21]，這會(huì)造成偏倚。有關(guān)S法與T 法咀嚼效能的研究只有一項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量研究其普遍性。同時(shí)也可以比較口腔修復(fù)醫(yī)生和技師的經(jīng)驗(yàn)是否會(huì)對(duì)簡(jiǎn)化全口義齒的修復(fù)效果造成影響。在此基礎(chǔ)上，我們還需要更多細(xì)化的研究，例如將無牙頜患者的牙槽嵴進(jìn)行分類后，比較牙槽嵴條件較差的患者S 與T 的修復(fù)效果是否相同。

3. 小結(jié)

目前的科學(xué)證據(jù)表明，簡(jiǎn)化全口義齒(S)可以部分取代傳統(tǒng)假牙制作方法。它更加經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、快速，同時(shí)具有較好地修復(fù)效果。我們可以嘗試更多地使用這種方法，同時(shí)也應(yīng)進(jìn)一步研究不同條件下簡(jiǎn)化全口義齒的修復(fù)效果。

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