焦娜

(湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院，長沙410128)

商業(yè)醫(yī)療保險選擇與我國居民醫(yī)療保健需求研究
——基于倍差法的實證分析

焦娜

(湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院，長沙410128)

應(yīng)用倍差法實證分析中國商業(yè)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)支出的影響。研究發(fā)現(xiàn)，中國商業(yè)醫(yī)療保險增加了參保者治療性醫(yī)療支出的自付比例但并未顯著影響就醫(yī)概率;商業(yè)醫(yī)療保險在增加居民醫(yī)療保健服務(wù)的同時緩解了個人支出比例?；跇颖镜漠愘|(zhì)性檢驗證明，商業(yè)醫(yī)療保險對低收入人群醫(yī)療支出壓力的緩解作用并不明顯，而且容易導(dǎo)致高收入人群的道德風險傾向，也無法滿足高齡人群的醫(yī)療保障需求。

商業(yè)醫(yī)療保險;醫(yī)療服務(wù)自付支出;倍差法

一、引言

我國改革開放30多年來，經(jīng)濟領(lǐng)域取得巨大成就，但是醫(yī)療保障領(lǐng)域仍然沒有得到充分發(fā)展。特別是我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的發(fā)展遠遠滯后于世界一些國家，也滯后于我國的社會經(jīng)濟發(fā)展。瑞士再保險研究報告指出，2020年中國的醫(yī)療保障缺口預(yù)計將達到730億美元。①瑞士再保險公司:《醫(yī)療保障缺口:亞太區(qū)2012年》，2012年11月，其中醫(yī)療保障缺口是指在社會醫(yī)療保健開支總額占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例保持恒定的情況下，滿足消費者的醫(yī)療保健需求所需要的費用水平與能夠動用以支付該費用的資金之間的差距。因此，單純地依靠基本醫(yī)療保險來滿足國民不斷增長的醫(yī)療保障需求，不僅給國家財政造成沉重負擔，而且限制了我國基本醫(yī)療保障體系保障程度的提高，因此，理論上商業(yè)健康保險發(fā)展各種補充性醫(yī)療保險的空間很大。就我國目前醫(yī)療保險的構(gòu)成而言，商業(yè)醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險提供主體之間是補充型，同時商業(yè)醫(yī)療保險和新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也存在著一定的替代關(guān)系，但是在全民醫(yī)保推進過程中，商業(yè)健康保險的發(fā)展甚至有退步的趨勢。商業(yè)健康保險的發(fā)展日益成為學(xué)術(shù)界關(guān)注和討論的熱點。一些學(xué)者指出，目前我國商業(yè)健康保險市場發(fā)展滯后并且存在著較大的供需矛盾(胡泊，2011;鄭榮鳴和華俊，2013;仇春涓和陳滔，2014)。［1～3］鑒于我國商業(yè)醫(yī)療保險市場發(fā)展滯后和研究數(shù)據(jù)的缺乏，國內(nèi)學(xué)術(shù)界對商業(yè)醫(yī)療保險的研究依然處于相對薄弱狀態(tài)，已有研究主要集中于對居民商業(yè)醫(yī)療保險需求影響因素的實證分析。部分研究者認為，由公共財政支持的社會醫(yī)療保險體系向公共－私人混合型醫(yī)療保險體系轉(zhuǎn)變是世界各國(特別是在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期國家)醫(yī)療保障體系發(fā)展的方向，但是對二者關(guān)系的認定至今在學(xué)術(shù)界仍然沒有統(tǒng)一。朱銘來和貴哲暄(2014)通過對比研究世界多國2000年和2010年商業(yè)健康保險情況發(fā)現(xiàn)，發(fā)達國家雖然社會保障水平較高，但是商業(yè)健康保險的發(fā)展并沒有受到負面影響，商業(yè)健康保險是社會基礎(chǔ)醫(yī)療保險的重要補充。［4］Liu 等(2011)利用CHNS 2000/2006年的數(shù)據(jù)和雙重差分(DID)模型檢驗了新農(nóng)合對農(nóng)村居民商業(yè)醫(yī)療保險購買決定的影響，其結(jié)論認為，新農(nóng)合促進了成年人的商業(yè)醫(yī)療保險需求，但是對未成年人的商業(yè)醫(yī)療保險需求則存在擠出效應(yīng)。［5］許榮、張迪和吉學(xué)(2013)為了排除舊農(nóng)合的影響，選取2004/2009年的數(shù)據(jù)，應(yīng)用DID研究了同一問題，認為新農(nóng)合的引入先是擠出了商業(yè)醫(yī)療保險，而后又促進了對商業(yè)醫(yī)療保險的需求。［6］劉宏和王俊(2012)運用二元Probit估計方法指出，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險之間的互補性大于競爭性，并且社會醫(yī)療保險有利于提高居民的醫(yī)療保障意識。［7］胡振華和賴國毅(2013)認為，新農(nóng)合與商業(yè)醫(yī)保之間更多地體現(xiàn)為一種互補關(guān)系，商業(yè)醫(yī)療保險的最優(yōu)價格和疾病發(fā)生概率決定了替代效應(yīng)的發(fā)生與否，并且新農(nóng)合制度本身的報銷率偏低和保障水平不高，不僅影響了農(nóng)戶的參合熱情，而且導(dǎo)致醫(yī)生的“醫(yī)療誘導(dǎo)行為”，最終使得農(nóng)戶在門診費的報銷中產(chǎn)生很高的自付比例。［8］馮卓(2013)指出，商業(yè)保險在撇脂點進入醫(yī)療保障市場，向低風險農(nóng)戶提供健康保險產(chǎn)品，擴大市場份額進而彌補新農(nóng)合保障不足的缺點。事實上，社會保險的新農(nóng)合的廣泛普及為商業(yè)醫(yī)療保險提供了很好的前景。［9］部分研究指出，社會醫(yī)療保險會弱化人們對商業(yè)醫(yī)療保險的需求，從而導(dǎo)致兩者的替代關(guān)系(魏華林等，2007;劉玉娟，2011)。［10～11］邵全權(quán)等(2009)認為，在我國經(jīng)濟水平欠發(fā)達地區(qū)，社會醫(yī)療保險對商業(yè)醫(yī)療保險的擠出效應(yīng)明顯，但是高生產(chǎn)效率地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的良性合作。［12］Liu和 Chen( 2002)對我國臺灣地區(qū)的實證研究表明，商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險之間既不存在替代關(guān)系，也不存在互補關(guān)系。［13］在對基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險關(guān)系研究的基礎(chǔ)上，我國學(xué)者也進一步從醫(yī)療服務(wù)利用角度實證研究了醫(yī)療保險的效率問題，黃楓和甘犁(2012)將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革作為“準社會實驗”，應(yīng)用樣本選擇模型肯定了基本醫(yī)療保險改革改善了勞保醫(yī)療嚴重的道德風險問題，通過提高醫(yī)療支出的自付比例遏制了醫(yī)療服務(wù)的過度消費。［14］劉國恩、蔡春光和李林(2011)應(yīng)用樣本選擇和兩部模型實證分析了醫(yī)療保障對老人醫(yī)療服務(wù)需求的影響，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險顯著減輕了我國老年人家庭醫(yī)療的負擔。［15］臧文斌、趙紹陽和劉國恩(2012)實證檢驗了我國城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險的實施效果，發(fā)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險的強制性增加了商業(yè)醫(yī)療保險的逆向選擇現(xiàn)象和道德風險行為。［16］彭曉博和秦雪征(2015)指出，新農(nóng)合存在的事前道德風險不僅部分抵消了新農(nóng)合對人口健康的促進作用，而且會導(dǎo)致醫(yī)療支出的增加。［17］Liu等(2014)研究指出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險提高了參保者的醫(yī)療服務(wù)利用，但是并未減輕居民的醫(yī)療支付壓力。［18］事實上，影響居民醫(yī)療自付支出的因素并非只有醫(yī)療保險，時間趨勢、健康風險偏好以及基本醫(yī)療保險都是影響醫(yī)療支出的潛在因素，忽略這些變量可能造成“內(nèi)生性”問題。醫(yī)療保險存在的“自選擇”問題也容易導(dǎo)致“內(nèi)生性”問題，因此，國內(nèi)學(xué)者通過應(yīng)用樣本選擇模型、反事實的PSM以及倍差法有效地控制嚴重的內(nèi)生性問題(Liu，et.al.，2011;劉國恩、蔡春光和李林，2011;胡宏偉、張小燕和趙英麗，2012;黃楓和甘犁，2012)。［5］［15］［19］［14］

與已有研究相比較，本文在實證模型上的創(chuàng)新之處是:第一，在將數(shù)據(jù)區(qū)分為處理組和控制組的基礎(chǔ)上，實證研究我國商業(yè)醫(yī)療保險對居民治療性醫(yī)療服務(wù)支出(門診和住院)和醫(yī)療保健服務(wù)支出的影響和區(qū)別;第二，選取了兩次基本醫(yī)療改革前后的樣本，考慮了基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展對我國商業(yè)醫(yī)療保險的影響;第三，考察了商業(yè)健康保險對居民醫(yī)療需求的實際影響;第四，基于樣本的異質(zhì)性，研究了商業(yè)醫(yī)療保險對不同收入和年齡階層人群醫(yī)療服務(wù)支出的影響。

2014年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》(國辦發(fā)〔2014〕50號)明確提出了發(fā)展商業(yè)健康保險的總體要求和完善發(fā)展商業(yè)健康保險的支持政策。那么，隨著我國新型醫(yī)療保障體制的不斷完善，商業(yè)醫(yī)療保險是否能夠滿足我國居民醫(yī)療健康的實際需求?在全民基本醫(yī)療逐漸普及的同時，我國商業(yè)醫(yī)療保險如何挖掘其潛在的市場發(fā)展能力?這一系列問題不僅具有重要的學(xué)術(shù)價值，而且為今后進一步完善我國醫(yī)療保險制度提供了參考。

二、數(shù)據(jù)說明和實證方法

我國自20世紀80年代推出商業(yè)醫(yī)療保險，其間雖然經(jīng)歷了20多年的發(fā)展，但是仍然處于初級階段。商業(yè)醫(yī)療保險是由市場機制自發(fā)形成，作為高收入群體或者重大疾病人群的附加保險方式，在我國同時經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的管理性服務(wù)(參與新農(nóng)合經(jīng)辦)，對我國完善醫(yī)療保障制度具有重要的理論和現(xiàn)實意義。根據(jù)第四次中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2008年居民購買商業(yè)醫(yī)療保險的比例在城市和農(nóng)村均為6.9%，但在農(nóng)村經(jīng)濟越差的地區(qū)，這一比例越低。購買商業(yè)醫(yī)療保險的居民，絕大部分都參加了社會醫(yī)療保險，兩者均有的居民為6.1%，僅有0.8%的調(diào)查人口只有商業(yè)醫(yī)療保險(城市1.6%、農(nóng)村0.5%)，同時，由于社會醫(yī)療保險的普及，購買商業(yè)醫(yī)療保險的比例降低。

表1 CHNS2000－2011商業(yè)醫(yī)療保險參保率對比

本文的研究使用來自CHNS2000－2011年調(diào)查數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計結(jié)果(如表1所示)，我國歷年商業(yè)醫(yī)療保險參保率偏低，其中2000/2004年參保率大幅度下降，2004年以后我國商業(yè)醫(yī)療保險市場發(fā)展緩慢。我國在2003年和2007年分別進行了新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點，為了結(jié)合基本醫(yī)療保險改革對商業(yè)醫(yī)療保險市場的影響，選取2000/2004和2006/2009兩組時期的觀測值基于以下模型進行倍差分析:

CHNS數(shù)據(jù)對醫(yī)療服務(wù)支出的度量主要包括治療性醫(yī)療服務(wù)(curative care)和預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)(preventive care)的支出。①預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)廣義上定義為旨在降低疾病風險和促進健康的人口健康措施。包括常規(guī)體檢、疫苗接種等(Srivastava，D，2008);治療性醫(yī)療服務(wù)主要包括門診和住院提供的治療和康復(fù)服務(wù)(OECD，“Health at a Glance 2007: OECD Indicators．”，2007)。式(1)使用了過去四周是否選擇正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和接受保健服務(wù)的自付支出作為被解釋變量，t是代表時期的虛擬變量(基期為0)，treatment為是否有商業(yè)醫(yī)療保險(參保者等于1)，重要的控制變量Xit包括是否有基本醫(yī)療保險、人口學(xué)特征和社會經(jīng)濟狀況。倍差法能夠有效地控制商業(yè)醫(yī)療保險中醫(yī)療支出的內(nèi)生性。將樣本區(qū)分為實驗組和控制組，控制組除了未受到實驗組考察的因素影響之外，受到和實驗組相同的其他所有因素的影響，這樣就可以利用控制組兩期的變化來估計除商業(yè)醫(yī)療保險之外其他因素的共同影響，而實驗組和控制組在兩期的醫(yī)療支出變化(即倍差)就可以表示商業(yè)醫(yī)療保險對其參保者的影響。本文的研究定義了3對樣本:控制組1代表基期和觀測期均無商業(yè)醫(yī)療保險的樣本，相應(yīng)的處理組1包括基期無商業(yè)醫(yī)療保險，而觀測期購買了商業(yè)醫(yī)療保險的樣本;控制組2代表基期有商業(yè)醫(yī)療保險而觀測期退出了商業(yè)醫(yī)療保險的樣本，與之相對應(yīng)的處理組2則是在兩期均有商業(yè)醫(yī)療保險的人群;控制組1和控制組2構(gòu)成的控制組3與處理組1和處理組2構(gòu)成的處理組3相對應(yīng)，即觀測期商業(yè)醫(yī)療保險的參保者與未參保者。以此3組樣本為研究對象，檢驗在覆蓋中國城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度形成進程中，商業(yè)醫(yī)療保險與居民醫(yī)療服務(wù)消費的動態(tài)變化特點。

三、我國商業(yè)醫(yī)療保險與居民醫(yī)療服務(wù)支出的倍差分析

表2和表3的(1)－(3)列顯示了2000～2004年商業(yè)醫(yī)療保險與居民兩類醫(yī)療支出(正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)支出和醫(yī)療保健支出)自付比例關(guān)系的倍差分析結(jié)果。在控制了相關(guān)的人口特征和社會經(jīng)濟變量之后，表2得出了對商業(yè)醫(yī)療保險參保者醫(yī)療自付支出(治療性醫(yī)療服務(wù)，curative care)的倍差分析結(jié)果，商業(yè)醫(yī)療保險顯著增加了參保者(第Ⅱ組和第Ⅲ組)的醫(yī)療自付比例，分別為41.8%和30.7%，并且基期就購買了商業(yè)醫(yī)療保險的居民(第Ⅱ組)的醫(yī)療自付比例更高(41.8%)。2000～2004年所有樣本組t的影響是顯著的，并且系數(shù)為正，意味著與2000年相比，2004年居民的自付醫(yī)療支出隨著時間呈現(xiàn)增長趨勢，第Ⅱ組和第Ⅲ組樣本treatment的影響是負向顯著的，說明在2000～2004年，商業(yè)醫(yī)療保險參保者自付醫(yī)療支出比例低于無商業(yè)醫(yī)療保險的居民，但是2004年以后，商業(yè)醫(yī)療保障發(fā)展滯后，無法滿足居民日益增長的醫(yī)療支出需求(主要是門診和住院醫(yī)療)，因此treatment*t的系數(shù)呈現(xiàn)顯著的正向影響;相比之下，表3(1) －(3)列的倍差分析結(jié)果顯示商業(yè)醫(yī)療保險參保者醫(yī)療保健支出的自付比例顯著低于非參保者(第Ⅰ組和第Ⅲ組)。表2和表3的(4)－(6)列顯示了2006～2009年商業(yè)醫(yī)療保險對居民兩類醫(yī)療支出自付比例影響的倍差分析結(jié)果。表2的(4)－(6)列中商業(yè)醫(yī)療保險參保者的醫(yī)療自付支出(治療性醫(yī)療服務(wù)，curative care)倍差項系數(shù)均不顯著，意味著商業(yè)醫(yī)療保險對參保者醫(yī)療服務(wù)支出(門診和住院服務(wù))的影響并不顯著;而表3的(4)－(6)列倍差項系數(shù)顯著，商業(yè)醫(yī)療保險降低了第Ⅰ組和第Ⅲ組醫(yī)療保健支出的自付比例約8%～9%，其中第Ⅱ組因為觀測值有限，結(jié)果并不顯著。

我國2003年和2007年分別在全國部分縣(市)進行新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點，為了控制基本醫(yī)療保險改革對商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的影響，模型考慮的重要解釋變量——基本醫(yī)療保險的系數(shù)顯著，與商業(yè)醫(yī)療保險相比，基本醫(yī)療保險能夠降低其參保者(第Ⅰ組和第Ⅲ組)的醫(yī)療自付比例(表2和表3中基本醫(yī)療保險的系數(shù)均顯著為負)，但是對醫(yī)療保健自付支出的緩解作用顯著低于商業(yè)醫(yī)療保險的影響。

表2 治療性醫(yī)療自付支出的倍差分析

注:Ⅰ:控制組在基期(2000和2006)和觀測期(2004和2009)均沒有商業(yè)醫(yī)療保險，處理組在觀測期選擇了商業(yè)醫(yī)療保險;Ⅱ:控制組和處理組在基期均有商業(yè)醫(yī)療保險，但是控制組在觀測期退出了商業(yè)醫(yī)療保險;Ⅲ(Ⅰ+Ⅱ):控制組在觀測期沒有商業(yè)醫(yī)療保險，處理組在觀測期有商業(yè)醫(yī)療保險。其中＊＊＊代表1%水平顯著，＊＊代表5%水平顯著，*代表10%水平顯著。

表3 預(yù)防性醫(yī)療自付支出的倍差分析

四、商業(yè)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)利用差異分析

在研究了商業(yè)醫(yī)療保險對參保者醫(yī)療開支影響的基礎(chǔ)上，進一步使用第Ⅲ組樣本中過去四周正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診、醫(yī)療保健使用以及住院天數(shù)來測度居民的醫(yī)療服務(wù)使用，其中正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診和醫(yī)療保健使用均為虛擬變量，因此研究采用線性概率模型估計醫(yī)療服務(wù)使用的平均概率，如表4的(1)－(3)列所示，2000～2004年，商業(yè)醫(yī)療保險增加了醫(yī)療保健服務(wù)的平均使用概率約22%，并且增加了住院的平均天數(shù)2天，均在5%水平上統(tǒng)計顯著。商業(yè)醫(yī)療保險雖然降低了醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)的使用概率約17%，但是統(tǒng)計上不顯著。表2第(3)列的倍差項系數(shù)顯示商業(yè)醫(yī)療保險增加了居民包括門診和住院服務(wù)在內(nèi)的治療性醫(yī)療服務(wù)支出的自付比例，并且在1%的水平上顯著。近年來國內(nèi)文獻對新農(nóng)合(NCMS)的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)同樣的現(xiàn)象，并歸因于事后道德風險，即患者在擁有醫(yī)療保險以后面臨較低的邊際價格，或者醫(yī)療供給方(醫(yī)師)在自身利益驅(qū)動下誘導(dǎo)病人過度消費醫(yī)療資源，從而增加了參保農(nóng)戶的醫(yī)療服務(wù)利用率，但并沒有減輕個人醫(yī)療支出的負擔(黃楓和甘犁，2012;彭曉博和秦雪征，2015)。［14］［17］

表4的(4)－(6)列是對2006～2009年樣本Ⅲ的倍差分析結(jié)果，商業(yè)醫(yī)療保險顯著提高了醫(yī)療保健使用率(平均概率提高5.9%)，但是對治療性醫(yī)療服務(wù)和住院天數(shù)沒有顯著影響，意味著 2006～2009年商業(yè)醫(yī)療保險能夠有效控制參保者在治療性醫(yī)療服務(wù)(包括門診和住院)的道德風險行為，但是沒有顯著緩解居民醫(yī)療支出的壓力。這一結(jié)果可以用于解釋自2000年以來，我國商業(yè)醫(yī)療保險市場需求始終滯后于實際的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求，并呈現(xiàn)市場萎縮的倒退趨勢。商業(yè)醫(yī)療保險不僅增加了居民醫(yī)療保健服務(wù)的使用，而且降低了參保者醫(yī)療保健的自付支出，實現(xiàn)了與基本醫(yī)療保險的有機銜接，在提供疾病預(yù)防和健康體檢方面有顯著作用，有利于降低健康風險，減少疾病損失。

表4 商業(yè)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)利用差異分析

五、商業(yè)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)支出關(guān)系的異質(zhì)性分析

與基本醫(yī)療保險相比，商業(yè)健康保險不僅是社會醫(yī)療保險的補充性保險，而且是消費者自主選擇、自主購買的商品。一般針對60歲以下健康的人群(賠付基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的醫(yī)療費用)，商業(yè)健康保險供給方可以對被保險人群進行風險篩查并控制參保者的逆向選擇行為;個人購買能力是影響商業(yè)健康保險需求的重要因素，已有研究均指出，我國醫(yī)療體系存在與收入相關(guān)的不平等，即高收入人群比低收入人群能夠使用更多的醫(yī)療服務(wù)(Liu，et al．，2008;解堊，2009)。［20～21］朱銘來和貴哲暄(2014)研究發(fā)現(xiàn)，高收入促進醫(yī)療衛(wèi)生消費與醫(yī)療保險的互補性特征比低收入群體更為明顯，低收入群體由于經(jīng)濟實力較弱，一般無力或不愿有更高水平和質(zhì)量的醫(yī)療保險消費。［4］考慮到樣本的異質(zhì)性和結(jié)論的穩(wěn)健性，研究將家戶總收入的均值劃分為低收入水平和高收入水平，進一步探討不同收入水平參保者的實際醫(yī)療支出差異;以60歲為臨界，研究不同年齡階段商業(yè)醫(yī)療參保者的實際醫(yī)療支出差異?？紤]到樣本量充足的因素，僅使用樣本組Ⅲ對不同收入水平和各年齡階段的商業(yè)醫(yī)療保險和醫(yī)療支出保障水平的關(guān)系進行倍差分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險對不同收入水平和年齡階段的參保者的醫(yī)療保障效果存在差異(見表5和表6)。

表5 不同收入水平參保者醫(yī)療服務(wù)自付支出的DID估計

表6 不同年齡階段參保者醫(yī)療服務(wù)自付支出的DID估計

2000～2004年，商業(yè)醫(yī)療保險顯著增加了60歲以上高收入水平參保者的治療性醫(yī)療自付支出比例，但是顯著降低了60歲以下高收入?yún)⒈Ｕ叩念A(yù)防性醫(yī)療服務(wù)自付支出比例，其中高收入?yún)⒈Ｕ叩淖愿吨С霰壤s降低了10.5個百分點，60歲以下參保者的自付支出比例約降低了10個百分點。該時期商業(yè)醫(yī)療保險參保率大幅下降主要是由于產(chǎn)生了道德風險，提高了患者的個人支付水平，導(dǎo)致60歲以上參保者減少;2006～2009年，我國商業(yè)醫(yī)療保險顯著降低了參保者預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的自付支出比例，其中高收入?yún)⒈Ｕ叩念A(yù)防性醫(yī)療服務(wù)自付支出比例約降低了9.7%(高于低收入?yún)⒈Ｕ叩?.5%)，60歲以上參保者的預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)自付支出比例約降低了15%(高于60歲以下參保者的7.5%)。與2000～2004年對比，商業(yè)醫(yī)療保險對各群體治療性醫(yī)療支出的自付比例沒有顯著影響，但是顯著降低了預(yù)防性醫(yī)療支出的自付比例，因此該時期商業(yè)醫(yī)療保險的參保率沒有顯著變化。

六、結(jié)論和政策建議

我國在制度設(shè)計方面將商業(yè)健康保險定位為對社會基本醫(yī)療保險的補充，二者的覆蓋范圍或者報銷層次并不是簡單重合，而是在品種和報銷比上的補充。在推動建立一個全民覆蓋的基本醫(yī)療保障體系的同時，有必要滿足民眾差異化醫(yī)療保障需求，而差異化的需求將主要通過商業(yè)醫(yī)療保險來滿足。本文使用 2000/2004年和2006/2009年的CHNS數(shù)據(jù)，對我國商業(yè)醫(yī)療保險與居民醫(yī)療服務(wù)支出的關(guān)系進行倍差分析。實證結(jié)果證實，我國商業(yè)醫(yī)療保險市場發(fā)展滯后主要源于其并未減輕居民門診和住院等治療性醫(yī)療服務(wù)支出的壓力，并且引起了道德風險行為導(dǎo)致參保者醫(yī)療自付比例上升。相比之下，基本醫(yī)療保險能夠有效減輕居民的醫(yī)療支付壓力。從保險功能角度看，由于商業(yè)醫(yī)療保險對參保人群的實際保障效果低于基本醫(yī)療保險，從而引起人們將原有的商業(yè)保險簡單替換為基本醫(yī)療保險，產(chǎn)生替代效應(yīng);為了保證實證結(jié)果的穩(wěn)健性，研究進一步通過對不同收入水平和年齡階段的商業(yè)醫(yī)療保險參保者的醫(yī)療服務(wù)支出進行倍差分析，結(jié)果證實，我國商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品一般多針對60歲以下健康的人群，并且容易導(dǎo)致高收入人群和老齡人群的道德風險傾向，反而增加了參保者的醫(yī)療支出，因此，在2000/2004年，我國商業(yè)醫(yī)療保險參保率出現(xiàn)大幅度下降。2006/ 2009年的研究結(jié)果顯示，商業(yè)醫(yī)療保險對不同類型的參保者門診和住院醫(yī)療支出沒有顯著影響，但是顯著降低了參保者醫(yī)療保健支出自付比例。因此，即使我國基本醫(yī)療保險普及率高于2000/2004年，但是商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋率并未發(fā)生較大幅度的下降，反而有緩慢增長的趨勢。意味著隨著我國經(jīng)濟的增長和全民醫(yī)保的推進，商業(yè)醫(yī)療保險對居民的疾病預(yù)防和保健意識提高發(fā)揮了不可小覷的作用，有效降低了參保者除社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險之外的健康體檢護理的自付支出。有鑒于此，我國商業(yè)醫(yī)療保險市場仍然存在可持續(xù)發(fā)展的潛力，為了繼續(xù)發(fā)揮其在功能上對基本醫(yī)療保險的補充作用，提出以下政策建議:

第一，商業(yè)保險不僅是對社會保險的重要補充，并且在社會保險管理中也扮演著重要角色，因此在醫(yī)療服務(wù)籌資系統(tǒng)中存在很大的發(fā)揮空間。醫(yī)療保險服務(wù)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方式和途徑，商業(yè)醫(yī)療保險適當?shù)貐⑴c基本醫(yī)療保險，不僅可以充分發(fā)揮保險公司的專業(yè)化優(yōu)勢，也有利于協(xié)調(diào)兩者的替代互補關(guān)系。

第二，我國商業(yè)醫(yī)療保險處于起步階段，適當放寬對風險偏好的選擇，針對不同的市場設(shè)計不同的健康保險產(chǎn)品，有利于吸引更多的參保人群，擴大保險覆蓋面;根據(jù)不同年齡和收入層次進行保險產(chǎn)品的設(shè)計和差別化保險費率的厘定，不僅能夠滿足多元化醫(yī)療服務(wù)需求，而且可以有效地規(guī)避參保者的逆向選擇和道德風險行為。

第三，研究證明，商業(yè)醫(yī)療保險對預(yù)防性醫(yī)療保障有顯著的積極作用，并且我國居民對基本醫(yī)療保險不保的醫(yī)療保健服務(wù)同樣存在較高需求。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)該積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加強健康風險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風險，減少疾病損失，提高國民健康水平。

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責任編輯、校對:陸為群

A Research on the Selection of Commercial Medical Insurance and the Healthcare Needs of Residents in China——An Empirical Analysis Based on DID

JIAO Na
(School of Economics，Hunan Agricultural University，Changsha 410128，China)

This paper empirically analyzes the influence of commercial medical insurance on medical care service expenditure in China by using the method of difference in differences(DID)．Research finds out that China's commercial medical insurance increases the self－payment proportion of medical care expenditure，but its influence on people's selection to go to hospital is insignificant．Commercial medical insurance increases the medical care service of the residents while alleviating self－payment proportion．Based on the heterogeneous test of the samples，the author finds out that the alleviation function of commercial medical insurance on low income people is insignificant，and it easily leads to the moral risk of high income group．What's more，it cannot satisfy the medical care needs of the elderly．

Commercial Medical Insurance;Self－payment of Medical Care Service;DID

F840.684

A

1674－4543(2015)04－0091－09

2015－02－05

國家留學(xué)基金委公派澳大利亞墨爾本大學(xué)訪問學(xué)者項目“衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)在我國的應(yīng)用與發(fā)展:基于跨國經(jīng)驗的比較研究”(201308430267);教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項目“健康資本、醫(yī)療政策和經(jīng)濟增長模型:基于中國的理論和實證研究”(14YJCZH066)

焦娜(1981－)，女，湖南長沙人，湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院講師，博士，研究方向為微觀計量經(jīng)濟模型與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)。