謝 安，劉建濱，范立新，劉 鵬，彭 勃，劉 宇

（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院放射科， 長沙 410005）

肝臟疾病在我國十分常見，一般慢性肝疾病的常見共同病理過程為肝纖維化-肝硬化-肝衰竭，早期的干預能有效地減輕或阻止此進程，但如何評價干預效果仍然是一個難題。研究證實肝纖維化早期即有肝臟形態(tài)學上的改變，但是肝功能可能是正常的，而且肝硬化、肝纖維化很難都通過病理檢查來確診，所以研究一種簡單易行的測量早期肝臟病變形態(tài)學上變化的方法必然在判斷疾病的進展程度以及治療效果評估方面具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2010年6月～12月在我院行腹部增強CT檢查的而無明確肝膽疾病的住院患者或門診患者及健康體檢的正常成年人30例。男性13例，平均年齡（40.54±11.63）歲，女性17例，平均年齡（47.24±12.56）歲，男女兩組間年齡無統(tǒng)計學差異，本組年齡20～75歲，平均年齡（44.33±12.43）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 肝葉長軸斜矢狀面軸線測量 采用phillips16排螺旋CT掃描儀行常規(guī)三期掃描（動脈期25s，門靜脈期60s，平衡期120s），所有病例均采用仰臥位，掃描范圍從膈頂至肝、脾下緣，一次屏氣完成。掃描時經(jīng)肘靜脈團注非離子型對比劑（300mgI/mL）80～100m L，注射流率2.5～3.0mL/s。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mAs，準直器寬度1.5mm，掃描層厚5.00mm，重建間距5.00mm。掃描結束后，將原始數(shù)據(jù)行門靜脈期行1mm重建，將門靜脈期容積數(shù)據(jù)在機器自帶的軟件上進行多平面重建，各斜矢狀面圖像重建的方法：1.以第二肝門水平下腔靜脈肝緣的中心點與右肝下角最低點連線為右葉長軸；2.以第二肝門水平下腔靜脈肝緣的中心點與膽囊窩肝緣最低點連線為方葉長軸；經(jīng)過此長軸的斜矢狀面分別為右葉長軸斜矢狀面、方葉長軸斜矢狀面（見圖1、圖2）。3.經(jīng)過第二肝門水平下腔靜脈肝緣的中心點至橫斷面上中線左側(cè)第一肋骨頭左緣的斜矢狀面定義為左外葉上長軸斜矢狀面，中心點至此剖面最低點連線為左外葉上長軸（見圖3）；4.經(jīng)過第二肝門水平下腔靜脈肝緣的中心點至橫斷面上中線左側(cè)第二肋骨頭左緣的斜矢狀面定義為左外葉下長軸斜矢狀面，中心點至此剖面最低點連線為左外葉下長軸（見圖4）。各斜矢狀面前、后頂點至長軸的距離之和為短軸。并測量各斜矢狀面與冠狀面的夾角。

圖1 肝右葉長軸斜矢狀面的確定及測量方法

圖2 方葉長軸斜矢狀面

圖3 肝左外葉上長軸斜矢狀面

圖4 肝左外葉下長軸斜矢狀面

圖5 肝葉的劃分方法

1.2.2 肝葉體積測量 將重建的門靜脈期容積數(shù)據(jù)輸入儀器自身攜帶的Volume功能軟件行肝葉體積測量。分別測量右葉、方葉、肝左外葉以及尾葉的體積。（肝葉的劃分方法見圖5）。測量方法：從膈頂至肝臟的下緣逐層劃取肝葉的輪廓，劃取過程中避開肝門的大血管及膽囊，所選擇區(qū)域內(nèi)取域值為30~300Hμ，由機器自動計算各肝葉的體積。CT橫斷面上各肝葉邊界的劃分［6］：A.第一肝門以下以正中裂劃分左右半肝，左葉間裂劃分方葉及左外葉；B.第一肝門以上水平正中裂顯示不清區(qū)域以肝中靜脈為界劃分左右半肝，以肝左靜脈為界劃分肝左外葉和方葉；C.在肝門區(qū)矢狀位上，以下腔靜脈右緣劃一縱線，以該線為界劃分肝右葉和尾葉，而尾葉和左外葉以網(wǎng)膜結節(jié)為界；D.E.F分別為軸位、冠狀位、矢狀位的肝葉測量效果圖。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，兩組間均數(shù)的比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，因變量與多個變量之間的線性關系用多元線性回歸分析，不同測量方法之間的比較用行×列表χ2檢驗，P<0.05認為有統(tǒng)計學差異。所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，可信區(qū)間均為95%。

2 結果

2.1 正常組各肝葉的基本情況 正常組各肝葉體積、長軸斜矢狀面長軸、短軸、與冠狀面夾角的均數(shù)及95%可信區(qū)間（confidence interval CI），見表1，表2。

表1 正常組各肝葉體積、長軸斜矢狀面長軸、短軸、與冠狀面夾角的均數(shù)

表2 正常組各肝葉體積、長軸斜矢狀面長軸、短軸、與冠狀面夾角的95%CI

2.2 正常組右葉體積與右葉長軸斜矢狀面長軸、短軸間的相關性分析 由圖6可見，肝右葉體積與肝右葉長軸斜矢狀面長軸、短軸間存在正相關關系，復相關系數(shù) R=0.820（P<0.05），決定系數(shù) R2=0.672，由此得出回歸方程表達式為：Y= -1017.84+6.62X1+7.31X2，使用方差分析對擬合的多元線性回歸方程模型做顯著性檢驗，F(xiàn)=27.671，P=0.000，即擬合的多元線性回歸方程有統(tǒng)計學意義。觀察值的累加概率圖（P-P圖）示散點在直線上或靠近直線，表明標準化殘差呈正態(tài)分布，應變量Y軸（肝右葉體積）與標準化預測值X軸做散點圖，可見兩變量基本成直線關系。

圖6 右葉回歸方程中標準化殘差P-P圖及標準化預測值散點圖

2.3 正常組方葉體積與方葉長軸斜矢狀面長軸、短軸間的相關性分析 圖7結果顯示，方葉體積與方葉長軸斜矢狀面長軸、短軸間存在正相關關系，復相關系數(shù)R=0.807（P<0.05），決定系數(shù) R2=0.652，由此得出回歸方程表達式為：Y=-310.469+2.71X1+1.91X2，使用方差分析對擬合的多元線性回歸方程模型做顯著性檢驗，F(xiàn)=25.285，P=0.000，即擬合的多元線性回歸方程有統(tǒng)計學意義。觀察值的累加概率圖（P-P圖）示散點在直線上活靠近直線，表明標準化殘差呈正態(tài)分布，應變量Y軸（肝方葉體積）與標準化預測值X軸做散點圖，可見兩變量基本成直線關系。

圖7 方葉回歸方程中標準化殘差P-P圖及標準化預測值散點圖

2.4 正常組左外葉體積與左外葉上斜矢狀面長軸、短軸間的相關性分析 左外葉體積與左外葉上斜矢狀面長軸、短軸間存在正相關關系，復相關系數(shù)R=0.738（P<0.05），決定系數(shù)R2=0.545，由此得出回歸方程表達式為：Y=-213.13+4.82X1-0.468X2，使用方差分析對擬合的多元線性回歸方程模型做顯著性檢驗，F(xiàn)=16.178，P=0.000，即擬合的多元線性回歸方程有統(tǒng)計學意義。但是回歸方程中自變量X2的系數(shù)為負數(shù)，當自變量X2（短軸）增大時，因變量Y（體積）反而縮小，因此此回歸方程不符合實際意義。

2.5 正常組左外葉體積與左外葉下斜矢狀面長軸、短軸間的相關性分析 見圖8。

左外葉體積與左外葉下斜矢狀面長軸、短軸間存在正相關關系，復相關系數(shù)R=0.650（P<0.05），決定系數(shù)R2=0.423，由此得出回歸方程表達式為：Y=-69.27+2.19X1+1.82X2，使用方差分析對擬合的多元線性回歸方程模型做顯著性檢驗，F(xiàn)=9.893，P=0.001，即擬合的多元線性回歸方程有統(tǒng)計學意義。觀察值的累加概率圖（P-P圖）示散點在直線上活靠近直線，表明標準化殘差呈正態(tài)分布，應變量Y軸（肝左外葉體積）與標準化預測值X軸做散點圖，可見兩變量基本成直線關系。

圖8 左外葉回歸方程中標準化殘差P-P圖及標準化預測值散點圖

3 討論

3.1 肝臟形態(tài)學研究的現(xiàn)狀與本研究的意義 目前基于CT或MRI的對于肝臟形態(tài)學的判斷主要集中在橫斷面上的形態(tài)學變化［1］及一些繼發(fā)改變的指標，如脾大、腹水、門脈高壓等，沒有一個量化的指標，雖然有一些斜斷面肝葉比例的指標［2］，但是還不夠全面。范立新［3］等通過尸體肝臟標本研究了肝各葉長軸斜矢狀面形態(tài)與特點，結果表明各斜矢狀面均能夠良好的反映肝表面標志形態(tài)、大小的變化。肝臟的體積測量［4］是最近研究的熱點，已被廣泛地應用于臨床［5］，［6］，并初步認為，肝臟體積測定是評估慢性肝病是否進展的有效手段［7］，［8］。本研究結合當今研究的熱點，通過體積測量與肝葉長軸斜矢狀面軸線測量兩種方法的對比，驗證了兩者具有良好的一致性，更好的證實了本研究的可靠性。

3.2 肝葉各斜矢狀面長軸、短軸長度與所在肝葉體積大小的相關性 目前CT關于肝形態(tài)變化的研究主要集中在常規(guī)剖面上肝葉的比例變化［9］，實際上由于胸廓的限制，肝體積增大主要朝上下方向擴展，表現(xiàn)為膈面膨隆、網(wǎng)膜結節(jié)、右肝下極及嵴線增粗隆起［10］，也有專家稱之為肝肥大萎縮綜合癥［11］。因此包括肝葉長軸在內(nèi)肝葉斜矢狀面能更準確的反映肝臟形態(tài)學的變化。本研究證實正常人肝右葉、方葉、左外葉體積分別與肝右葉長軸、方葉長軸、左外葉下斜矢狀面長軸、短軸間存在正相關關系，相關系數(shù)分別為R=0.820、0.807、0.650（P<0.05），決定系數(shù)分別為R2=0.672、0.652、0.423，由此得出回歸方程表達式為：Y=-1017.84+6.62X1+7.31X2（P=0.000）、Y=-310.469+2.71X1+1.91X2（P=0.000）、Y=-69.27+2.19X1+1.82X2（P=0.001）（X1表示長軸，X2表示短軸）。因此可以基本判斷利用肝右葉長軸、方葉長軸、左外葉下斜矢狀面長軸、短軸的長度來判斷肝葉形態(tài)學變化的特點與肝葉體積測量的方法可能具有良好的一致性。雖然左外葉體積與左外葉上長軸、上短軸間亦存在正相關關系，相關系數(shù)R=0.738（P<0.05），決定系數(shù)R2=0.545，由此得出回歸方程表達式為：Y=-213.13+4.82X1-0.468X2（P=0.000），但是在回歸方程表達式上左肝外葉體積與左肝外葉上短軸之間為負相關，其不符合實際意義，分析其原因可能為左外葉上斜矢狀面下三角形頂點位置變異較大，沒有全部落在網(wǎng)膜結節(jié)上所致，因此左外葉上斜矢狀面不作為評價肝臟形態(tài)學變化的首選剖面。

3.3 肝葉斜矢狀面軸線測量的臨床意義 肝葉長軸垂直斜矢狀面軸線測量法是通過多平面重建的方法，獲得肝葉長軸斜矢狀面，然后分別測量其長軸與短軸的大小，通過比較各肝葉長軸斜矢狀面長軸、短軸大小的變化來評價肝臟各葉形態(tài)學的變化特點。而體積測量是通過逐層畫取肝葉輪廓的方法來計算肝葉體積的，因此費時、費力。雖然肝體積測量重復高［12］，但趙振美，劉樹偉等［13］提出肝中靜脈不是肝正中裂的準確識別標志，這與大多數(shù)研究者報道的肝葉劃分的標準有沖突，所以肝葉體積測量的標準還有待進一步研究。本研究提出的肝臟各葉長軸斜矢狀面軸線測量的方法簡單、實用，易于在臨床普及，并且避開了橫斷面上肝葉分界標準不統(tǒng)一的弊端［14］。

既然肝臟形態(tài)的變化能夠反映患者肝硬化的程度，因此提供一種簡單而實用的方法，快速反映出肝臟形態(tài)的變化情況，那就能為臨床影像早期診斷肝硬化提供有利的證據(jù)，對治療和評估預后有重要的意義。

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