劉 武，錢 坤

（1.新邵縣人民醫(yī)院泌尿外科，邵陽 422900；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，衡陽 421001）

近十年來，泌尿系結(jié)石的治療技術(shù)已大為改進(jìn)。輸尿管硬鏡、軟鏡以及半軟輸尿管鏡的應(yīng)用帶來了更有效的、更安全的碎石效果。事實(shí)上，輸尿管鏡碎石術(shù)已發(fā)展成為輸尿管結(jié)石治療最重要的技術(shù)。隨著輸尿管鏡碎石效率的提高和并發(fā)癥的減少，目前這項(xiàng)技術(shù)被認(rèn)為是治療輸尿管結(jié)石的首選方法。輸尿管鏡碎石術(shù)包含了多種碎石技術(shù)，比如氣壓彈道碎石（pneumatic lithotripsy，PL）和鈥激光碎石（holmium laser lithotripsy，HLL），這些技術(shù)是泌尿系腔內(nèi)碎石術(shù)最常用的方法。PL有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，比如相對較低的成本，操作較容易，以及SF率較高。而這項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)在于其容易造成結(jié)石移位至腎臟［1］。HLL比較安全，不管結(jié)石成分如何，它都能夠?qū)⒔Y(jié)石擊碎［2］。新一代輸尿管軟鏡屬于具有高偏轉(zhuǎn)性、配有光導(dǎo)纖維的內(nèi)鏡，能有效觀察腎臟腔內(nèi)各部分，其中還包括腎下盞［3-5］。HLL的結(jié)石碎片化有效率可達(dá)到80~90%［6］。目前已有報(bào)道［7］稱，通過檢測結(jié)石相關(guān)指標(biāo)如結(jié)石大小、結(jié)石面積、結(jié)石體積以及CT值，預(yù)測結(jié)石治療的有效率。在這個(gè)方面，上述預(yù)測指標(biāo)有利于術(shù)前選擇碎石方法。本研究通過分析PL和HLL治療輸尿管單個(gè)結(jié)石的SF率，評價(jià)潛在的SF狀態(tài)的預(yù)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2010年1月~2014年8月，有131個(gè)患有輸尿管單個(gè)結(jié)石的患者被納入了本前瞻性研究。在進(jìn)行研究之前，所有的患者均簽署了知情同意書，并得到了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。將這些患者按計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)列表按1：1的比例隨機(jī)分為PL組和HLL組。手術(shù)之前，兩組患者對手術(shù)方式不知情，手術(shù)醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)在手術(shù)室被告知隨機(jī)選擇的手術(shù)方式和輸尿管結(jié)石的位置。排除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：上尿路解剖性異常和嵌頓結(jié)石，而后者被定義為導(dǎo)致腎積水1月以上且固定無移位的結(jié)石。在本研究中，有三種患者因尿路解剖異常而被排除，包括2例馬蹄腎、1例完全性雙腎盂輸尿管畸形、4例不完全性雙腎盂輸尿管畸形。另外還有7例因發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓而被排除。最終PL組有57人，HLL組有60人。通過腹部平片（KUB）、泌尿系螺旋CT、尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、血生化以及凝血功能等檢查指標(biāo)，對實(shí)驗(yàn)對象進(jìn)行術(shù)前評估。用螺旋CT（64排；東芝公司）對結(jié)石進(jìn)行掃描。

1.2 治療方法 PL組：術(shù)前對患者采用常規(guī)麻醉方法和截石體位；采用配有PL碎石機(jī)（Lithoclast，瑞士）的8/9.8-Fr硬輸尿管鏡（德國GmbH公司，狼牌）進(jìn)行碎石術(shù)。HLL組：術(shù)前對患者采用常規(guī)麻醉方法和截石體位；采用配有0.5~1焦耳、20~40 Hz鈥激光、200μm激光光纖的8/9.8-Fr輸尿管硬鏡（德國GmbH公司，狼牌）進(jìn)行碎石術(shù)；術(shù)中還用1.9-Fr無尖鎳鈦合金籃網(wǎng)套取結(jié)石碎片，防止結(jié)石移位。手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)放置輸尿管支架導(dǎo)管。每個(gè)患者沒有接受額外治療?；颊咴谛g(shù)后4周在門診拔除輸尿管支架導(dǎo)管。結(jié)石移位至腎臟、不能接近結(jié)石或術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥而終止手術(shù)被認(rèn)為是輸尿管鏡碎石術(shù)失敗。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月，對患者進(jìn)行螺旋CT平掃檢查以確定SF狀態(tài)。我們對結(jié)石的各種情況進(jìn)行定義：1、無結(jié)石（SF）：不能檢測到結(jié)石；2、殘余碎片：結(jié)石碎片直徑≤4 mm；殘余結(jié)石：結(jié)石碎片直徑>4 mm，其中前兩種結(jié)石的分類被定義為碎石有效。對輸尿管鏡碎石成功的標(biāo)準(zhǔn)是：最大的SF率和最小的并發(fā)癥。術(shù)前預(yù)測指標(biāo)包括結(jié)石面積（mm2）、結(jié)石體積（mm3）、年齡、性別、體重指數(shù)、結(jié)石在輸尿管的位置和 CT值。最大CT值下限值定為1200HU。通過KUB測量結(jié)石的最大直徑。通過螺旋CT分析軟件對結(jié)石圖像進(jìn)行三維重建，計(jì)算結(jié)石表面積。將KUB 中的結(jié)石直徑與螺旋CT照片中的結(jié)石長、寬和高均用數(shù)字化標(biāo)尺（Synapse-PACS程序）進(jìn)行測量。所有的螺旋CT掃描結(jié)果由同一個(gè)泌尿外科醫(yī)生詮釋。用公式：最大直徑×寬×π× 1/4計(jì)算結(jié)石表面積；用公式：長×寬×高π×1/6計(jì)算結(jié)石體積。用Clavien分級(jí)系統(tǒng)對手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將PL組和HLL組的等級(jí)資料的比較用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。用單變量和多元線性回歸分析檢測潛在的SF狀態(tài)的預(yù)測指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況的比較 本研究最終納入了117個(gè)患者，其中PL組有57人，HLL組有60人。表1列出了隊(duì)列基本情況。這兩組基本情況的列隊(duì)比較沒有顯著差異（P>0.05）。

表1 患者的基本情況

2.2 兩組SF率的比較 術(shù)后3個(gè)月的HLL組的SF率（86.6%）顯著高于PL組（80.7%），P=0.002。

2.3 兩組失敗率的比較 如表3所示，PL組中有6例（占10.53%）因術(shù)中結(jié)石移位而導(dǎo)致手術(shù)失??；HLL組中有1例（占1.67%）因術(shù)中輸尿管穿孔而導(dǎo)致手術(shù)失??；在PL組和HLL組中分別有1例中因?yàn)槌鲅K止手術(shù)，分別占各組人數(shù)的1.75%和1.66%。

2.4 兩組位置相關(guān)碎石成功率的比較無明顯差異（P>0.05）

2.5 SF狀態(tài)預(yù)測指標(biāo)的評估 如表2所示，經(jīng)單變量線性回歸分析顯示中段輸尿管結(jié)石（OR 3.33，P=0.04）、下段輸尿管結(jié)石（OR 4.4，P=0.02）、HLL（OR 3.05，P=0.04）以及CT值（OR 1.07，P=0.03）與SF狀態(tài)顯著相關(guān)；經(jīng)多元線性回歸分析顯示中段輸尿管結(jié)石（OR 5.58，P=0.01）、下段輸尿管結(jié)石（OR 7.87，P<0.01）、HLL（OR 2.4，P=0.02）以及 CT值≥1200HUs（OR 1.15，P=0.02）與SF狀態(tài)明顯相關(guān)。

表2 無石狀態(tài)預(yù)測指標(biāo)的單變量和多元線性回歸分析

2.6 兩組并發(fā)癥的比較 如表3所示，依據(jù)Clavien 分類系統(tǒng)，兩組病人中有25個(gè)出現(xiàn)了術(shù)中并發(fā)癥，18個(gè)出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。HLL組結(jié)石移入腎臟的機(jī)率明顯低于PL碎石組（P=0.03）。

表3 并發(fā)癥的Clavien分級(jí)

3 討論

外科治療是直徑大于6 mm或保守治療失敗的結(jié)石的首選［8］。在微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域中，輸尿管鏡碎石占據(jù)了主要位置，這項(xiàng)技術(shù)的成功率在80-90%。對輸尿管結(jié)石外科治療成功的標(biāo)準(zhǔn)是最大的SF率和最少的并發(fā)癥。實(shí)際上不管結(jié)石的成分如何，SF率均可達(dá)80%以上［6］。

Tipu等［9］對比了PL與HLL治療輸尿管結(jié)石的效果。他們總共納入了100個(gè)患者，把他們分為兩組，分別用PL和HLL治療，在術(shù)后4周通過檢查發(fā)現(xiàn)采用PL治療的SF率是82%，HLL的SF率是92%，與本研究結(jié)果相近。近期有一個(gè)關(guān)于輸尿管下段結(jié)石治療的Meta分析表明，HLL的SF率明顯高于PL，以及HLL導(dǎo)致結(jié)石移位的機(jī)率、平均手術(shù)時(shí)間和保留輸尿管支架導(dǎo)管時(shí)間要明顯少于PL。然而，我們并沒有發(fā)現(xiàn)PL的輸尿管穿孔率、術(shù)后血尿發(fā)生率與HLL有明顯差異。事實(shí)上，結(jié)石的位置也許影響碎石手術(shù)的SF率。本研究發(fā)現(xiàn)對于同一部位的輸尿管結(jié)石的碎石成功率，PL與HLL無明顯差異。盡管如此，對本研究數(shù)據(jù)的單/多元線性回歸分析表明，結(jié)石在輸尿管的位置可預(yù)測SF狀態(tài)。對此我們猜想，由于結(jié)石在輸尿管的位置可能預(yù)測上述兩種不同方法的碎石成功率，說明碎石的成功率并不依賴腔內(nèi)碎石的方式。盡管本研究結(jié)果表明，HLL的SF率要高于 LL，但同以前的研究結(jié)果一樣，這兩種手術(shù)方式的結(jié)石位置相關(guān)的碎石成功率并無顯著差異。而本研究對數(shù)據(jù)的單變量和多元線性分析表明，結(jié)石位置是有意義的SF狀態(tài)的預(yù)測指標(biāo)。我們猜想，結(jié)石位置可能影響碎石手術(shù)成功率，而后者并不依賴于技術(shù)方式。

值得一提的是，患者結(jié)石負(fù)荷評估在尿路結(jié)石處理中扮演了一個(gè)很重要的角色。結(jié)石負(fù)荷所涉及幾個(gè)參數(shù)，如螺旋CT軟件計(jì)算出的結(jié)石體積和從KUB測量的結(jié)石直徑與輸尿管鏡碎石成功率成非依賴性負(fù)相關(guān)；相反，結(jié)石面積作為一個(gè)SF狀態(tài)預(yù)測指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值較低。盡管結(jié)石負(fù)荷三參數(shù)均應(yīng)用于本研臨床試驗(yàn)的對比研究，但是通過單變量和多元線性回歸分析，表明這些參數(shù)并不能作為SF狀態(tài)的預(yù)測指標(biāo)。應(yīng)該將更準(zhǔn)確的預(yù)測指標(biāo)納入到對碎石成功率的分析中來，如螺旋CT掃描分析得出的衰減系數(shù)即CT值。最近的一項(xiàng)研究表明，最大的衰減系數(shù)和平均衰減系數(shù)并不能獨(dú)立有效的預(yù)測SF狀態(tài)，但低衰減系數(shù)結(jié)石和高衰減系數(shù)結(jié)石的碎石效率有顯著差異，這些結(jié)石的最高 CT值是1389HU，平均HU值是1061。我們的研究結(jié)果與上述研究類似。實(shí)際上，本研究發(fā)現(xiàn)最大衰減系數(shù)可作為一個(gè)連續(xù)變量或以1200HU標(biāo)準(zhǔn)的分類變量來預(yù)測SF狀態(tài)。衰減系數(shù)的臨床應(yīng)用已經(jīng)有過報(bào)道，最大衰減系數(shù)更容易被納入有效區(qū)間，同時(shí)還表現(xiàn)出較低的變異性。這是因?yàn)閷ν庵芸尚艆^(qū)間忽略不計(jì)，而整個(gè)可信區(qū)間包含了平均衰減系數(shù)［10］。近期的一個(gè)研究表明［9］，最大衰減系數(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值與平均衰減系數(shù)一樣高或比其更高。然而，我們推測結(jié)石成分與衰減系數(shù)比較可能會(huì)成為更好的預(yù)測SF的指標(biāo)，只是衰減系數(shù)更容易獲得。最后，依據(jù)Clavien分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究的兩組患者的并發(fā)癥都很少，但其中PL組的結(jié)石移位率要顯著高于及HLL組的移位率。本研究有兩個(gè)局限性，如缺乏放射科醫(yī)生并沒有依據(jù)盲法規(guī)則進(jìn)行閱片，以及我們的研究不具備單中心研究的特征。但這并不顯著影響本研究的客觀性。綜上所述，與PL處理輸尿管結(jié)石比較，HLL具有更高的SF率而表現(xiàn)出更有效的特點(diǎn)。CT值而非結(jié)石負(fù)荷可顯著影響輸尿管鏡碎石的SF率和成功率，故在術(shù)前應(yīng)考慮該指標(biāo)。

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