秦英　趙乃康

摘要 目的：探討右美托咪啶對開胸手術單側肺通氣患者吸入七氟烷全麻MAC及術后躁動的影響。方法：2011年1月2014年6月收治開胸手術患者60例，雙盲法分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組給予Dex 0.4μg/kg，于10min以上泵注完，然后持續(xù)泵注Dex 0.4μg/（kg·h）；對照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液同時間內泵注，然后持續(xù)泵注等容量0.9%氯化鈉溶液。術中吸入七氟醚+丙泊酚、舒芬太尼維持麻醉深度在Bis 45～55，觀測兩組維持七氟醚MAC值、患者蘇醒拔管時間及術后躁動發(fā)生情況。結果：在相同的丙泊酚、舒芬太尼泵注速度，相同的麻醉深度下，觀察組維持吸入七氟醚MAC較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.29，P<0.01）；觀察組術后躁動發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（x²=4.32，P<0.05）；兩組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.20，P>0.05）。結論：Dex用于開胸手術單側肺通氣患者，能有效降低吸入七氟醚的MAC值，減少其用藥量，降低患者術后躁動發(fā)生率。關鍵詞右美托咪啶；單側肺通氣；吸入全麻；七氟烷；最低肺泡有效濃度（MAC）；術后躁動

右美托咪啶（Dexmedetomidine，Dex）是選擇性的α₂腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感等作用，現廣泛應用于各類手術麻醉。七氟烷是臨床廣泛應用的吸入性麻醉藥，具有無刺激性氣味、誘導迅速、蘇醒快等優(yōu)點，是胸科手術中重要的麻醉維持用藥，國外研究結果顯示，Dex能有效降低吸入麻醉藥物的MAC值，對開胸手術單側肺通氣患者吸入七氟烷的MAC、術后躁動是否有影響值得探討。

本研究以腦電雙頻指數（Bis）監(jiān)測，觀察Dex對開胸手術單側肺通氣患者吸入全麻七氟烷MAC及術后躁動的影響，現報告如下。

資料與方法

2011年1月-2014年6月收治開胸手術患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡18～65歲，體重52～72 kg，其中男38例，女22例。本研究經本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。排除術前已診斷心、腦、肺、肝、腎、血液疾病及智力障礙和術中出現大出血、手術時間過長等不利復蘇的患者。采用雙盲法分為觀察組和對照組，每組各30例，兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

麻醉方法：術前常規(guī)禁食禁飲，術前用藥咪唑安定0.2 mg，kg、阿托品0.01mg/kg肌注，患者人手術室后進行鎖骨下靜脈穿刺置管。常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓及呼氣末CO₂分壓（PETC02），觀察給予Dex 0.4μg/kg，于10min以上泵注完；對照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液等時間泵注。靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、依托瞇酯0.2 mg/kg、芬太尼4μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導，待睫毛反射消失、全身松弛后進行雙腔支氣管插管，并用纖維支氣管鏡確定位置。術中丙泊酚2mg/kg.h）、舒芬太尼0.2μg/（kg.h）泵注+吸入七氟醚維持麻醉深度在Bis45～55，觀察組持續(xù)泵注Dex 0.4μg/（kg·h），對照組持續(xù)泵注等容量、等速0.9%氯化鈉溶液，術畢前10min停止泵入（該研究為雙盲法，患者與麻醉醫(yī)師均未知用藥）。術畢，停止吸入七氟醚，待患者蘇醒（Bis達80以上）、拔管送麻醉復蘇室觀察。

觀察項目：術中連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、脈搏血氧飽和度及呼吸末CO₂，腦電雙頻指數（Bis）值，七氟醚MAC值，觀察比較兩組患者蘇醒拔管時間及術后恢復室用Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分法（SAS）測定患者躁動情況：①1分：不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令；②2分：非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動；③3分：鎮(zhèn)靜，嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡；④4分：安靜合作，安靜，容易喚醒，服從指令；⑤5分：躁動；⑥6分：非常躁動；⑦7分：危險躁動。>5分為發(fā)生術后躁動。

統(tǒng)計方法：應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組患者術中心率、血壓、脈搏血氧飽和度及呼吸末CO₂均維持平穩(wěn)，腦電雙頻指數（Bis）值保持在45～55，兩組靜脈泵注丙泊酚+舒芬太尼的速度一樣，觀察組維持吸入七氟醚MAC較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（t=29，P<0.01）；觀察組術后躁動發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（x²=4.32，P<0.05）；兩組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.20，P>0.05）。見表2。

討論

患者開胸手術由于切口較大，涉及多層肌肉組織，術中切除肋骨等可引起交感一腎上腺素系統(tǒng)興奮，血中兒茶酚胺分泌增加，出現血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加。Dex是一種高選擇性α₂-腎上腺素受體激動劑，作用于中樞及外周神經系統(tǒng)的交感神經末梢，從而抑制交感神經興奮性，增強迷走神經興奮性，使血壓下降心率減慢降低心肌氧耗，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經活性、穩(wěn)定血流動力學，呼吸抑制輕的特點，是一種良好的胸科手術麻醉輔助藥物。

在開胸手術中，患者術前焦慮和術后躁動的發(fā)生率很高，Dex可以明顯減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，同時對呼吸道影響輕微，安全性高，因此在胸科手術中逐漸得到廣泛應用。Dex推薦劑量是在10 min內推注1μg/kg的負荷量，然后以0.2～0.7μg/（kg·h）持續(xù)輸注，但是在負荷量的情況下常會發(fā)生血壓下降、竇性心動過緩等并發(fā)癥，全麻醉患兒易出現蘇醒延遲。王宏志等研究顯示，老年患者開胸手術中使用鹽酸右美托咪定，可以使老年患者的心血管反應減輕，同時也使術后躁動率降低，提高了老年患者的蘇醒期的質量，并且可以改善老年患者全麻圍術期免疫功能的抑制，有利于老年患者平穩(wěn)過度開胸手術的圍術期。本研究用0.4μg/kg負荷量，于10 min以上泵注完，0.4μg，（kg·h）維持，術畢前10 min停藥，患者可獲得良好的鎮(zhèn)靜效果，整過程血壓心率平穩(wěn)，蘇醒迅速。我們的使用經驗是：Dex使用時要盡量稀釋、負荷量注入要盡量緩慢、小量開始維持、提前停藥。

BIS可以準確地反映意識狀態(tài)的變化，能客觀地反映手術患者的麻醉鎮(zhèn)靜水平。Dex對七氟醚吸入麻醉的影響，國外研究結果顯示，Dex能有效降低吸入麻醉藥物的MAC值。國內趙曉春等研究觀察到Dex能有效減少婦科腹腔鏡手術七氟醚的吸入濃度，減少氣腹引起的心血管反應，保持血流動力學的穩(wěn)定，且不延長蘇醒時間。

本研究以維持BIS 45～55為合適的手術麻醉深度，術中觀察組吸入七氟醚濃度、MAC較對照組低，七氟醚用藥量較少，兩組術后蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義。術后躁動是指患者全身麻醉蘇醒期出現的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，主要表現為興奮、煩躁和定向障礙，出現不適當行為如肢體的無意識動作語無倫次無理性言語哭喊或呻吟妄想思維等，其發(fā)生率高達18%～80%。其病因仍不明確，本研究認為Dex良好的鎮(zhèn)靜效果，七氟醚用藥量減少可能是降低其發(fā)生率的主要原因。

綜上所述，Dex用于開胸單側肺通氣手術，能有效降低吸入七氟醚的MAC值，減少其用藥量，降低患者術后躁動發(fā)生率。使用時要注意合適的負荷量、輸注要緩慢，嚴密觀察患者心率變化。