馬華航，崔玉華，胥陽，范春榮，王熙

(1．河北省承德市口腔醫(yī)院，河北承德 067000 2．承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000)

各型彎曲阻生恒前牙牽引矯治50例臨床探討

馬華航1，崔玉華2，胥陽1，范春榮1，王熙2

(1．河北省承德市口腔醫(yī)院，河北承德 067000 2．承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000)

目的:觀察彎曲阻生恒前牙牽引矯治后的臨床療效。方法:對2008年至2012年收治的50例(51個牙齒)恒前牙彎曲埋伏阻生病例，年齡7～10歲，運(yùn)用外科手術(shù)加正畸牽引的方法，將彎曲的埋伏阻生恒前牙牽引到正常的牙列中，恢復(fù)其功能和美觀。結(jié)果:經(jīng)過牽引治療后，彎曲的埋伏阻生恒前牙已排列到正常牙列中，且牙根繼續(xù)發(fā)育完成，成功率98%。結(jié)論:對恒前牙彎曲阻生病人經(jīng)外科手術(shù)加正畸牽引方法可以收到良好的治療效果。

彎曲牙;埋伏;阻生;方絲弓矯治器

彎曲阻生的恒前牙是牙齒發(fā)育期間，已經(jīng)鈣化部分與尚未鈣化部分之間出現(xiàn)的發(fā)育紊亂，導(dǎo)致牙齒長軸及位置的改變。牙列上的缺隙常常給兒童的發(fā)音和美觀帶來影響，同時給家長和患兒造成較大心理壓力，也是患兒就醫(yī)的主要原因。對于牙根尚未發(fā)育完成的彎曲牙可行手術(shù)開窗、牽引復(fù)位，使患牙排入正常牙列內(nèi)。本文對6年來我院兒童口腔科門診收治的50例51個彎曲牙的兒童進(jìn)行開窗牽引復(fù)位治療，取得滿意的效果，現(xiàn)作總結(jié)分析。

1 臨床資料

選擇2008年至2012年間在承德市口腔醫(yī)院兒童口腔科門診就診收治的50例患者，共51個彎曲牙，全部為上頜中切牙，年齡在7～10歲。其中后翻型28例，后鉤型1例，后前水平位10例，高位型11例，12個牙齒。術(shù)前均拍X線片顯示牙齒為彎曲阻生牙，同時觀察對側(cè)同名牙根發(fā)育狀況，同名牙的牙根發(fā)育形成2/3至3/4、根尖孔呈喇叭口狀，此時對彎曲牙進(jìn)行開窗、牽引治療。

2 治療方法

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備:①彎制方絲弓，并在方絲弓上彎曲牙的位置彎制菱形曲;同時準(zhǔn)備已結(jié)扎鏈狀皮圈的雙圓管托槽，打包消毒后備用。②將55、54、53、12、11(或21)22、63、64、65唇面中1/3用30%的磷酸酸蝕乳牙60s，恒牙30s，沖洗后用京津釉質(zhì)粘接劑粘貼方絲弓托槽。過程:臨床檢查后，通過X線片確定彎曲牙的位置，碧蘭麻局部麻醉下，在彎曲牙唇側(cè)部位做一角形切口，切開粘膜、粘膜下層、分離粘骨膜瓣、去除彎曲牙部位的骨，暴露彎曲牙牙冠，清理彎曲牙牙冠周圍的軟組織及可能形成阻力的骨組織(清理過程中注意不要傷到牙根部組織及牙乳頭);壓迫止血;隔濕后，在彎曲牙牙冠靠近切緣的位置，用30%的磷酸酸蝕30s后，用注射用水沖洗;粘貼已結(jié)扎鏈狀皮圈的雙圓管托槽;將粘骨膜瓣減張縫合，鏈狀皮圈暴露在外(封閉性助萌技術(shù))。將皮圈掛在方絲弓的菱形曲上，并加力使皮圈拉直，且微有彈力。術(shù)后一周拆線，3周復(fù)診，拍X線片觀察牙冠切緣的方向是否發(fā)生改變，如果無變化，則要調(diào)整加力方向并適當(dāng)增大牽引力，以后每四周復(fù)診加力一次;每加力兩次拍一張X線片，觀察牙冠移動方向是否正確，從而隨時調(diào)整牽引的方向及角度。被牽引的牙齒已萌出，同時牙冠長軸與正常牙長軸角度已小于45度，此時將彎曲牙牙冠上的托槽、皮圈及牽引用的方絲弓取下，使其自由生長半年左右，并觀察彎曲牙的變化。半年后在彎曲牙的唇側(cè)適當(dāng)位置上重新酸蝕30s，粘貼方絲弓托槽，并改換0．012鈦絲，重新結(jié)扎固定，使牙齒逐漸向正常牙列內(nèi)移動。待牽引牙基本排入正常牙列時，再改換0．016鈦絲矯治牙齒扭轉(zhuǎn)等畸形，后用0．5mm鋼絲弓保持6個月至一年，并定期觀察牙根的發(fā)育情況。

2．2 療效評定標(biāo)準(zhǔn):成功:牙齒牽引萌出，并能夠排列到正常位置，與鄰牙接觸關(guān)系良好，咬合關(guān)系正常，牙齒松動度正常，牙根無吸收，未出現(xiàn)粘連現(xiàn)象，牙齦形態(tài)基本正常，牙髓活力正常，牙根繼續(xù)發(fā)育完成。失敗:牙齒彎曲度過大時。由于骨的阻力、骨粘連、牙齒牙冠的軸向旋轉(zhuǎn)等原因，牙齒牽出失敗而導(dǎo)致拔牙。

3 結(jié)果

經(jīng)過牽引治療后，彎曲的埋伏阻生恒前牙能夠牽引萌出，經(jīng)過正畸矯治重新排列到正常牙列中，且牙根繼續(xù)發(fā)育完成，成功率98%。在牽引成功的病例中，半年至一年之內(nèi)，牙根發(fā)育完成并能正常行使功能的為50個，占總數(shù)的98%，只有一例失敗，沒能排入正常位置，最后被拔除。經(jīng)χ2檢驗P＜0．05，結(jié)果見表1。

表1 51個不同類型彎曲牙牽引結(jié)果(個)

4 討論

臨床上恒前牙彎曲阻生的發(fā)病率并不高，由于其位置特殊，影響發(fā)音和美觀，在上前牙萌出的早期，因恒切牙一側(cè)未萌而另一側(cè)正常萌出，是家長帶患兒就診的主要原因。彎曲牙發(fā)生的病因尚不十分明確，有全身因素及局部因素兩種可能性。全身因素可能由于發(fā)熱性疾病、內(nèi)分泌的紊亂、遺傳性等不同因素引起;而局部因素通常是彎曲阻生牙發(fā)生最常見的原因，由其中一種或幾種因素的共同作用造成恒切牙彎曲且阻生:①乳牙外傷:1968年Ravn曾對乳牙外傷進(jìn)行的前瞻性研究中，提出了由于乳牙外傷致使恒切牙彎曲存在因果關(guān)系，這一觀點(diǎn)曾被許多學(xué)者所支持，直到現(xiàn)在仍不斷有因乳牙外傷而造成恒牙彎曲的文獻(xiàn)報道［1］。②機(jī)械阻礙:由于多生牙、牙瘤、牙源性腺樣瘤等產(chǎn)生的機(jī)械性阻礙，從而導(dǎo)致牙齒彎曲阻生的產(chǎn)生。③乳牙根尖部感染:Kahan在對50例5～10歲乳牙根尖反復(fù)感染的兒童調(diào)查中:乳牙根尖炎癥的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致繼承恒牙發(fā)育異常及萌出方向發(fā)生改變，其中54%出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，6%為彎曲阻生牙［2］。

以往臨床中對于彎曲牙阻生牙的治療，多采用去除病因并開拓間隙后等待其自然萌出。但往往不能萌出到正常位置而造成拔牙。近幾年來我院兒童口腔科接診7～10歲50例患兒，術(shù)前拍X片確定牙齒位置，牙根彎曲程度、切緣方向、牙根形成階段及發(fā)育狀況等方面信息，確診均為萌出方向出現(xiàn)異常，故均采用封閉牽引助萌術(shù)，從而糾正其萌出方向。術(shù)前如果發(fā)現(xiàn)患兒牙列中萌出間隙不足時，必須首先擴(kuò)展間隙，為彎曲牙的萌出排列開展出足夠的空間。開窗術(shù)中對于后翻型的病例一般暴露上前牙的舌側(cè)窩部分，粘貼托槽盡量靠近切緣位置，這樣牽引過程中不易偏離牙長軸，順利完成治療。后鉤型的病例開窗分離時，首先暴露的往往是彎曲牙的彎曲部分。而非牙冠部分，要繼續(xù)分離，找到牙冠釉質(zhì)部分，再將牽引托槽貼于牙冠，牙冠萌出后隨時調(diào)整托槽的位置，以利于順利牽引。后前水平位和高位型的病例，開窗前通過X線片判斷牙齒的位置，開窗分離時不要破壞牙乳頭、以及不能過多去除牙齦組織，以減少牙齦附著喪失，達(dá)到美觀的需求。無論哪種類型，托槽的粘接盡可能接近切端，對于彎曲埋伏阻生位置較低的病例更為重要。因為它的旋轉(zhuǎn)中心較低，當(dāng)其旋轉(zhuǎn)到正常方位時，此時切端位置就較低［3］，所以將托槽粘于切端能夠盡量避免此情況的發(fā)生。

在牽引的過程中，彎曲阻生牙需要長距離扇形轉(zhuǎn)動，牙周膜需要改建重建、重排適應(yīng)，所以在牽引時力量要適中、速度也不宜過快，牽引的力量要在50～100g之間，牽引力弱而持久。力量過大會增加彎曲阻生牙牙髓壞死及托槽脫落的幾率，導(dǎo)致第二次手術(shù)［4］。當(dāng)彎曲阻生牙破齦3mm左右時，暫停牽引半年，使患兒的牙槽骨進(jìn)行改建及修復(fù)。休止期過后再行牽引，逐漸將牙齒引導(dǎo)到正常的位置。

埋伏倒置的阻生牙的牙長軸不正且萌出路線長，牽引中阻力較大，頜關(guān)系多為替牙合或恒牙合早期，對支抗的要求非常高。若矯治中支抗喪失，則導(dǎo)致基牙唇舌側(cè)移位，伸長，壓低，或傾斜，造成咬合關(guān)系紊亂，基牙牙髓壞死。從而影響療效或治療的失?。?］。如果患兒年齡過大，牙根已形成，其萌出方向已經(jīng)改變，牙齒周圍的骨阻力增加，而且在彎曲阻生牙移動時，可能壓迫相鄰牙齒牙根造成其吸收。此類患兒放棄牽引，考慮拔除。

綜上所述，我科采用外科暴露彎曲牙并正畸牽引的方法，使彎曲阻生的牙齒牽出并排列于正常的牙弓內(nèi)，使其能行使正常功能，保證牙列的完整和面容的美觀［4］。在各種類型的彎曲牙矯治過程中，后翻型、后前水平位、高位型都取得了良好的效果，而1例后鉤型患者因彎曲角度較大沒能牽引至正常位置，不得不拔除。總之，恒切牙彎曲的發(fā)病率雖然較低，但由于其位置特殊，影響了患兒的面容、發(fā)音和患兒的心理健康，因此早發(fā)現(xiàn)，早治療，可以起到保留牙齒，促進(jìn)鄰牙發(fā)育的作用，同時也維護(hù)了患兒面容和心理美觀的需求，通過早期治療，可以減少或消除將來正畸治療的麻煩，減少并發(fā)癥的發(fā)生。值得口腔醫(yī)務(wù)工作者重視和推廣。

［1］Ravn JJ．Sequelac of acutemechanical in the primary dentition．A clinical study［J］．Dent Child，1968，35(11):910～912．

［2］Kalra N，Sushma K，Mahapatra GK．Changes in developing succedaneous teeth as a consequence of infected deciduous moLars［J］．Indian Soc Pedod Prev Dent，2000，18(3):90～94．

［3］汪隼，沈永琴，馮希平．正畸牽引治療埋伏倒置阻生的上中切牙的受力分析［J］．上?？谇会t(yī)學(xué)，2008，17(1):103～107．

［4］李鵬，胡毅，肖揚(yáng)，等．埋伏牙治療的臨床經(jīng)驗總結(jié)［J］．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2011，37(1):63～64．

［5］旺隼，曹慧珍，馮希平．上頜埋伏倒置阻生中切牙的正畸治療［J］．上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，28:219～221．

B

10．3969/j．issn．1006－6233．2015．08．045

1006－6233(2015)08－1494－03