趙云鳳　黃賢勝

[摘要]冠心?。–oronary Artery Disease，CAD）目前已成為導致女性致殘和死亡最常見、最主要病因。隨著科技水平的進步及CAD診療水平、防治手段的提高，其發(fā)病率和死亡率均有所下降，但女性CAD發(fā)病率和死亡率卻呈逐漸上升趨勢。與男性相比，女性CAD患者發(fā)病機制、危險因素、臨床表現(xiàn)、診療及預后存在顯著差異。女性CAD的嚴重程度通常被低估。加強女性CAD的診治，對女性CAD危險因素進行觀察及評價越來越重要。

[關鍵詞]冠心??；女性；危險因素；臨床特點

1.女性冠心病（coronary Artery disease，CAD）病理生理學

女性具有較高的血液凝固性增加其凝血塊形成風險Ⅲ；女性冠狀動脈相對較細，女性冠心病患者中較大部分為小血管病變；女性動脈粥樣硬化斑塊纖維成分含量較少，而脂質(zhì)泡沫細胞含量較豐富，更易導致斑塊破裂和血栓形成；雌激素具有保護血管內(nèi)皮、抑制血小板聚集等作用，絕經(jīng)期前冠脈病變程度較輕；內(nèi)皮功能障礙、血管細小及彌漫性動脈粥樣硬化常被認為是女性心肌缺血原因而非冠狀動脈狹窄。女性冠心?。╟oronary artery disease CAD）病理生理機制不同使其臨床表現(xiàn)各異。

2.女性CAD危險因素

與男性相比，女性CAD患者通常具有多個危險因素，具備1、2個或無危險因素的相對少見。

2.1年齡

從發(fā)病年齡看，45歲以前女性CAD患病率明顯低于男性，女性隨著絕經(jīng)期雌激素分泌量減少，其CAD患病率在絕經(jīng)之后幾年逐漸增高，直至60歲左右與男性可達平衡；女性CAD發(fā)病年齡普遍高于男性，首次出現(xiàn)CAD臨床癥狀的時間與男性相比平均晚10年左右，出現(xiàn)心肌梗死或猝死等事件的時間較男性晚約20年。

2.2家族史

大多數(shù)冠狀動脈疾病與遺傳及環(huán)境因素相關，且女性CAD在家族聚集性上的表現(xiàn)高于男性，早發(fā)冠心病家庭史更是女性冠心病的獨立危險因素。

2.3吸煙

與男性吸煙者相比，女性經(jīng)常用抽煙來緩解壓力、厭煩及抑郁等情緒，是女性CAD又一主要危險因素。研究表明，50歲以下患急性心肌梗死的女性超過60%歸因于吸煙，占因CAD全部死亡人數(shù)的21%，而戒煙2年后CAD風險可降低三分之一。這種趨勢也適用于被動吸煙者。且女性吸煙與使用口服避孕藥有協(xié)同作用，吸煙將大大增加CAD和深靜脈血栓形成的風險。

2.4高血壓

高血壓是女性CAD主要獨立危險因素。近年來，我國高血壓發(fā)病率呈快速增長趨勢，成年人高血壓發(fā)病率達33%，幾乎每3人中就有1個高血壓患者，年齡也趨于年輕化。女性高血壓患者冠脈事件的風險增高2-3倍。

2.5血脂異常

冠心病的發(fā)病基礎是冠狀動脈粥樣硬化，脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）升高是CAD的重要危險因素，與CAD患病率和死亡率呈正相關，但對女性CAD影響相對較弱。甘油三酯（TG）升高及高密度脂蛋白（HDL-C）降低在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中同樣起著重要的作用，逐漸成為CAD的獨立危險因素，但相對于較高濃度LDL-C，低HDL-C和高TG更易導致女性CAD風險發(fā)生。

2.6糖尿病

糖尿病是冠心病又一重要危險因素。近年來，糖尿病對心血管系統(tǒng)的危險性越來越被人們所重視。美國流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中超過50%最終死于心血管疾病，且與男性相比，對女性冠心病患者的危害更大，女性患者中2型糖尿病合并心血管疾病的死亡率是非糖尿病心血管疾病的3-7倍，而男性為2-4倍。

美國心臟病學會已提出，無冠心病的糖尿病從冠心病的危險因子提升為冠心病的等危癥，糖代謝紊亂不僅造成心血管的危害，更能加重冠心病。且吸煙合并糖尿病對女性心血管疾病危害更大。

2.7雌激素

雌激素具有保護心血管的作用，其中內(nèi)源性雌激素水平可以改善血管順應性、增強冠脈血流儲備、降低低密度脂蛋白等從而保護女性免受冠心病侵害。而絕經(jīng)期后內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生減少使發(fā)病率明顯增加。絕經(jīng)前女性冠心病的發(fā)病率明顯低于男性。雖然雌激素替代治療能夠改善血脂、血糖水平、胰島素抵抗，但對接受激素替代療法的女性來說其可能患有乳腺癌的風險明顯增加仍是一個未能解決的問題，目前沒有足夠的證據(jù)表明激素替代療法可預防冠狀動脈CAD。

2.8社會心理因素

長期抑郁、焦慮與冠心病發(fā)生發(fā)展呈正相關。負面情緒可通過中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)使腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，加速動脈硬化、粥樣斑塊內(nèi)在損傷，去甲上腺素使血小板反復激活，形成血栓或?qū)е鹿跔顒用}痙攣促發(fā)冠心病冠脈事件。嚴重的抑郁、焦慮可加重冠心病心肌缺血、心律失常、梗死后死亡率。而女性更容易受心理因素影響，增加其發(fā)病率。

2.9其它危險因素

新的冠心病風險因素包括：C-反應蛋白、高尿酸、同型半光氨酸等。

C-反應蛋白是一種炎癥反應標志物，在感染、創(chuàng)傷或其它炎癥刺激時可增加百倍，且在一定時間內(nèi)居于高值，其與女性冠心病的發(fā)病有明顯的線性關系，升高水平不僅可作為女性冠心病發(fā)生獨立危險因素，也是預測心血管高危事件的的重要標志。尿酸升高時其結(jié)晶易沉積于血管壁損傷血管內(nèi)膜，促進血小板聚集，干擾胰島素抵抗等，與CAD的發(fā)生、發(fā)展密切相關，尤其影響女性CAD。同型半光氨酸通過損傷血管內(nèi)皮、促進血管鈣化、損害血管內(nèi)皮等與冠心病直接相關。

3.女性CAD臨床特點與治療

3.1女性CAD臨床癥狀具有不典型、易漏診、多樣性、預后差等特點

女性CAD臨床癥狀多不典型，常表現(xiàn)為心前區(qū)不適、胸悶。絕經(jīng)后女性出現(xiàn)不明原因頭暈、惡心、腹痛、下頜或頸、肩、背部疼痛等，也需考慮本病。有研究表明女性CAD中65%無典型心絞痛癥狀，大于50%急性心肌梗死前無典型胸痛發(fā)作。女性CAD臨床癥狀不典型、胸痛范圍分布小，吸煙等危險因素易被忽略，使漏診、誤診率相應增加，女性在無癥狀心肌梗死漏診的比例相對較大。且女性CAD患者發(fā)現(xiàn)時間晚、確診率低，常伴有多個危險因素，多表現(xiàn)冠狀動脈多支血管病變，預后相對較差。

3.2女性CAD治療

3.2.1生活方式的改變

健康飲食、合理控制體重可有效減少女性CAD發(fā)病率，飲食包括水果、蔬菜、全谷物、低脂或脫脂乳制品、豆類、低脂肪蛋白質(zhì)和魚等。理想體重則應將BMI控制在18.5-24.9之間。除此之外，戒煙、戒酒、適當運動亦可使女性CAD風險降低。加強心理干預，必要時予抗抑郁、焦慮藥物及心理輔導等，可加速疾病的好轉(zhuǎn)，改善預后。

3.2.2藥物治療

藥物治療中，女性CAD較早接受阿司匹林等抗血小板藥物、抗心絞痛、調(diào)酯、控制心率、減少心肌耗氧、抑制心室重塑，及降壓、降糖等控制危險因素藥物治療可降低女性CAD發(fā)病率，且有減少再發(fā)、延緩進展、減少心血管事件的作用。盡管絕經(jīng)后女性行雌激素替代治療可調(diào)節(jié)血脂、血糖、胰島素水平，但對于防止女性CAD發(fā)生、降低CAD死亡率的研究還未得到證明。血壓理想水平為<120/80mmHg，血脂理想水平為LDL-C<2.58，糖尿?。航ㄗh通過生活方式改善及藥物控制HbAlc<7%，同時應避免低血糖的發(fā)生。

3.2.3血運重建治療

研究顯示，女性CAD接受溶栓和介入治療相對較少，不能及時有效進行再灌注治療。女性CAD較易發(fā)生心力衰竭，出血風險及病死率均明顯高于男性。且與同齡男性相比，女性更易出現(xiàn)血管性和出血性并發(fā)癥。血運重建率低是女性發(fā)生急性心血管事件的主要原因。女性易拖延就診，使其在發(fā)生急性事件時就診間期長于男性，降低接受早期再灌注治療幾率，增加風險，預后較差。

總之，女性CAD有區(qū)別于男性的病理機制、危險因素、臨床特點，應正確認識女性CAD的特殊性，積極進行女性CAD知識普及，加強女性CAD一級預防，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可大大減少其病死率，在對女性CAD進行合理的心理、生活方式干預及內(nèi)科保守治療的同時，也應采取積極的介入手術(shù)治療，盡早達到血運重建，促進疾病的轉(zhuǎn)歸，改善預后。