龍海泳 汲晶

腦梗死患者急性期白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、紅細(xì)胞沉降率的臨床研究

龍海泳 汲晶

腦梗死；白細(xì)胞計數(shù)；紅細(xì)胞沉降率；中性粒細(xì)胞比率

炎性反應(yīng)是腦梗死重要的病理生理過程，腦梗死患者腦缺血受損部位有白細(xì)胞浸潤和炎性細(xì)胞因子存在，表明炎性過程參與了急性腦缺血的神經(jīng)細(xì)胞損傷[1]。本文通過對腦梗死三個重要的炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計數(shù)、中性粒細(xì)胞比率(neutrophils ratio，NEUR)及紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的研究，分析其與急性腦梗死患者近期預(yù)后的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 分析2010-01-2013-12期間在作者醫(yī)院住院的急性腦梗死患者566例，其中男345例，年齡38～71歲，平均年齡(54.9±12.8)歲，女221例，年齡49～74歲，平均年齡(61.8±10.1)歲。診斷依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]，并排除了外傷、感染、腫瘤、血液病、自身免疫病等因素的干擾。對于腦梗死后神經(jīng)系統(tǒng)的損害，采用腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分進(jìn)行評價。

1.2 方法

1.2.1 收集患者包括年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史和心房纖顫史等腦梗死相關(guān)因素及入院、出院時NIHSS評分；將患者分為中重度神經(jīng)功能缺損組(中重度組，出院時NIHSS≥5)和輕度神經(jīng)功能缺損組(輕度組，出院時NIHSS<5)。研究結(jié)局定義為出院時NIHSS≥5或住院期間死亡。

1.2.2 WBC、NEUR及ESR測定：所有患者入院24小時內(nèi)采集肘靜脈血，采用ABX PENTRA-DX120 血球分析儀測定WBC及NEUR；采用全自動血沉分析儀(DRAGONMED ESR 2010全自動血沉分析儀及配套血沉測試管，上海龍大公司)檢測ESR。 采用三分法將WBC分為>10.0×109/L(高值)，(5.0～10)×109/L(中值)和<5.0×109/L(低值)；將NEUR分為>0.80(高值)，0.60～0.80(中值)和<0.60(低值)；將ESR分為>15.0 mm/h(男)、22.0 mm/h(女)(高值)，10.0～15.0 mm/h(男)、10.0～22.0 mm/h(女)(中值)和<10.0 mm/h(低值)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較不同程度神經(jīng)系統(tǒng)損害和不同 WBC 、NEUR、ESR水平的急性腦梗死患者基線特征的差異。采用單因素和多因素 Cox 比例風(fēng)險模型，分析入院時 WBC 計數(shù)、NEUR和ESR與不同程度急性腦梗死患者住院期間臨床結(jié)局的關(guān)系，計算風(fēng)險比(RR)和95%CI。 以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同程度神經(jīng)系統(tǒng)損害患者基本情況比較 結(jié)果見表1。中重度組113例，輕度組453例。中重度組入院時NIHSS評分、WBC計數(shù)、NEUR、ESR及心房纖顫患者比例均高于輕度組(均P<0.05)；兩組間吸煙史、高血壓史及糖尿病史等三個指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組腦梗死患者基本情況比較

2.2 男性腦梗死患者三種炎性因子的分析 結(jié)果見表2。Cox 比例風(fēng)險模型分析表明，無論單因素分析還是多因素校正(包括吸煙、年齡、心房纖顫史、NIHSS評分、糖尿病史和高血壓史等因素，下同)分析均顯示，以WBC<5.0×109/L為參比，當(dāng)WBC大于10.0×109/L時，發(fā)生研究結(jié)局的風(fēng)險增高(均P<0.05)；以NEUR<0.60為參比，當(dāng)NEUR>0.80時，無論單因素還是多因素校正后分析后，發(fā)生研究結(jié)局的風(fēng)險均增高(P<0.05)。以ESR<10 mm/h作為參比，未調(diào)整其他因素時，入院時ESR水平在>15 mm/h者發(fā)生研究結(jié)局的風(fēng)險增加(P<0.05)，進(jìn)行多因素調(diào)整后，ESR在各水平下發(fā)生研究結(jié)局的風(fēng)險無明顯差別(均P>0.05)。線性趨勢性檢驗結(jié)果顯示，隨著WBC計數(shù)和NERU水平的升高，發(fā)生研究結(jié)局的危險性隨之增加(均P<0.05)；ESR水平變化與研究結(jié)局危險性不相關(guān)(P>0.05)。

2.3 女性腦梗死患者三種炎性因子的分析 結(jié)果見表3。Cox 比例風(fēng)險模型分析表明，無論單因素分析還是多因素校正(包括吸煙、年齡、心房纖顫史、NIHSS評分、糖尿病史和高血壓史等因素，下同)分析，以WBC<5.0×109/L為參比，當(dāng)WBC大于10.0×109/L時，發(fā)生研究結(jié)局的風(fēng)險均增加(均P<0.05)；以NEUR<0.60為參比，當(dāng)NEUR>0.80時，發(fā)生研究結(jié)局的風(fēng)險均增加(P<0.05)。對ESR的回歸分析顯示，以ESR<10 mm/h作為參比，未調(diào)整其他因素時，入院時ESR水平在>22 mm/h者發(fā)生研究結(jié)局的風(fēng)險增加(P<0.05)，進(jìn)行多因素調(diào)整后，ESR在各水平下發(fā)生研究結(jié)局的風(fēng)險沒有變化(均P>0.05)。線性趨勢性檢驗結(jié)果顯示，隨著WBC計數(shù)和NERU水平的升高，發(fā)生研究結(jié)局的危險性隨之增加(均P<0.05)；ESR水平與研究結(jié)局變化及危險性不相關(guān)(P>0.05)。

表2 男性腦梗死患者各水平下WBC計數(shù)、NEUR、ESR與研究結(jié)局的關(guān)系

表3 女性腦梗死患者各水平下WBC計數(shù)、NEUR、ESR與研究結(jié)局的關(guān)系

2.4 腦梗死患者高水平炎性指標(biāo)的聚集程度與研究結(jié)局的關(guān)系 結(jié)果見表4。入院時高水平WBC計數(shù)、NEUR和ESR是急性腦梗死研究結(jié)局的危險因素，以不含其中任何1個危險因素視為聚集個數(shù)為0個，以含其中任意1個危險因素視為聚集個數(shù)為1個，以含其中任意2個危險因素視為聚集個數(shù)為2個，以含3個危險因素視為聚集個數(shù)為3個。表4所示的是有研究結(jié)局和無研究結(jié)局組中3個高水平炎性指標(biāo)的分布及其聚集情況。結(jié)果顯示，腦梗死有研究結(jié)局組的高WBC計數(shù)、高NEUR和高ESR的比例均高于無研究結(jié)局組(均P<0.05)；3個高水平炎性指標(biāo)在有研究結(jié)局組中存在聚集現(xiàn)象，1個、2個和3個高水平炎性指標(biāo)在有研究結(jié)局組所占比例均高于無研究結(jié)局組(均P<0.05)。

3 討論

急性腦梗死是一種高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的疾病，嚴(yán)重威脅著人類的健康。不同腦梗死患者的預(yù)后差異很大，因而預(yù)后判斷顯得至關(guān)重要，早期識別高?；颊撸兄趲椭R床醫(yī)師采取更積極的干預(yù)措施及合理分配健康護(hù)理資源，使患者獲得更好的臨床預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，中重度組的腦梗死患者入院時NIHSS評分、WBC計數(shù)、NEUR、ESR及心房纖顫患者比例均高于輕度組(均P<0.05)。這些結(jié)果提示入院時NIHSS評分、WBC計數(shù)、NEUR、ESR及心房纖顫病史均可能是評估腦梗死預(yù)后的有效指標(biāo)。

入院NIHSS評分反映了腦梗死患者入院時的病情嚴(yán)重程度，國內(nèi)外研究提示腦梗死患者入院NIHSS評分越高，預(yù)后越差[3-4]。有研究顯示，有心房纖顫的腦梗死患者死亡率高于無心房纖顫者，這些與本研究結(jié)果一致[5]。

炎性反應(yīng)是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理過程，其特征是WBC浸潤腦組織，造成血管通透性增加和血漿蛋白滲出。已知多種成分參與了缺血性炎性反應(yīng)。組織損傷后的某些炎性物質(zhì)可能促使外周核細(xì)胞的增多，誘導(dǎo)因子的釋放，繼而使WBC循環(huán)池WBC數(shù)目急劇增加。而趨化因子等又可使WBC趨向病灶區(qū)聚集，清除壞死組織。壞死組織的代謝產(chǎn)物(如激肽釋放酶、纖溶酶、活化因子等)，也可直接吸引WBC。Galante等報道活化WBC阻塞缺血損傷區(qū)的毛細(xì)血管，是判斷缺血向梗死過渡的一個重要依據(jù)。WBC與血管內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附由WBC黏附分子、內(nèi)皮細(xì)胞WBC黏附分子-1及細(xì)胞間黏附分子-l等介導(dǎo)，該過程復(fù)雜，受多種因素調(diào)節(jié)。宋嘉等[6]發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者WBC的活化及其黏附分子的表達(dá)明顯升高，可直接加重腦梗死患者腦組織缺血缺氧，而腦組織缺血缺氧使交感神經(jīng)興奮性增加、糖皮質(zhì)激素分泌增多而引起WBC的反應(yīng)性增多，合并丘腦受損等因素進(jìn)一步激活WBC并促進(jìn)WBC在微循環(huán)內(nèi)的聚集，從而形成惡性循環(huán)。有研究表明，高WBC計數(shù)可能導(dǎo)致腦梗死死亡、加重神經(jīng)系統(tǒng)損害及提高危險因素[7-8]。中性粒細(xì)胞是WBC的重要組成成分之一，是炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志和機體防御系統(tǒng)的重要組成部分，在炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用[9]。急性腦梗死可引起機體應(yīng)激狀態(tài)，使血兒茶酚胺及血漿激素水平升高，前者刺激中性粒細(xì)胞的釋放，后者增加中性粒細(xì)胞在循環(huán)中的停留時間，同時細(xì)胞介導(dǎo)的組織損傷使中性粒細(xì)胞凋亡延遲、壽命延長，從而導(dǎo)致外周血NEUR的升高。中性粒細(xì)胞大量增殖、分化、成熟，并經(jīng)血流進(jìn)入損傷區(qū)，在梗死區(qū)聚集、浸潤血管，在炎性刺激與觸發(fā)后分泌中性蛋白水解酶及過氧化物、組織凝血活酶等多種物質(zhì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、凝血活性升高，形成高凝狀態(tài)，導(dǎo)致梗死面積增大，加重腦損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損的惡化。

關(guān)于ESR的升高是腦梗死進(jìn)一步惡化的原因還是結(jié)果目前尚不明確?；颊呷毖某潭仍矫黠@，梗死面積越大，可以造成代謝性酸中毒，由于酸中毒血液pH值下降，紅細(xì)胞膜負(fù)電荷減少，使紅細(xì)胞容易聚集引起ESR增快，而且pH值下降越明顯，ESR越快。大多學(xué)者的觀點認(rèn)為，ESR的升高影響腦卒中預(yù)后的機制可能是：ESR與纖維蛋白原和腦血流量有密切的聯(lián)系，腦卒中急性期ESR的升高預(yù)示著纖維蛋白原水平的升高和腦血流量的減少；ESR與蛋白質(zhì)C4b-BP有關(guān)，蛋白質(zhì)C4b-BP是一個具有凝血活性的高分子量蛋白，有獨立的維生素K-依賴蛋白S(一種抗凝劑)結(jié)合位點，當(dāng)C4b-BP與S蛋白結(jié)合后即失去凝血活性，所以C4b-BP的升高將加劇血栓的形成，從而導(dǎo)致腦卒中的惡化。

本研究在排除了引起炎性反應(yīng)的一些因素及其他一些合并癥后，對腦梗死后WBC計數(shù)、NEUR及ESR等炎性反應(yīng)的生物標(biāo)志物進(jìn)行了觀察,結(jié)果顯示：腦梗死患者發(fā)生研究結(jié)局的危險性隨著入院WBC計數(shù)、NEUR水平的升高而呈上升趨勢。線性趨勢性檢驗結(jié)果顯示，隨著WBC計數(shù)水平、NEUR水平的升高，發(fā)生研究結(jié)局的危險性隨之增加(P<0.05)，存在著量效關(guān)系。按性別進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示，不論在男性和女性患者中，這種趨勢均存在(均P<0.05)。盡管本研究未發(fā)現(xiàn)入院ESR水平與腦梗死研究結(jié)局呈量效關(guān)系(趨勢性檢驗P>0.05)，男、女性腦梗死患者ESR水平的升高與腦梗死研究結(jié)局的危險性均無線性關(guān)系，但是腦梗死急性期有研究結(jié)局組ESR水平高于無研究結(jié)局組，腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)ESR的升高應(yīng)該提示臨床醫(yī)生腦梗死研究結(jié)局可能發(fā)生。

進(jìn)一步分析這3個高水平炎性指標(biāo)的聚集性與腦梗死研究結(jié)局的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：發(fā)生腦梗死研究結(jié)局者，其高水平炎性指標(biāo)聚集的比率高于無研究結(jié)局組；而且，與炎性指標(biāo)水平正常者相比，具有1個、2個和3個高水平炎性指標(biāo)者在有研究結(jié)局組所占比例均高于無研究結(jié)局組。并且隨著聚集項數(shù)的增加，發(fā)生研究結(jié)局的危險性也在增加。

本研究結(jié)果提示，入院WBC計數(shù)水平、NEUR水平可能與急性腦梗死患者的短期預(yù)后相關(guān)。因此，急性腦梗死患者發(fā)病早期外周血WBC、ESR和NEUR三種炎性因子水平可以作為評估腦梗死病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個指標(biāo)。由于本研究為回顧性研究，觀察的指標(biāo)較簡單，有待將來行更多設(shè)計全面的前瞻性試驗進(jìn)行更深入的探究。

[1]Jean WC, Spellman SR, Nussbaum ES, et al. Reperfusion injury after focal cerebral ischemia: theroleof inflammation and the therapeutichorizon[J]. Neurosurgery, 1998, 43(6): 1382-1396;discussion 1396-1397.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國臨床醫(yī)生, 2011, 39(3)：67-73.

[3]Adams H，Davis P，Leira E，et al. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)[J]. Neurology，1999，53(1): 126-131.

[4]Peng Y，Wang D，Zhang J，et al. Relationship between white blood cell count at admission and short term outcome in patients with acute cerebral infarction[J]. Clin Invest Med，2011，34(4): E249-E254.

[5]Chinitz JS，Castellano JM，Kovacic JC，et al. Atrial fibrillation，stroke，and quality of life[J]. Ann N Y Acad Sci，2012，1254(1): 140-150.

[6]宋嘉，張榮莉．急性腦梗死患者白細(xì)胞活化及黏附分子表達(dá)的變化[J]．天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，10(3)：394-395．

[7]Kawai T.Inflammatory marker, especially the mechanism of increased CRP[J].Rinsho byori, 2000, 48(8):719-721.

[8]錢怡寧,張茁,勇強,等.進(jìn)展性腦卒中與頸動脈斑塊性質(zhì)及高敏C反應(yīng)蛋白水平的關(guān)系[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(5):358-360.

[9]Xi JC，Zhou BT,Jiang LX,et a1．Apoptosis of neutrophil in peripheral blood in experimental sepsis[J]．Chinese Crit Care Med，2005，17(9)：561-564．

(本文編輯：鄒晨雙)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.02.017

102208北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)二科

龍海泳，Email：gmg329@163.com

R743.3

D

1006-2963 (2015)02-0143-04

2014-06-29)