李 政，崔恒熙，王 鵬，秦燕明

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，江蘇鎮(zhèn)江 212000

骨盆骨折特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的救治一直是創(chuàng)傷外科亟待解決的難題。臨床工作者一直在探索其救治的最佳方法。血流動(dòng)力學(xué)變化是判斷骨盆骨折出血嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況可分為穩(wěn)定型、臨界型及不穩(wěn)定型［1-2］。骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的定義為低血壓(收縮壓≤90 mmHg)，并伴有需要大量輸血(傷后6 h內(nèi)需要輸注4～6 U或以上濃縮紅細(xì)胞)、明顯的堿缺失(堿剩余≤-6 mmol/L)或兩者兼有［3］。自2007年1月至2013年12月，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院在同步抗休克、擴(kuò)容、監(jiān)測(cè)、生命支持治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管介入技術(shù)治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者12例，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急診患者12例。其中，男性9例，女性3例;年齡16～72歲;致傷原因:交通傷7例，高空墜落2例，重物壓傷3例。經(jīng)CT或X線影像檢查提示為骨盆骨折，經(jīng)常規(guī)抗休克補(bǔ)液擴(kuò)容治療(6 h輸液量＞6 000 ml)，患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)仍不穩(wěn)定。包括經(jīng)過補(bǔ)液抗休克治療后給予骨盆外固定患者2例，及盆腔填塞后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定的患者1例。排除合并其他實(shí)質(zhì)性臟器損傷失血、嚴(yán)重顱腦損傷和血?dú)庑氐葘?dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，以及需要呼吸機(jī)輔助呼吸，原有嚴(yán)重肝、腎基礎(chǔ)疾病和常規(guī)抗休克治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。

1.2 治療方法 在快速補(bǔ)液、輸血和骨盆帶固定等搶救措施同時(shí)，采用改良Seldinger技術(shù)，行股動(dòng)脈穿刺，實(shí)施雙側(cè)髂動(dòng)脈造影［4］。根據(jù)是否有造影劑外溢，判斷有無(wú)動(dòng)脈損傷，對(duì)損傷血管進(jìn)行選擇性血管栓塞和交通支血管栓塞。對(duì)動(dòng)脈造影呈現(xiàn)血管充盈缺損而無(wú)明顯造影劑外溢者，行非選擇性動(dòng)脈血管栓塞。介入治療結(jié)束后，再行血管造影以評(píng)估止血效果。患者診斷明確后立即給予骨盆帶包扎固定，同時(shí)行中心靜脈置管給予快速補(bǔ)液、輸血等抗休克治療和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。經(jīng)過以上常規(guī)抗休克處理后，或者經(jīng)過骨盆外固定架固定和盆腔填塞治療后，仍表現(xiàn)為血壓不升、上升后又下降者及動(dòng)脈血乳酸鹽進(jìn)行性上升、出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒者，應(yīng)立即進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和血管栓塞介入治療。記錄患者血管介入治療前和治療后4 h的心率、血壓以及血乳酸鹽數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。治療前的數(shù)據(jù)和栓塞治療后4 h的數(shù)據(jù)之間配對(duì)，經(jīng)Mauchly“球?qū)ΨQ”檢驗(yàn)［5］后，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組12例患者中，8例造影顯示髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支損傷，造影劑自血管損傷處外溢，出血部位動(dòng)脈表現(xiàn)為管壁毛糙、不規(guī)則血管收縮，顯影動(dòng)脈分支中斷，立即對(duì)出血?jiǎng)用}和其可能出血的交通支進(jìn)行明膠海綿顆粒栓塞。栓塞后再次進(jìn)行血管造影，觀察有無(wú)遺漏的破裂血管及栓塞后的血管內(nèi)明膠海綿脫落。另外4例無(wú)明顯造影劑外溢者，行非選擇性動(dòng)脈血管栓塞。12例患者休克癥狀在栓塞治療后均得到有效控制，血壓、心率、中心靜脈壓以及血乳酸鹽等均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 栓塞治療前后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)比(±s)

表1 栓塞治療前后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)比(±s)

治療時(shí)間 心率(次/min)收縮壓(mmHg)中心靜脈壓(mmHg)血乳酸鹽(mmol/L)治療前 143.26±11.62 82.41±7.26 3.13±0.12 13.85±1.36治療后4 h 100.75±9.57 100.66±8.83 3.59±0.15 6.22±1.01

3 討論

骨盆骨折的大出血主要源自骨折斷端松質(zhì)骨、靜脈以及骨盆靜脈叢和動(dòng)脈。盡管此類出血85%以上來(lái)自靜脈源性出血，但由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的患者出血主要源于骨盆骨折斷面處的髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支［6］，所以其危險(xiǎn)性更大。

骨盆骨折動(dòng)靜脈損傷機(jī)制可分為直接暴力損傷及間接暴力損傷，直接暴力損傷主要為骨折塊直接刺傷及局部骨折移位導(dǎo)致，其引起的血管損傷與骨折嚴(yán)重程度和骨折部位有關(guān)。間接暴力損傷是由于骨盆移位后牽拉及撕裂所致，與骨盆骨折的移位程度、受傷機(jī)制和骨折類型有關(guān)。受直接暴力損傷的血管主要為走行于骨盆壁較近的血管，其中臀上動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈及髂腰動(dòng)脈損傷為骨盆后環(huán)骨折損傷，閉孔動(dòng)脈為前環(huán)骨折損傷，最易損傷的動(dòng)脈是臀上動(dòng)脈。受間接暴力損傷主要為距骨壁較遠(yuǎn)的粗大血管，主要有髂內(nèi)、髂外及髂總動(dòng)靜脈。臀上動(dòng)靜脈及臀下、陰部?jī)?nèi)動(dòng)靜脈可能受到兩種暴力損傷。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療，傳統(tǒng)的骨盆外固定和盆腔填塞只能減少骨折斷端與盆腔靜脈及靜脈叢出血，不能充分、有效地控制動(dòng)脈出血，而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，臨床醫(yī)師搶救此類患者時(shí)顧慮較多。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，血管介入治療被越來(lái)越廣泛地用于治療骨盆骨折大出血，因?yàn)樗粌H可阻斷動(dòng)脈性出血，還可減少靜脈回流血量而控制靜脈性出血，搶救治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)［7］，成功率高達(dá)81% ～100%［8］。對(duì)于復(fù)蘇搶救反應(yīng)不佳的骨盆骨折患者，血管造影發(fā)現(xiàn)存在動(dòng)脈出血的可能性高達(dá)73%［9］。大多數(shù)北美創(chuàng)傷中心已將血管介入栓塞治療作為搶救骨盆骨折大出血患者的首選方法［10］。Abrassart等［1］認(rèn)為，血管栓塞治療應(yīng)該成為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的首選治療方式。本組12例患者動(dòng)脈血管造影后行血管栓塞治療，血流動(dòng)力學(xué)情況均較術(shù)前有明顯改善。特別是2例經(jīng)過骨盆外固定架固定和1例經(jīng)過盆腔填塞后血壓仍不升呈下降趨勢(shì)者，經(jīng)過動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}后，予以血管栓塞休克狀態(tài)即得到糾正，取得良好救治效果。

血管造影和栓塞對(duì)救治骨盆骨折大出血患者有諸多優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單且時(shí)間短，術(shù)中操作簡(jiǎn)單、時(shí)間較短;(2)能快速定位出血?jiǎng)用}，止血效果確切，可同時(shí)完成多個(gè)器官止血，特別適合多發(fā)傷的救治;(3)栓塞主要出血血管后，需剖腹手術(shù)者，能避免由于開腹后腹腔及后腹膜壓力驟然下降后出現(xiàn)致命性大出血;(4)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞阻斷動(dòng)脈性出血，可減少靜脈回流血量并控制靜脈性出血。

由于血流不穩(wěn)定型骨盆骨折出血死亡率高，為搶救患者生命，必須及時(shí)止血。有研究表明，對(duì)于血管栓塞的時(shí)機(jī)，骨盆骨折后3 h內(nèi)成功施行血管栓塞治療可以明顯提高患者的生存率［11-12］。因此，骨盆骨折大出血者明確診斷后，有以下情況之一者，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)行髂內(nèi)動(dòng)脈造影并栓塞止血:(1)經(jīng)大量補(bǔ)液和輸血等抗休克治療，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定;(2)伴有創(chuàng)口活動(dòng)性大出血、止血困難的開放性骨盆骨折;(3)骨盆區(qū)內(nèi)存在明確且逐漸增大的血腫，并伴有血管雜音;(4)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性長(zhǎng)時(shí)間存在、伴有足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱;(5)紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。因此，不能長(zhǎng)時(shí)間等待觀察，以免延誤搶救時(shí)機(jī)，更不能“待血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后再行血管介入治療”。栓塞物有明膠海綿、自身凝血塊和彈簧圈等。明膠海綿適用于髂內(nèi)動(dòng)脈中、小血管出血，2～3周能自行吸收后再通。彈簧圈適用于髂內(nèi)動(dòng)脈主干出血，栓塞后的血管永久性閉塞。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定或經(jīng)積極復(fù)蘇有效的骨盆骨折，發(fā)現(xiàn)單支血管活動(dòng)性出血是選擇性栓塞理想的適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)血管出血及側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行血管栓塞，在栓塞出血的動(dòng)脈同時(shí)栓塞其吻合支。對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷所致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折，因髂內(nèi)動(dòng)脈存在的交通支平時(shí)多處于關(guān)閉狀態(tài)，這些動(dòng)脈在盆腔內(nèi)形成了廣泛側(cè)支循環(huán)，組成吻合環(huán)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折通常是雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支的多發(fā)出血，選擇性栓塞效果不佳。對(duì)于這類骨盆骨折，多數(shù)學(xué)者支持非選擇性栓塞［12-13］。而且當(dāng)一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)供血受阻，側(cè)支循環(huán)血管隨即開放，為預(yù)防側(cè)支循環(huán)血管再出血，常行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。對(duì)于那些骨盆骨折動(dòng)脈造影陰性而臨床血流動(dòng)力學(xué)明顯不穩(wěn)定者，可能是由于動(dòng)脈痙攣、低血壓引起的低灌注、不穩(wěn)定凝血塊形成而造成臨時(shí)出血點(diǎn)封堵，以及凝血狀態(tài)的改變或血壓波動(dòng)、骨折面的移位等因素也可能導(dǎo)致間歇性出血，此時(shí)也要行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。本研究中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者在經(jīng)過血管介入治療后，其血壓、心率、中心靜脈壓以及血乳酸鹽等均較術(shù)前明顯下降，表明血管介入治療的干預(yù)骨盆出血是有效的。但施行血管造影和栓塞也有局限性。因?yàn)檫@種方法只能通過栓塞出血?jiǎng)用}而減少靜脈回血量，對(duì)靜脈源性出血和松質(zhì)骨出血的控制效果可能不佳，對(duì)部分動(dòng)脈出血有時(shí)需反復(fù)栓塞才能徹底止血，建議栓塞術(shù)后動(dòng)脈導(dǎo)管鞘應(yīng)保留72 h。

由于盆腔器官存在豐富的側(cè)支循環(huán)，栓塞盆腔出血?jiǎng)用}及髂內(nèi)動(dòng)脈主干一般不會(huì)導(dǎo)致器官壞死［12］。有報(bào)道顯示，術(shù)后可能發(fā)生急性腎功能衰竭、腸道壞死、彌散性血管內(nèi)凝血、臀部肌肉壞死或膿毒血癥等少見并發(fā)癥［14-15］。有文獻(xiàn)表明，1979—2010年報(bào)道的因血管栓塞治療骨盆骨折出血所導(dǎo)致的壞死并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%［14-15］。但是，我院所行血管栓塞患者均未見以上因血管栓塞所導(dǎo)致的器官或肌肉壞死情況。

總之，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的處理需要多學(xué)科協(xié)作，通過組建一個(gè)包括急診科、ICU、骨科、普外科和介入科等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)各科間協(xié)調(diào)工作將有效地改善患者預(yù)后。由于骨盆骨折出血來(lái)源不確定性等，目前尚缺乏快速判斷出血來(lái)自動(dòng)脈還是靜脈的手段，至今仍無(wú)公認(rèn)的骨盆骨折大出血診療規(guī)范可循，因此仍需要進(jìn)一步研究。

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