張慶成，張向峰，汪承煒，代祥艷

武警上?？傟犪t(yī)院心血管內(nèi)科，上海 201103

冠狀動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)是目前臨床最為常見的急性疾病之一，其危險性大，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣。血小板高反應(yīng)性(HPR)主要是指通過標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療后，血小板仍然高度活化并大量聚集而引發(fā)血栓。血小板活化與聚集是各種動脈粥樣硬化血栓形成及冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成的病理生理基礎(chǔ)，即使經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療，仍有部分冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)患者發(fā)生心血管血栓事件。其中，急性冠狀動脈綜合征和接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者發(fā)生血栓的風(fēng)險明顯升高。ISR被認(rèn)為與脂質(zhì)代謝紊亂、血栓形成和炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[1]。

本研究為進(jìn)一步研究其機(jī)制，對2007—2010年在武警上海總隊醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動脈支架置入術(shù)后452例患者進(jìn)行隨訪，經(jīng)冠狀動脈造影或冠狀動脈CT檢查，選擇39例ISR患者入狹窄組，測定a-血小板膜糖蛋白-140(a-GMP-140)、血小板聚集率(PAR)、白細(xì)胞分化抗原40配體(CD40L)和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-s)等指標(biāo)，旨在探討HPR在冠狀動脈支架置入術(shù)后ISR中的致病作用和相互關(guān)系，為減少支架置入術(shù)后ISR發(fā)生率提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇和分組 根據(jù)冠狀動脈造影或冠狀動脈CT檢查，選擇冠狀動脈支架置入術(shù)后ISR患者39例為狹窄組，其中男性23例，女性16例;平均年齡66.7歲。狹窄組39例，按照ISR的程度進(jìn)行分型和分組:Ⅰ型狹窄12例(Ⅰ型狹窄組)，Ⅱ型狹窄11例(Ⅱ型狹窄組)，Ⅲ型狹窄9例(Ⅲ型狹窄組)，Ⅳ型狹窄7例(Ⅳ型狹窄組);根據(jù)HPR進(jìn)行分組:非血小板高反應(yīng)性(NHPR)組27例，HPR組12例。選擇冠狀動脈造影或冠狀動脈CT檢查為血管正常者11例為對照組。對照組患者取血及檢查方法與狹窄組相同。

1.2 標(biāo)本制備 患者分別于就診當(dāng)天早晨抽空腹靜脈血5～6 ml，注入10 ml肝素抗凝至離心管，搖勻，3 500 r/min離心3 min，取上清，-70℃液化，冷凍待測 a-GMP-140、CD40L、MMP-2、MMP-9 等指標(biāo)。

1.3 檢測指標(biāo) (1)CD40L測定:采用酶聯(lián)法(奧地利Bender Medsystems公司)。(2)MMP-2、MMP-9測定:采用酶聯(lián)法(北中山公司)。(3)a-GMP-140測定:取靜脈血4 ml緩慢注入2% 乙二胺四乙酸二鈉的抗凝試管中，混勻，然后取2 ml抗凝血與等量固定試劑混合，固定30 min，采用酶聯(lián)法測定(蘇州醫(yī)學(xué)院)。(4)PAR測定:取靜脈血3 ml，按9：1比例與3.8% 枸櫞酸鈉溶液混合抗凝，以二磷酸腺苷(ADP)10 ml為致聚劑，采用PAM-2型PPP自動平衡血小板聚集儀描記血小板聚集，根據(jù)描記計算PAR。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)定義

1.4.1 HPR的定義設(shè)計 將血小板聚集率＞55%(預(yù)實驗測定的第75百分位數(shù)值)定義為HPR。

1.4.2 冠狀動脈支架置入術(shù)后ISR分型方法 心血管造影機(jī)多部位造影，造影機(jī)的圖像處理系統(tǒng)作狹窄定性或定量分析。根據(jù)所選血管最狹窄處進(jìn)行評估:Ⅰ型:局灶型，病變長度＜10 mm;Ⅱ型:彌漫性支架內(nèi)型，病變長度 ＞10 mm，限于支架內(nèi);Ⅲ型:彌漫增生型，病變長度＞10 mm，超出支架;Ⅳ型:完全閉塞型。若多個血管段置入支架引起多處狹窄，即以血管最狹窄處為主;管樣狹窄同樣以最狹窄處為主。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計量資料釆用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;r＞0.5為存在相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 血小板反應(yīng)性指標(biāo)與ISR狹窄程度關(guān)系 Ⅰ～Ⅳ型狹窄組 a-GMP-140、PAR、CD40L、MMP-s等指標(biāo)隨冠狀動脈狹窄程度的加重而增高，狹窄程度愈嚴(yán)重，a-GMP-140、PAR、CD40L、MMP-s等指標(biāo)增高越明顯，以Ⅲ型和Ⅳ型狹窄組最為明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 血小板反應(yīng)性指標(biāo)與ISR狹窄程度的關(guān)系比較(±s)

表1 血小板反應(yīng)性指標(biāo)與ISR狹窄程度的關(guān)系比較(±s)

注:與對照組比較，a P ＜0.05，b P ＜0.01。

組別 例數(shù)(例)CD40L(ng/ml) MMP-2(ng/L) MMP-9(ng/L) a-GMP-140(μg/L) PAR(%)對照組 11 1.32 ±0.21 94.54 ±34.29 32.55 ±14.01 903.76±301.66 25.52 ±7.07Ⅰ型狹窄組 12 1.51 ±0.80 109.43 ±28.08 40.09 ±50.55a 969.90 ±380.84a 46.98 ±7.21bⅡ型狹窄組 11 1.60 ±0.91a 121.87 ±63.60a 53.57 ±38.79b 1 069.74 ±302.32a 52.02 ±9.03bⅢ型狹窄組 9 2.67 ±1.50b 140.51 ±71.02b 65.66 ±20.73b 1 250.10 ±343.87b 59.88 ±27.90bⅣ型狹窄組 7 2.78 ±1.61b 158.51 ±52.43b 67.79 ±17.60b 1 504.08 ±443.44b 61.90 ±17.97b

2.2 血小板反應(yīng)性指標(biāo)與HPR的關(guān)系 HPR組a-GMP-140、PAR、CD40L、MMP-s等指標(biāo)較 NHPR 組明顯升高，與NHPR組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 血小板反應(yīng)性指標(biāo)與HPR的關(guān)系比較(±s)

表2 血小板反應(yīng)性指標(biāo)與HPR的關(guān)系比較(±s)

注:與 NHPR 組比較，a P ＜0.05，b P ＜0.01。

組別 例數(shù)(例) CD40L(ng/ml) MMP-2(ng/L) MMP-9(ng/L) a-GMP-140(μg/L) PAR(%)NHPR 組 27 2.06 ±0.41 117.39 ±24.65 45.63 ±20.72 1 191.04 ±39.15 43.51 ±5.59 HPR 組 12 2.62 ±0.94a 136.17 ±30.67a 51.70 ±11.12b 1 405.48 ±410.48b 58.42 ±10.11b

2.3 血清 CD40L、MMP-s與 a-GMP-140水平的相關(guān)性 CD40L與MMP-2(r=0.61)、CD40L與MMP-9(r=0.55)、CD40L 與 a-GMP-140(r=0.62)、MMP-2與a-GMP-140(r=0.51)呈相關(guān)性(r＞0.5);MMP-9與a-GMP-140無相關(guān)性(r＜0.5)。

3 討論

a-GMP-140是一種血小板膜蛋白，主要存在于血小板a-顆粒膜上，參與細(xì)胞連接和血栓形成，為具有特異性的血小板活化分子標(biāo)志物[1]。HPR與急性冠狀動脈綜合征和接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險增加明顯有關(guān)。CD40L，即 CD154，是免疫球蛋白超家族(immunoglobulins superfamily，IgSF)成員，是一類膜蛋白，它能介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間的特異識別與結(jié)合，參與細(xì)胞內(nèi)外的信號傳導(dǎo)，在血管炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)、動脈粥樣硬化、血栓和斑塊形成等過程中發(fā)揮重要作用。MMP-s是一個內(nèi)源性鋅依賴性蛋白酶家族，主要包括MMP-1、MMP-2、MMP-9等，在冠狀動脈斑塊破裂區(qū)域表達(dá)增強(qiáng)，通過降解細(xì)胞外基質(zhì)而削弱纖維帽、促進(jìn)斑塊破裂[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ～Ⅳ型狹窄組 a-GMP-140、PAR、CD40L、MMP-s等指標(biāo)隨冠狀動脈狹窄程度的加重而增高，HPR 組 a-GMP-140、PAR、CD40L、MMP-s等指標(biāo)明顯高于NHPR組，表明a-GMP-140、PAR、CD40L、MMP-s等指標(biāo)更能反映出 HPR的特點且很大程度影響術(shù)后ISR的發(fā)生發(fā)展。在冠狀動脈ISR各個階段的病變過程中，最突出的特點是炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞活性增強(qiáng)、血漿中的炎性標(biāo)志物CD40L等因子增高。其主要機(jī)制可能為:(1)CD40L等炎性介質(zhì)是黏附分子的重要調(diào)節(jié)因子，Th1細(xì)胞表面CD40L與巨噬細(xì)胞表面CD40結(jié)合，向巨噬細(xì)胞提供敏感信號。這些胞外信號與細(xì)胞表面的受體結(jié)合后能激活細(xì)胞內(nèi)的多條信號傳導(dǎo)通路[3]。在這些通路中，激活了的細(xì)胞內(nèi)酪氨酸蛋白激酶和絲/蘇氨酸蛋白激酶能使黏附分子細(xì)胞內(nèi)磷酸化，并影響其活化，使活化的黏附分子與配體結(jié)合的親合力增高。黏附分子與其配體結(jié)合后又能激活細(xì)胞內(nèi)的其他多條信號傳導(dǎo)通路，實現(xiàn)巨噬細(xì)胞的進(jìn)一步激活[4]。巨噬細(xì)胞激活后，釋放MMP-s。MMP-s通過降解血管壁上粥樣硬化斑塊纖維細(xì)胞外基質(zhì)，削弱脂質(zhì)斑塊纖維帽，使纖維帽變薄，減低粥樣沉積生長率和斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)而斑塊破裂[5]，血小板激活，釋放大量 a-GMP-140，促進(jìn)血栓形成。(2)雖然CD40L主要來自Th1細(xì)胞，但在ISR的病變發(fā)展過程中，來自血小板表面的CD40L分子的作用同樣不容忽視。因為循環(huán)中的血小板數(shù)目遠(yuǎn)大于Th1細(xì)胞，且血小板具有向受損血管壁黏附聚集的特點。因此，當(dāng)斑塊破裂之后，由活化血小板介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)對斑塊愈合過程具有非常不利的影響。分析其原因，破損斑塊除了外露膠原外，受損的內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等均可釋放出ADP，同時，在此浸潤的單核-巨噬細(xì)胞又能通過表達(dá)組織因子而使凝血酶產(chǎn)生增加，這些高濃度誘導(dǎo)劑的存在，使大量血小板在斑塊部位活化[6]，而活化血小板表面的CD40L又反過來與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞表面的CD40結(jié)合，加劇炎癥反應(yīng)，釋放MMP-s增加，使斑塊更趨不穩(wěn)定或延遲其愈合，持續(xù)的斑塊不穩(wěn)定又會導(dǎo)致更多的血小板發(fā)生活化。這種炎癥反應(yīng)與血小板活化相互介導(dǎo)、促進(jìn)的機(jī)制，可能是部分ISR患者病情反復(fù)甚至惡化的因素之一[7]。(3)血小板CD40L等炎癥介質(zhì)的激活和巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤可能導(dǎo)致內(nèi)皮表面的黏附性增加和向內(nèi)皮下跨膜轉(zhuǎn)移，組織因子濃度增加，增加置入支架血管內(nèi)栓塞性閉塞和局部血管收縮的危險[8]。所以，CD40L等炎癥介質(zhì)在冠心病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。因此推測，HPR是術(shù)后ISR發(fā)生的重要影響因素之一，而HPR可能與 CD40L、MMP-s、a-GMP-140等分子引起的鏈鎖反應(yīng)相關(guān)。

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