張巍，葉劍橋，光洪德，宋志，高燕，周文平

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科，遼寧沈陽110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，遼寧沈陽110016

·臨床研究·

以突發(fā)意識喪失為首發(fā)表現(xiàn)的急腹癥1例

張巍1，葉劍橋1，光洪德1，宋志2，高燕2，周文平1

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科，遼寧沈陽110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，遼寧沈陽110016

意識喪失；急腹癥；損傷控制

loss of consciousness；acute abdomen；damage control

急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部癥狀和體征為主，同時伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征［1-2］。腹痛是其最常見的臨床表現(xiàn)，以意識喪失為首發(fā)表現(xiàn)的急腹癥十分罕見［3-5］。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院于2014年6月21日收治1例以突發(fā)意識喪失為首發(fā)表現(xiàn)的急腹癥患者，經(jīng)檢查診斷為腹腔出血致失血性休克，瀕臨死亡。采用“救命手術(shù)—ICU復(fù)蘇—確定性再手術(shù)”的損傷控制理念，患者得以挽救?，F(xiàn)將該患者診治過程和治療體會報告如下。

1　病例報告

患者男性，54歲。于2014年6月21日因“突發(fā)意識喪失30 min”來我院急診科就診。來診前30 min平靜談話中突然出現(xiàn)意識喪失，由急救120送來我院，轉(zhuǎn)送途中出現(xiàn)躁動，大小便失禁。既往有高血壓病病史，未規(guī)范診治。查體:體溫36.7℃，呼吸24次/min，脈搏138次/min，血壓124/63 mmHg。呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射遲鈍；心律齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。腹部平軟，腸鳴音弱；四肢肌力、肌張力查體不能配合，雙側(cè)病理指征未引出。來診后立即給予監(jiān)測生命體征，吸氧，建立靜脈通道。床旁心電圖提示:竇性心動過速。11 min后動脈血氣分析回報:酸堿度（pH） 7.18，二氧化碳分壓（PaCO2）19 mmHg，氧分壓（PaO2）129 mmHg，血乳酸（Lac）＞15 mmol/L，堿剩余（BE）-25.3 mmol/L，血紅蛋白（Hb）109 g/L。給予碳酸氫鈉靜滴糾正酸中毒。查頭部CT，同時急查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、凝血指標等。頭部CT回報:輕度腦髓質(zhì)脫髓鞘改變。來診87 min復(fù)查動脈血氣分析回報:Hb 87 g/L。行腹部彩超提示:大量腹腔積液。于麥氏點行診斷性腹腔穿刺，抽出不凝血。立即給予輸血、擴容、補液、糾正酸中毒等措施。同時行腹部CT平掃回報:肝包膜下積液；脾動脈走行區(qū)病變，可疑脾動脈瘤破裂。凝血酶原時間（PT）20.1 s，活化部分凝血酶原時間（APTT）51.5 s。肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白未見異常。診斷考慮為:失血性休克；腹腔出血，脾動脈瘤破裂出血？；代謝性酸中毒；凝血機制障礙。請相關(guān)專科會診后，于局部麻醉下行經(jīng)皮肝脾動脈造影術(shù)。術(shù)中見腸系膜上動脈及各分支動脈顯影良好，肝右動脈分支供血，未見腫瘤異常染色；門靜脈顯影良好，未見造影劑外溢；肝總動脈、左右肝動脈、胃十二指腸動脈均顯影良好，未見造影劑外溢；脾動脈未見顯影。術(shù)后轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護室治療。給予輸血、擴容、補液液體復(fù)蘇；輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀、應(yīng)用止血藥物改善凝血；糾正酸中毒等搶救措施。經(jīng)積極治療意識恢復(fù)，生命體征趨于平穩(wěn)，血紅蛋白無進行性下降，酸中毒糾正，凝血機制改善。遂由肝膽外科行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn):腹腔內(nèi)積血約2 200 ml，已無活動性出血；脾臟色澤發(fā)暗，靠近脾門處可見血凝塊，切開胃結(jié)腸韌帶后，見胰腺體尾部捫及約12.0 cm×9.0 cm囊實性腫物，質(zhì)硬，與脾臟粘連嚴重，侵犯胃后壁及左腎包膜，決定行胰體尾腫物、脾、胃后壁部分切除術(shù)。術(shù)中于胰腺上緣發(fā)現(xiàn)脾動脈，直徑約1.0 cm，脾動脈內(nèi)可見大量血栓形成，妥善處理殘端；腹腔其余臟器、組織未見破損。留置腹腔引流，沖洗后逐層關(guān)腹。術(shù)后患者返回肝膽外科普通病房。給予止血、抑酸、腸外營養(yǎng)支持等治療。腹腔引流無血性引流液，未發(fā)生胰漏、胃漏等并發(fā)癥。病理回報:（胰體尾）巨大囊腫伴繼發(fā)改變，與脾臟呈纖維性粘連；纖維囊壁樣組織內(nèi)壁未見上皮被覆，廣泛出血、變性、壞死，少量炎細胞浸潤。見圖1。病情穩(wěn)定后于術(shù)后12 d出院。出院后隨訪至2014年10月，無特殊不適。

圖1　患者術(shù)中病理標本

2　討論

腹痛是急腹癥最常見的臨床表現(xiàn)，以“突發(fā)意識喪失”為首發(fā)表現(xiàn)的急腹癥較少見。該患者腹腔出血量大、速度快，即刻進入休克狀態(tài)，極易誤導(dǎo)醫(yī)師，做出心腦血管意外的傾向性診斷，造成誤診，臨床中應(yīng)加以警惕。該患者出現(xiàn)“突發(fā)意識喪失”的原因是起病急驟、無誘因，考慮為潛在病灶的突發(fā)事件，腹腔內(nèi)較粗大血管或動脈瘤破裂，外周循環(huán)阻力突然下降，突然出現(xiàn)低血壓休克狀態(tài)，導(dǎo)致意識喪失。術(shù)中于胰腺上緣發(fā)現(xiàn)脾動脈內(nèi)大量血栓，提示脾動脈突然破裂出血可能是原發(fā)病因，但因缺少病前影像學(xué)資料，且大量出血干擾術(shù)野，難以確定是否存在脾動脈瘤；脾動脈內(nèi)血栓形成與造影術(shù)中脾動脈不顯影及在液體復(fù)蘇、糾正酸中毒、凝血機制改善后，血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定的實際情況相吻合。其出血誘因可能是血壓異常波動（未加控制的高血壓病史），亦可能與胰體尾部巨大囊實性腫物有關(guān)。術(shù)中探查情況傾向于胰體尾腫瘤，但病理檢查未見腫瘤樣病變，考慮為慢性胰腺炎合并胰腺假性囊腫，或脾動脈瘤破裂后遺留的殘腔。但反復(fù)追問病史，患者均否認急性胰腺炎病史。損傷控制理念的應(yīng)用是本患者救治成功的關(guān)鍵。這一理念概言之:“既要控制原發(fā)損傷，又要控制后續(xù)的（醫(yī)源性）損傷。”［6-7］本患者送達急診時生理功能幾乎耗竭，存在嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂，已出現(xiàn)嚴重代謝性酸中毒、凝血機制障礙，即“死亡三聯(lián)征”［8］中的2項，病情危重，大型手術(shù)耐受性差。結(jié)合影像學(xué)檢查，考慮脾動脈瘤破裂出血可能性大。因此，優(yōu)先嘗試相對簡單、創(chuàng)傷較小的局部麻醉下血管造影術(shù)。雖術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)出血部位，但救治過程符合損傷控制理念實施策略的基本原則［9-10］，即“救命手術(shù)—ICU復(fù)蘇—確定性再手術(shù)”，為患者的搶救贏得了最佳時機。

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2095-5561（2015）02-0118-02

R 656.1

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.02.18

2014-10-21

國家自然科學(xué)基金（31401215）；遼寧省博士啟動基金（20121086）

周文平，E-mail:zhouwenping0722@sina.com