陳少軍，唐朝暉，姚龍飛，韓 晶，姜 萊，趙東剛

1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北宜昌 443000;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科，湖北武漢 430030

腦外傷患者由于創(chuàng)傷打擊致使傷后機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，且多伴有或長(zhǎng)或短的昏迷或神志不清，早期難以自主進(jìn)食，多伴有營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。此外，由于休克及廣譜抗生素的應(yīng)用，腦外傷患者還易發(fā)生腸黏膜屏障受損，細(xì)菌移位，誘發(fā)感染[1]。多者交織形成惡性循環(huán)，將導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的紊亂及臟器功能衰竭。因此，迅速改善患者免疫抑制，恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況，以降低感染發(fā)生率是提高腦外傷患者預(yù)后的要素之一[2]。生態(tài)免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(ecological immune enteral nutrition，EIEN)是一種主要用于處理臨床患者營(yíng)養(yǎng)不良的新方法，在注重全面提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，還通過添加益生菌，注重維護(hù)患者受損的腸黏膜屏障，從而改善免疫功能[3]。本研究通過三峽大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年2月至2013年11月收治腦外傷患者傷后早期使用EIEN治療，觀察其對(duì)患者免疫恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)改善的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組75例腦外傷患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)手術(shù)治療的顱腦閉合傷(硬膜外或硬膜下、腦內(nèi)血腫)患者;(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)6～10分，術(shù)后無法自行經(jīng)口進(jìn)食;(3)男性，年齡18～45歲，無其他部位合并傷;(4)既往無高血壓、慢性肝、腎疾病、糖尿病及其他慢性消耗性疾病;(5)入選患者傷后即經(jīng)卡尺檢測(cè)三頭肌皮摺厚度。將入選的75例患者隨機(jī)分為3組，每組25例，分別為生態(tài)免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EIEN)組，免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(immune enteral nutrition，IEN)組和普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)組。經(jīng)檢驗(yàn)，3組患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、三頭肌皮摺厚度、GCS評(píng)分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 營(yíng)養(yǎng)制劑 EIEN組使用的生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑由益生菌制劑(培菲康?，上海集團(tuán)信宜制藥廠)和免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(瑞能?，華瑞制藥有限公司)組成。IEN組僅使用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。EN組使用常規(guī)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(瑞素?，華瑞制藥有限公司)[4]。

1.3 營(yíng)養(yǎng)治療 除EIEN組患者每日鼻飼管注入培菲康，每次4粒，3次/d外，3組患者每日營(yíng)養(yǎng)治療所提供的熱量、氮量等同。入組患者從受傷后第2天起使用營(yíng)養(yǎng)泵通過鼻飼管勻速輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。其中，傷后第2～3天供給的總熱量為83.6 kJ/(kg·d)，氮量為 0.2 g/(kg·d)，輸注速度為40 ml/h。傷后第 4～8天供給的總熱量為104.5 kJ/(kg·d)，氮量為 0.25 g/(kg·d)，輸注速度為60～100 ml/h?；颊呙咳詹蛔阒胍毫考盁崃?、氮量等通過靜脈輸注樂凡命及力能(華瑞制藥有限公司)補(bǔ)充[4]。

1.4 指標(biāo)檢測(cè) (1)標(biāo)本收集:于患者傷后2、4、6、8 d使用抗凝試管采集外周血 10 ml，備用。(2)指標(biāo)檢測(cè):患者外周血血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM濃度。以及外周血血清前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白濃度。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(AU2700，美國(guó)貝克曼公司)檢測(cè)。(3)臨床數(shù)據(jù)采集:記錄每位患者的感染發(fā)生率、炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的持續(xù)時(shí)間、28 d病死率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行方差分析和t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法對(duì)腦外傷患者血清PA、RBP濃度影響 傷后第2天，患者PA與RBP明顯低于正常值(＞200 mg/L)。且在傷后第4天仍持續(xù)下降，PA與傷后第2天相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);經(jīng)不同方法的營(yíng)養(yǎng)支持8 d后，PA、RBP與傷后第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。比較EIEN組、EIN組、EN組經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持8 d后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、2。

表1 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法對(duì)腦外傷患者血清PA影響(±s，mg/L)

表1 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法對(duì)腦外傷患者血清PA影響(±s，mg/L)

注:傷后第4天與傷后第2天比較，a P＜0.05;傷后第8天與傷后第2天比較，b P ＜0.01。

組別 傷后第2天 傷后第4天 傷后第6天 傷后第8天EIEN 組 105.7 ±47.1 83.3 ±40.2a 128.0 ±45.1 186.1 ±46.9b IEN 組 110.9 ±52.6 80.4 ±31.6a 120.4 ±34.7 171.1 ±39.7b EN 組 121.3 ±41.5 90.7 ±37.8a 114.8 ±45.2 165.9 ±42.5b

表2 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法對(duì)腦外傷患者血清RBP影響(±s，mg/L)

表2 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法對(duì)腦外傷患者血清RBP影響(±s，mg/L)

注:傷后第8天與傷后第2天比較，b P＜0.01。

組別 傷后第2天 傷后第4天 傷后第6天 傷后第8天EIEN 組 14.7 ±4.9 12.0 ±4.1 19.7 ±6.6 30.4 ±10.4b IEN 組 15.1 ±5.2 14.9 ±5.3 18.1 ±9.2 27.6 ±8.6b EN 組 16.6 ±4.5 14.1 ±6.2 20.3 ±10.5 32.1 ±9.3b

2.2 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法對(duì)腦外傷患者血清免疫球蛋白的影響 腦外傷患者的血清免疫球蛋白IgA、IgG和IgM經(jīng)EIEN、IEN、EN支持第8天后，與傷后第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但3組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法對(duì)腦外傷患者臨床預(yù)后的影響 腦外傷患者經(jīng)不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法治療后，各組患者的 SIRS持續(xù)時(shí)間分別為:EIEN組(6.0 ± 2.6)d，IEN 組為(9.0 ± 3.7)d，EN 組為(10.0±4.1)d。EIEN 組 SIRS持續(xù)時(shí)間較 IEN 組及EN組明顯縮短，與IEN組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與 EN組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。感染發(fā)生率在EIEN組(4%)更低，與EN組(12%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但3組腦外傷患者的28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦外傷患者的早期病死率明顯下降，但其中后期的感染及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率仍然較高。主要原因是腦外傷患者由于創(chuàng)傷和(或)手術(shù)的多重打擊，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)SIRS，長(zhǎng)時(shí)間的SIRS持續(xù)狀態(tài)則引發(fā)了機(jī)體高分解代謝的持續(xù)，以及誘導(dǎo)機(jī)體免疫紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)免疫麻痹或抑制，使機(jī)體對(duì)入侵的病原微生物清除能力下降，容易發(fā)生感染。營(yíng)養(yǎng)不良和感染可進(jìn)一步惡化腦外傷患者的預(yù)后。因此，近年來提出對(duì)于腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持不能僅著眼于提供充足的能量和氮源，更應(yīng)著眼于為傷后代謝發(fā)生改變的免疫功能細(xì)胞提供相適應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)底物，從而減輕免疫功能障礙[5-8]。EIEN是在免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，不僅可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，還可調(diào)節(jié)系統(tǒng)免疫及腸道內(nèi)微菌群平衡，保護(hù)腸黏膜屏障，維護(hù)腸道微生態(tài)的穩(wěn)定[9-10]。

本研究提示，在傷后早期雖有營(yíng)養(yǎng)支持，但機(jī)體仍處于高分解代謝期，營(yíng)養(yǎng)支持尚無法逆轉(zhuǎn)機(jī)體的高分解狀態(tài)。經(jīng)不同方法的營(yíng)養(yǎng)支持第8天后，機(jī)體開始轉(zhuǎn)向合成代謝，PA、RBP雖仍然低于正常值，較傷后第1天已有明顯增高。本研究結(jié)果表明，EIEN在恢復(fù)腦外傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況方面與IEN及EN相比并無明顯益處。但在改善患者免疫狀況及預(yù)后方面，EIEN比IEN及EN有部分優(yōu)勢(shì)。EIEN對(duì)免疫的改善作用與益生菌有關(guān)。Spindler-Vesel等[10-11]發(fā)現(xiàn)，乳酸桿菌能誘導(dǎo)細(xì)胞核因子(NF-κB)介導(dǎo)反應(yīng)的能力，能通過NF-κB途徑誘導(dǎo)Th1細(xì)胞因子的產(chǎn)生。還有研究顯示，乳酸桿菌可激活體內(nèi)的免疫系統(tǒng)(B細(xì)胞、T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等)，誘導(dǎo)非特異性免疫，分泌白細(xì)胞介素-2、γ干擾素等效應(yīng)因子，并減少白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-10等抑制因子的分泌[12-13]。研究表明，益生菌可調(diào)節(jié)黏膜和系統(tǒng)免疫，改善營(yíng)養(yǎng)和腸道內(nèi)微菌群及酶的平衡，維護(hù)腸道微生態(tài)，保護(hù)腸黏膜屏障，防治腸道菌群移位，減輕感染發(fā)生率[14]。

綜上所述，EIEN在腦外傷患者的應(yīng)用，有利于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)及改善免疫抑制狀況，降低傷后感染概率，有良好臨床應(yīng)用前景。

[1]Krakau K，Omne-Pontén M，Karlsson T，et al.Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury:A systematic review[J].Brain Inj，2006，20(4):345-367.

[2]Aydin S，Ulusoy H，Usul H，et al.Effects of early versus delayed nutrition on intestinal mucosal apoptosis and atrophy after traumatic brain injury[J].Surg Today，2005，35(9):751-759.

[3]Bengmark S.Immunonutrition:role of biosurfactants，fiber，and probiotic bacteria[J].Nutrition，1998，14(7-8):585-594.

[4]唐朝暉，余彥，白祥軍，等.生態(tài)免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28(7):583-585.

[5]王智堅(jiān)，黃東健，錢東翔，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦損傷后免疫功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(12):1281-1282.

[6]馬清濤，郭勝利，王英芳.重型顱腦外傷患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2013，20(35):50-51.

[7]張曉琪.腦出血患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)免疫功能的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14(10):262-263.

[8]朱國(guó).血必凈對(duì)重度顱腦外傷患者免疫系統(tǒng)影響的臨床研究[D].江蘇:江蘇大學(xué)，2012.

[9]Rayes N，Hansen S，Bengmark S，et al.Early enteral supply of fiber and Lactobacilli versus conventional nutrition:a controlled trial in patients with major abdominal surgery[J].Nutrition，2002，18(7-8):609-615.

[10]Spindler-Vesel A，Bengmark S，Vovk I，et al.Synbiotics，prebiotics，glutamine，or peptide in early enteral nutrition:a randomized study in trauma patients[J].JPEN，2007，31(2):119-126.

[11]Peng S，Lin JY，Lin MY.Antiallergic effect of milk fermented with lactic acid bacteria in a murine animal model[J].J Agric Food Chem，2007，55(13):5092-5096.

[12]Perdigón G，Maldonado Galdeano C，Valdez JC，et al.Interaction of lactic acid bacteria with the gut immune system[J].Eur J Clin Nutr，2002，56(Suppl 4):S21-S26.

[13]呂瓊，陳其御.乳酸桿菌免疫作用的研究進(jìn)展[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(1):54-56.

[14]邱建，張德純，胡麗.益生菌防治胃腸道感染性疾病研究的現(xiàn)狀[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2007，19(5):474-475.