馬舒寧

[摘要]目的：比較難治性產后出血不同治療方式對患者卵巢功能的影響。方法：以我院2009年12月至2013年12月期間進行常規(guī)治療無效的62例難治性產后出血患者為研究對象，根據(jù)術式不同分為行子宮動脈結扎術組28例，雙側髂內動脈栓塞術組23例，宮腔紗條填塞術組11例，比較3組產后42天的卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平。結果：子宮動脈結扎術組和雙側髂內動脈栓塞術組的FSH、LH水平高于宮腔紗條填塞術組（P<0.05），E2水平低于宮腔紗布填塞組（P<0.05）；子宮動脈結扎術組和雙側髂內動脈栓塞術組的FSH和E2水平之間的差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05），子宮動脈結扎術組的LH水平高于雙側髂內動脈栓塞術組（P<0.05）。結論：子宮動脈結扎術和雙側髂內動脈栓塞術均可能影響卵巢功能，栓塞術影響可能小于結扎術，在保護卵巢功能方面宮腔紗布填塞術更占優(yōu)勢。

[關鍵詞]子宮動脈結扎術；雙側髂內動脈栓塞術；宮腔紗布填塞術；產后出血；卵巢功能

中圖分類號：R711 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）01-090-03

全世界范圍內，由產后出血導致的死亡占孕產婦死亡率的25%，在醫(yī)療條件較差的發(fā)展中國家所占比重更大，在部分國家該比例可達60%。產后出血可引起嚴重的并發(fā)癥，如失血性休克、凝血功能障礙等。導致產后出血的主要因素有宮縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙等，其中子宮收縮乏力是導致產后出血最主要因素，比例可達75%-90%。我院采用子宮動脈結扎術、雙側髂內動脈栓塞術、宮腔紗布填塞術對自然分娩的難治性產后出血進行治療。本研究通過回顧性分析2009年以來我院62例自然分娩難治性產后出血患者的臨床資料，觀察不同救治方法對卵巢功能的影響，現(xiàn)將結果總結報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2009年12月至2013年12月在我院產科自然分娩時發(fā)生難治性產后出血的62例產婦為研究對象，排除雙胎、前置胎盤、疤痕子宮。診斷標準按照第八版婦產科學進行診斷：產后出血指胎兒娩出24h內失血量超過500mL，剖宮產時超過1000mL。出血量的估計按照稱重法：失血量（mL）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）/1.05（血液比重g/mL）。

按照采取的術式將產婦分為3組，產婦一般情況見表1，3組產婦在年齡、孕周、胎兒體重、產次、出血量等方面均無明顯差異（P>0.05），3組研究對象之間具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1子宮動脈結扎術（Uterine Artery Ligation，UAL）于患者右側，面向患者，左手向右前托起子宮，手掌部分置于子宮左緣，小魚際向下，拇指置于子宮下段前方，其余4指置于左右側闊韌帶后Douglas窩內，旨在保護腸管；用大彎圓針牽引1號全吸收線穿過左側闊韌帶（由前至后），由左手4指引導，在左側子宮血管內側2cm處穿過子宮肌層（由后至前），完畢后打結。右側子宮動脈結扎與上述方法相同。

1.2.2雙側髂內動脈栓塞術（UterineArterialEmbolization，UAE）經充分補液后，行心電監(jiān)護，穿刺右側股動脈，經穿刺針將導絲、導管引入，調整導管頭對兩側髂內動脈行血管造影，發(fā)現(xiàn)出血血管后，采用栓塞劑（明膠海綿顆粒）栓塞靶血管。若病情嚴重，則考慮低壓緩慢釋放栓塞劑，造影復查栓塞效果，無出血后拔管、包扎。

1.2.3宮腔紗條填塞術 助手在腹部固定子宮，術者用是卵圓鉗將無菌特制寬6-8cm，長1.5-2cm，4-6層不脫脂棉紗布自宮底由內向外有序地填緊宮腔，壓迫止血。24h后取出紗條，取出前使用宮縮劑，并給予抗生素預防感染。

1.3觀察指標

卵巢功能測定：產后42天，抽取空腹靜脈血3mL，采用化學發(fā)光檢查法測定卵泡刺激（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（1uteinizinghormone，LH）、雌二醇（Estradiol 2）。

1.4統(tǒng)計分析

以上計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，首先進行方差齊性檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗，方差齊時采用完全隨機方差分析，兩兩比較采用SNK-q或LSD-t檢驗，當P<0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。

2.結果

3組研究對象抽取產后42天卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）等性激素水平，經Leven方差分析檢驗，均有方差齊性（P>0.05），采用完全隨機方差分析，可以認為3組間的FSH、LH、E2的測定值有差別，經LSD兩兩比較，子宮動脈結扎術和雙側髂內動脈栓塞術的FSH、LH高于宮腔紗條填塞術組（P<0.05）；E2水平低于宮腔紗布填塞組（P<0.05）；子宮動脈結扎術和雙側髂內動脈栓塞術的FSH和E2之間的差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05），子宮動脈結扎術的LH高于雙側髂內動脈栓塞術（P<0.05）。見表2。

3.討論

產后出血是導致產婦死亡的主要原因，處理原則是：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克，防止感染。及時進行科學、合理的搶救，可在很大程度上降低產后出血的病死率。難治性產后出血是指常規(guī)治療無效的產后出血，它的特征是（1）經按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，剖宮產術后熱鹽水濕敷子宮等多種傳統(tǒng)治療無效；（2）出血速度快，胎兒娩出后1h內出血量超過1500mL；（3）出血已導致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合以上的（1）、（2）點或（1）、（3）點均可診斷。臨床上對難治性產后出血可采用宮腔填塞術、子宮動脈結扎術、雙側髂內動脈栓塞術、宮腔放置水囊術、子宮環(huán)行捆扎術等方式進行救治。

本研究當常規(guī)治療產后出血無效時，則采用子宮動脈結扎術、雙側髂內動脈栓塞術、宮腔紗條填塞術進行治療，并對自然分娩過程的難治性產后出血進行產后42天的卵巢功能進行了隨訪監(jiān)測。因從胎盤娩出至產婦全身器官除乳腺外恢復正常未孕狀態(tài)通常需要6周，故本次研究選用產后42天產婦的FSH、LH、E2進行卵巢功能的評價。研究結果顯示：行子宮動脈結扎術和雙側髂內動脈栓塞術的產婦血清FSH、LH水平均高于宮腔紗條填塞術，而E2是降低的。這是由于子宮動脈在迂曲上行的過程中在宮角處分為宮底支、輸卵管支及卵巢支。雙側髂內動脈前干分為子宮動脈、陰道動脈、陰部內動脈，均有分支供應卵巢血供。在產后出血時采取子宮動脈結扎術和雙側髂內動脈栓塞術的救治手段，將會導致相應卵巢分支的血供阻斷，減少卵巢血液供應，可能導致卵巢功能障礙。而宮腔砂條填塞術采用壓迫止血方式，對卵巢的血供無影響。提示子宮動脈結扎術和雙側髂內動脈栓塞術對卵巢的血供進行部分阻斷，導致卵巢功能障礙。而子宮動脈結扎術和雙側髂內動脈栓塞術的FSH和E2之間的差異無明顯統(tǒng)計學意義，子宮動脈結扎術后的LH水平高于雙側髂內動脈栓塞術，考慮雙側髂內動脈栓塞術中采用明膠海綿顆粒栓塞，術后可被吸收，恢復卵巢血供，故對卵巢功能影響小于子宮動脈結扎術，不過有待進一步隨訪。

產后出血時，長時間的低血容量休克可導致全身多器官、多臟器缺血，最嚴重的是腦部缺血發(fā)生“席恩氏癥候群”，使腦下垂體前葉缺血性壞死受損、失去制造激素功能，繼發(fā)腦下垂體前葉多種激素分泌減少缺乏所導致的疾病，其中包括調節(jié)FSH和LH的下丘腦促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH），導致產婦無月經、性功能減退。臨床上評價卵巢功能的常用指標有FSH、LH、E2。FSH、LH是由腺垂體的促性腺細胞分泌，E2主要是由卵泡分泌，排卵后主要是由黃體分泌。FSH是卵泡發(fā)育必需的激素，促進卵泡生長發(fā)育，分泌卵泡液，合成與分泌雌二醇；調節(jié)優(yōu)勢卵泡的選擇與非優(yōu)勢卵泡的閉鎖退化。LH為雌二醇合成提供底物；促使卵母細胞最終成熟及排卵；維持黃體功能。E2在卵泡期早期，抑制GnRH釋放。在卵泡期晚期，雌激素形成正反饋，刺激LH分泌高峰，在黃體期協(xié)同孕激素對下丘腦有負反饋作用。FSH水平升高提示卵巢功能水平低下；FSH水平降低提示病變在下丘腦；LH水平升高見于多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、更年期綜合征或絕經期婦女；LH水平降低見于下丘腦性閉經，長期服用避孕藥。E2的水平在月經的不同時期存在波動，如果雌、孕激素低，提示卵巢功能異?；蛩ソ摺?/p>

綜上所述，子宮動脈結扎術、雙側髂內動脈栓塞術和宮腔紗布填塞術均是目前治療產后出血的有效方法。但因子宮動脈結扎術和雙側髂內動脈栓塞術會對卵巢的血供進行阻斷，導致導致卵巢功能障礙，在保護卵巢功能方面宮腔紗布填塞術更占優(yōu)勢。