許世寧

[摘要]目的：總結(jié)電視胸腔鏡手術(shù)切除后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤臨床療效總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧我院自2011年至2013年收治的46例行后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤胸腔鏡切除術(shù)患者資料。結(jié)果：46例患者全部于電視胸腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)過程順利?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間為（115.6±46.7）min，平均術(shù)中出血量為（225.6±110.9）mL，平均胸腔閉式引流時(shí)間為（2.8±1.5）d，術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.8±3.2）d。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)肺部感染，隨訪6至12個(gè)月，在隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：對(duì)于后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)治療的臨床療效較為確切，并發(fā)癥較少，安全性高，需準(zhǔn)確掌握腫瘤位置大小，制訂手術(shù)方案，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]電視胸腔鏡手術(shù)；后縱膈；神經(jīng)源性腫瘤；療效；應(yīng)用價(jià)值

中圖分類號(hào)：R655 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）01-086-02

電視胸腔鏡實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。由于后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤的解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，適于使用電視胸腔鏡手術(shù)治療。筆者將2011年至2013年我院收治的46例后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤實(shí)施電視胸腔鏡手術(shù)資料進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)臨床療效及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

對(duì)我院自2011年1月至2013年1月收治的46例后縱膈良性神經(jīng)源性腫瘤患者資料進(jìn)行回顧性分析?；颊呔?jīng)胸部x線及胸部增強(qiáng)CT檢察后確診，CT測(cè)量腫瘤直徑在1.7-6.6cm之間，平均腫瘤直徑為4.8cm，且腫瘤與周圍組織清楚，包膜完整，為良性腫瘤。其中男29例，女17例，年齡28-67歲，平均年齡為45.6歲。26例無明顯臨床癥狀，10例有胸背部疼痛，7例胸悶，3例同側(cè)上肢麻木放射痛。腫瘤部位：腫瘤位于左側(cè)24例，腫瘤位于右側(cè)22例。

1.2治療方法

全部患者均給予電視胸腔鏡手術(shù)切除。根據(jù)術(shù)前檢查確定的腫瘤位置及大小，判斷手術(shù)人路方式，分為左側(cè)手術(shù)入路及右側(cè)手術(shù)入路。全部患者均給予全麻雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。健側(cè)抬高側(cè)臥位，并根據(jù)具體情況對(duì)手術(shù)床的輕度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。于患者腋中線第6、7肋間置于觀察孔，了解腫塊的大小位置以及周圍血管神經(jīng)分布情況，根據(jù)具體情況，選擇術(shù)者的操作位置以及另外2個(gè)操作口的位置。第一個(gè)操作臼一般位于患者患側(cè)腋前線第3至5肋間，第二個(gè)操作孔則位于患者患側(cè)腋后線第6至8肋間，保證一個(gè)觀察孔與兩個(gè)操作孔能夠呈三角形。采用電鉤將腫瘤表面的腫瘤包膜及縱膈胸膜打開，后于包膜內(nèi)行鈍性及銳性集合分離以將腫瘤進(jìn)行完整剝出，注意盡量保留瘤體表面的血管及神經(jīng)，避免因過度牽拉誘發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥。若術(shù)中的腫瘤分離較為困難，且出現(xiàn)部分粘連，可適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大手術(shù)操作切口。操作過程中需注意無瘤原則，即在必要時(shí)應(yīng)切除腫瘤周邊的脂肪組織。

2.結(jié)果

46例患者全部于電視胸腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)過程順利，患者中有6例（13.04%）腫瘤直徑≥5cm，需將切口適當(dāng)延長(zhǎng)。本組患者手術(shù)時(shí)間在17-188min之間，平均手術(shù)時(shí)間為（115.6±46.7）min，術(shù)中出血量50-600mL，平均術(shù)中出血量為（225.6±110.9）mL，術(shù)后胸腔閉式引流1至6d，平均引流時(shí)間為（2.8±1.5）d，術(shù)后住院時(shí)間為6-11d，平均住院時(shí)間為（6.8±3.2）d。該組患者中無死亡病例，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)肺部感染，占4.35%，經(jīng)過對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理檢查診斷神經(jīng)鞘瘤19例，占41.30%，神經(jīng)纖維瘤18例，占39.13%，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤9例，占19.57%，對(duì)該組患者進(jìn)行為期6至12個(gè)月隨訪，在隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3.討論

神經(jīng)源性腫瘤作為目前臨床上發(fā)病率最高的縱膈腫瘤，多位于后縱膈，占全部后縱膈腫瘤的80%以上。據(jù)臨床調(diào)查資料顯示，神經(jīng)源性腫瘤中的90%左右為良性腫瘤，且以神經(jīng)纖維瘤為多見。該病患者臨床癥狀較為輕微，不易察覺，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，但由于縱膈在人體內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)較為突出，周圍存在重要的血管、神經(jīng)、器官，因此需采用積極有效手段對(duì)其進(jìn)行根治處理，避免腫瘤過度生長(zhǎng)壓迫周圍器官，甚至惡化以威脅患者生命。

目前臨床上對(duì)于神經(jīng)源性腫瘤采取的治療方式為手術(shù)切除。本組患者中后縱膈神經(jīng)源性腫瘤均為良性，從生物學(xué)角度與組織學(xué)特點(diǎn)可知此種腫瘤多數(shù)無豐富的血供，且具有完整的包膜，并具有一定的厚度，不易與周圍組織粘連，容易分離。另外，由于縱膈內(nèi)的空間較大，器官較為單一，在應(yīng)用電視胸腔鏡操作時(shí)更加便利。有學(xué)者認(rèn)為后縱隔神經(jīng)源性腫瘤是胸腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)癥。在本次操作中我們發(fā)現(xiàn)，幾乎全部腫瘤均具有一定厚度且完整的包膜，采用電鉤將腫瘤包膜打開后行鈍性及銳性分離出完整腫瘤即可，同時(shí)也可保證腫瘤的完整性。

在本次試驗(yàn)的切口設(shè)計(jì)中，選擇患側(cè)腋中線第6、7肋間做觀察孔，分別于患側(cè)腋前線3至5肋間，患側(cè)腋后線第6至8肋間做第一操作孔與第二操作孔，并使上述3個(gè)孔盡量呈三角形，目的是為了便于對(duì)腫瘤的位置及大小進(jìn)行觀察，便于電視胸腔鏡的操作，其中第一操作孔需兼顧可能出現(xiàn)延長(zhǎng)切口以充分暴露腫瘤的要求。腫瘤的剝除一般選擇在包膜內(nèi)進(jìn)行，原因是由于大多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤的包膜外連有的組織較為致密，且多具有豐富的神經(jīng)走行及血管圍繞，而包內(nèi)膜僅存在腫瘤來源神經(jīng)以及細(xì)小的供應(yīng)血管。當(dāng)行手術(shù)操作將包膜切開后，以鈍性分離為主將腫瘤剝除，若有滋養(yǎng)血管或纖維條索需要切開時(shí)則需采用電鉤對(duì)其切斷。需注意的一點(diǎn)是，在操作中對(duì)于瘤體表面的神經(jīng)與血管應(yīng)盡量保留，避免因過度使用電鉤等器械產(chǎn)生并發(fā)癥。

由于胸膜頂具有重要的神經(jīng)及血管穿行，切除位于此的腫瘤是手術(shù)難點(diǎn)，于電視胸腔鏡下行該手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，術(shù)者可于電視胸腔鏡下充分觀察腫瘤及其周圍情況，減少了對(duì)重要神經(jīng)與血管的損傷。神經(jīng)源性腫瘤的大小與電視胸腔鏡手術(shù)效果相關(guān)，對(duì)于直徑超過6cm的腫瘤進(jìn)行切除時(shí)，在一定程度上增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增加。本組6例腫瘤直徑≥5cm，操作時(shí)將切口延長(zhǎng)可完成手術(shù)，無需中轉(zhuǎn)開胸。部分后縱膈腫瘤解剖位置較為特殊，臨床上曾發(fā)現(xiàn)與脊髓腔內(nèi)神經(jīng)相連的后縱膈腫瘤病例，此時(shí)造成手術(shù)難度顯著增加，這就需要神經(jīng)外科與脊柱外科的相互配合，以確保手術(shù)過程的順利進(jìn)行。

電視胸腔鏡手術(shù)療效肯定，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較可減少術(shù)中出血量，縮短胸腔閉式引流時(shí)間，已成為治療縱膈腫瘤手術(shù)的主要手段。