梁昊　朱逸崢　凌斌和

[摘要]經(jīng)費預算管理在軍隊醫(yī)院的長期健康發(fā)展中地位越來越重要。文章從分析現(xiàn)階段軍隊醫(yī)院經(jīng)費預算管理中存在的問題入手，提出了健全預算管理組織結構、在經(jīng)費預算管理中引入績效管理手段、結合全成本核算信息系統(tǒng)進行經(jīng)費預算管理等舉措，從機構、人員和制度上保證經(jīng)費預算的順利實施，保證醫(yī)院有限的資金有序流動。

[關鍵詞]軍隊醫(yī)院；經(jīng)費；預算管理；全成本核算；預算控制

中圖分類號：R197 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）01-080-03

隨著醫(yī)療市場化的到來，軍隊醫(yī)院如何做好經(jīng)費預算管理，以適應激烈的醫(yī)療市場競爭越來越受到關注。2012年國家新的《醫(yī)院財務管理制度》的出臺，對醫(yī)院內部健全預算管理制度提出了明確的要求，并提出將預算管理體系化，將醫(yī)院的所有收支情況納入收支管理。本文就軍隊醫(yī)院如何結合新的《醫(yī)院財務管理制度》，合理利用有限資金，做好經(jīng)費預算的投量和投向安排進行探討。

1.經(jīng)費預算管理現(xiàn)狀

經(jīng)費預算管理作為對醫(yī)院未來發(fā)展計劃進行數(shù)量化管理的一種方式，一直都是軍隊醫(yī)院高度重視的工作。軍隊醫(yī)院對此也采取了積極措施：注重強化制度建設，規(guī)范經(jīng)費管理秩序；積極推動責任制管理，完善管理機制；扎實推進改革創(chuàng)新，使得經(jīng)費管控能力不斷加強。但組織結構不合理，經(jīng)費預算編制及執(zhí)行過程中存在困難，部分醫(yī)院領導對預算管理重視不夠，高級財務管理專業(yè)人才缺乏等給軍隊醫(yī)院預算管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。如何認識并解決這些問題成為有效管理軍隊醫(yī)院經(jīng)費預算的關鍵點。

2.經(jīng)費預算管理中存在的主要問題

軍隊醫(yī)院經(jīng)費預算管理中存在諸多問題，主要體現(xiàn)在預算管理機制，預算編制及執(zhí)行等方面。

2.1院科兩級經(jīng)費預算管理機制不健全

財務部門和衛(wèi)生經(jīng)濟管理部門是綜合性軍隊醫(yī)院中普遍存在的兩種成本核算部門。財務部門進行院級成本核算，而衛(wèi)生經(jīng)濟管理部門負責科室業(yè)務醫(yī)療成本的控制和核算。在院科兩級的經(jīng)費預算管理結構中，兩個成本核算部門若協(xié)調不好，就會出現(xiàn)漏記、少計或重復登記部分成本的現(xiàn)象；同時，也可能出現(xiàn)一個部門折扣執(zhí)行另一個部門控制措施，從制度上影響軍隊醫(yī)院整體經(jīng)費預算的有效實施。

2.2經(jīng)費預算編制存在的問題

經(jīng)費預算的編制是經(jīng)費預算管理的開端，也是其非常重要的一環(huán)?？傮w上說，軍隊醫(yī)院的經(jīng)費預算編制仍處在一種粗放型的狀態(tài)，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.2.1預算編審過粗 在審定各事業(yè)部門分項預算和編制單位總預算時，偏重于經(jīng)費的總收支審定，而對預算構成尤其是對各項經(jīng)費具體支出項目、安排經(jīng)費數(shù)額等，缺乏必要的調查論證。

2.2.2編制方法欠科學 在預算編制方法的實際應用中，多采用固定預算法和增（減）量調整預算法等預算程序缺乏效率的傳統(tǒng)預算編制方法，而很少結合實際情況使用彈性預算法、零基預算法等方法。盡管有《醫(yī)院會計核算管理系統(tǒng)》和《預算編制管理系統(tǒng)》對醫(yī)院預算管理進行規(guī)范，但在實際的經(jīng)費預算編制過程中，還存在許多不完善的地方。如在年初編制預算時，易出現(xiàn)注重財務收支預算，忽視現(xiàn)金流量預算、資本支出預算；注重財務性指標預算，忽視非財務性指標預算；注重量化指標預算，忽視非量化指標預算等情況。

2.2.3編制人員和管理人員對經(jīng)費預算編制與管理的認識不夠 各事業(yè)部門負責編制經(jīng)費預算的人員多為非專業(yè)人員，缺乏對經(jīng)費預算編制的重要性、嚴肅性的理解；部分領導由于未受過系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學培訓，不能從宏觀到微觀科學把握醫(yī)院的經(jīng)濟運行情況，對經(jīng)費預算編制與執(zhí)行管理了解不多，甚至認為編制預算僅是財務行為。這些都為預算的編制與管理帶來了不確定性。

筆者以某醫(yī)院部分經(jīng)費預算編制人員和管理人員為調查對象，對經(jīng)費預算編制在醫(yī)院戰(zhàn)略目標實施中作用進行調查，結果顯示：認為經(jīng)費預算編制在醫(yī)院戰(zhàn)略目標實施中的作用一般的比例達到了38.6%，認為作用很小的比例是20.3%，而在調查對象中認為作用較大和很大比例分別18.5%和16.9%?？梢娷婈犪t(yī)院醫(yī)務人員和管理人員的預算編制意識有待加強。

2.3經(jīng)費預算執(zhí)行過程中存在的問題

2.3.1責任落實不具體 目前軍隊醫(yī)院是各部門編制完成經(jīng)費預算并經(jīng)醫(yī)院黨委把關定奪后，預算管理將由財務管理部門負責，各部門不再進行預算管理。該形式導致部門對預算執(zhí)行的積極性不高，而財務管理部門在軍隊醫(yī)院只是個執(zhí)行部門，經(jīng)費預算責任不能具體落實。

2.3.2預算執(zhí)行中監(jiān)督不到位 對于經(jīng)費預算只是為了爭取經(jīng)費，就會造成經(jīng)費到手后隨意調整經(jīng)費投量投入，隨意追加或變更經(jīng)費項目，突破預算等現(xiàn)象缺乏有效監(jiān)管手段。而預算執(zhí)行中，責任落實不具體，考核中沒有與科室、個人業(yè)績掛鉤，缺乏有效監(jiān)督控制，削弱了預算的剛性約束。

2.3.3執(zhí)行計劃不精細 長期以來，預算執(zhí)行脫離預算安排，特別是項目預算執(zhí)行計劃不詳細，資金支付不合理，導致了很多經(jīng)費供應與事業(yè)進度不相吻合的問題。執(zhí)行計劃環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，不僅給預算的有效執(zhí)行帶來隱患，更是影響預算管理的整個過程。

3.創(chuàng)新軍隊醫(yī)院經(jīng)費預算管理機制的構想和實施效果

針對上述問題，采用在經(jīng)費預算管理中引入績效管理手段、結合全成本核算信息系統(tǒng)進行預算管理等舉措取得了良好效果。

3.1健全預算管理組織機構，適當采取預算與資金收付相結合模式

建立一個職責明確的預算管理組織機構是實施全面預算管理的基礎。首先由院長、主任，各職能部門負責人及科室主任組成預算管理決策機構，其次設置隸屬于預算管理決策機構的預算專職部門，最后在所有參加預算編制的科室設置預算員。醫(yī)院黨委、財務部門、事業(yè)部門三位一體的管理體系，可以為預算執(zhí)行提供整體合力。

經(jīng)費預算與資金收付相分離制度是將下級單位支付的資金交由上級機關財務部門集中統(tǒng)管并集中收付的一項新模式，分權制衡理論、委托代理理論和分工理論等認為通過對預算權力的分配形成相互制衡與協(xié)調的運行機制來實現(xiàn)預算目標。這種形式使預算監(jiān)控更加有效，責任也更明確，解決了預算編制與執(zhí)行“兩張皮”的頑癥。軍隊是多層級結構，上級可看作下級的代理方，代理方可能出現(xiàn)“道德敗壞”和“逆向選擇”的現(xiàn)象。預算與資金收付分離制度可預防逆向選擇。此外通過內部分工，減少資金分散存儲、沉淀、在途時間而降低財務運行成本，取得資金效益，發(fā)揮金整合優(yōu)勢和預算約束力。

經(jīng)費預算與資金收付相結合可以解決預算編制和執(zhí)行中的很多問題，也是對經(jīng)費預算管理體制的一種創(chuàng)新。

3.2采用績效管理手段保證預算執(zhí)行和落實

績效管理是當前軍隊醫(yī)院預算管理的一個熱點，針對各部門相關人員對經(jīng)費預算編制與管理的認識不夠、責任落實不具體帶來的預算執(zhí)行動力不足、執(zhí)行中監(jiān)督不到位等問題，采用將績效管理手段來保證預算的執(zhí)行和落實起到了很好效果。某醫(yī)院從2009年開始實施工作目標考核與個人業(yè)績掛鉤的經(jīng)費預算管理方法，該醫(yī)院推行績效管理的2010年至2012年三年間醫(yī)療收益、平均住院日等指標較未實施績效管理的2007年至2009年有大幅度增長。年均門診量增長了56.14%，平均增加51.48%的出院人數(shù)。同時，醫(yī)療收益的增長達到了99.24%，住院日平均縮短了0.29天。收益增長遠高于設備總值的增長，具體數(shù)據(jù)見表1?？冃Ч芾淼拇胧┎粌H僅激發(fā)出了醫(yī)護人員更高的責任心，更為資源資金的合理配置提供了條件?？冃Ч芾韮叭灰殉蔀橹匾芾砉ぞ?，它的有效使用使醫(yī)院的發(fā)展更加全面協(xié)調和長遠。

3.3預算管理結合全成本核算信息系統(tǒng)

全成本核算通過信息系統(tǒng)對財務、經(jīng)管、收費等環(huán)節(jié)進行整合，獲取信息及時，具有即時信息優(yōu)勢。全成本核算系統(tǒng)使用新理念和新方法進行科學管理，具有客觀透明優(yōu)勢。該系統(tǒng)將醫(yī)院的各種成本費用納入核算范圍的全過程，系統(tǒng)信息化、職能化作業(yè)的全智能特點，使其具有全面精細優(yōu)勢。將預算管理采用全成本核算，不僅使全成本核算系統(tǒng)拓寬了管理范圍，同時也細化了經(jīng)費預算結構，完善行之有效的經(jīng)費預算監(jiān)控機制。

以上分析可知，全成本核算信息系統(tǒng)以其顯著的優(yōu)勢使經(jīng)費預算的編制和執(zhí)行更具科學性和效率性，可以對經(jīng)費預算的整個過程進行有效的控制，也給預算編制人員和管理人員的工作帶來了很多便利。某軍區(qū)醫(yī)院引入全成本核算信息系統(tǒng)后，對該院經(jīng)費預算編制人員和管理人員進行滿意度調查。從表2顯示的數(shù)據(jù)可以看到，經(jīng)費預算編制人員和管理人員對全成本核算的引入具有較高的滿意度。

4.小結和討論

通過上述措施，建立了多層次預算管理與執(zhí)行體系。增強了預算執(zhí)行的剛性，全成本系統(tǒng)的格式化程序和即時信息優(yōu)勢，能夠減少很多人為控制，增強預算執(zhí)行過程中的剛性。

總之，在激烈的醫(yī)療市場競爭中，要使軍隊醫(yī)院能夠持續(xù)健康發(fā)展下去，就必須做好經(jīng)費預算管理。在進行經(jīng)費預算管理過程中，不僅要重視管理機制的完善，還要有先進的管理理念，創(chuàng)新的管理精神。加強預算管理控制，創(chuàng)新預算管理機制也將會受到越來越多的關注，在實際工作中只有根據(jù)不同的預算項目，靈活運用各種預算編制方法，建立科學的預算編制體系，才能保證預算編制正確性，從機構、人員和制度上保證經(jīng)費預算的順利實施，保證醫(yī)院有限的資金有序流動，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。