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        閉合復(fù)位治療小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位臨床療效

        2015-06-06 10:13:24趙殿鵬智春升
        現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2015年1期

        趙殿鵬 智春升

        [摘要]目的:探究不同年齡患兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位實(shí)施閉合復(fù)位治療術(shù)的臨床療效。方法:選擇我院2009年7月至2011年10月期間收治的62例先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒作為研究對(duì)象,根據(jù)年齡分為Ⅰ組(年齡8~16個(gè)月)、Ⅱ組(年齡17~24個(gè)月)、Ⅲ組(年齡25~36個(gè)月),均采用閉合復(fù)位治療。12個(gè)月后采用髖關(guān)節(jié)功能Mckay評(píng)分、髖關(guān)節(jié)x線的Severin標(biāo)準(zhǔn)和股骨頭的缺血壞死情況對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)比不同年齡組的療效。結(jié)果:Mckay功能評(píng)定Ⅰ組優(yōu)良率100.0%,Ⅱ組優(yōu)良率95.1%,Ⅲ組70.0%,Ⅰ、Ⅱ組優(yōu)良率與Ⅲ組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);x線的Severin評(píng)定Ⅰ組優(yōu)良率100.0%,Ⅱ組優(yōu)良率92.7%,Ⅲ組70.0%,Ⅰ、Ⅱ組優(yōu)良率與Ⅲ組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組間股骨頭壞死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論:閉合復(fù)位是治療3歲以下小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位的有效療法,且患兒越早接受治療,療效越好。

        [關(guān)鍵詞]先天性髖關(guān)節(jié)脫位;閉合復(fù)位;年齡

        中圖分類號(hào):R682.17 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):2095-5200(2015)01-083-03

        兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位(CDH)是臨床常見畸形,髖關(guān)節(jié)脫位主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及股骨頭與髖臼對(duì)位不良,導(dǎo)致兒童下肢活動(dòng)障礙,患兒可出現(xiàn)鴨步跛行等癥狀,是小兒跛行雙下肢殘疾的主要原因。該病治療方案分為手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療復(fù)雜而且易發(fā)生傷口感染,股骨頭壞死,復(fù)位再脫位等并發(fā)癥;保守治療創(chuàng)傷小,且年幼兒童髖臼塑形能力強(qiáng)易實(shí)現(xiàn)股骨頭與髖臼的匹配包容。因此對(duì)于年齡小的,脫位程度不重度的患兒通常首選保守治療。本研究采用雙側(cè)內(nèi)收肌皮下切斷肌腱松解,閉合復(fù)位及人字石膏固定保守治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位不同年齡段患兒62例,觀察患兒年齡對(duì)該方法療效的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1.資料與方法

        1.1一般資料

        病例來源于我院2009年7月至2011年10月收治的先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒62例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡8~36個(gè)月;(2)x線或CT等檢查確診達(dá)先天性髖關(guān)節(jié)脫位標(biāo)準(zhǔn);(3)Allis征陽性;(4)外展試驗(yàn)(Ortlanni試驗(yàn))、彈出試驗(yàn)(Barlow試驗(yàn))陽性;(5)單足站立試驗(yàn)陽性,或有學(xué)步遲、肢體不等長或跛行步態(tài)等體征。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)髖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重達(dá)手術(shù)指征,不適合保守治療者;(2)神經(jīng)源性髖關(guān)節(jié)脫位患兒;(3)先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥性髖關(guān)節(jié)脫位;(4)既往行閉合復(fù)位出現(xiàn)再脫位者。按年齡將所納入病例分為3組:Ⅰ組:11例14髖,男4例5髖,女7例9髖;年齡8-16個(gè)月,平均(12.4±1.5)月;Tonnis分級(jí)Ⅰ度脫位5髖,Ⅱ度4髖,Ⅲ度3髖,Ⅳ度2髖。Ⅱ組:34例4l髖,男14例17髖,女20例24髖;年齡17-24個(gè)月,平均(21.8±1.1)月;Ⅰ度脫位14髖,Ⅱ度12髖,Ⅲ度8髖,Ⅳ度7髖。Ⅲ組:17例20髖,男7例8髖,女10例12髖;年齡25-36個(gè)月,平均(29.6±1.7)月;Ⅰ度脫位7髖,Ⅱ度6髖,Ⅲ度4髖,Ⅳ度3髖。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,3組患者性別及病情等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2手術(shù)方法

        3組患兒均在誘導(dǎo)全麻后取仰臥位,試進(jìn)行關(guān)節(jié)閉合復(fù)位,可有明顯的彈進(jìn)彈出感。使患兒屈髖外展后檢查兩側(cè)內(nèi)收肌緊張程度。于雙側(cè)內(nèi)收肌靠近起點(diǎn)處約lcm手壓質(zhì)感堅(jiān)硬的肌腱處,垂直地作一0.5cm切口,探入皮下后在肌腱部分輕輕切斷,注意保護(hù)血管,將殘余的肌腱部分徹底分離干凈,進(jìn)行壓迫止血,用無菌貼覆蓋。此時(shí)髖關(guān)節(jié)外展范圍擴(kuò)大,手法輕柔地屈曲并外展患兒的髖關(guān)節(jié),使髖關(guān)節(jié)屈曲約110°,外展約50°,可察覺股骨頭納入髖臼內(nèi)后彈響。檢查股三角是否飽滿,保持體位,在C形臂X線透視下確認(rèn)復(fù)位良好,提起患兒雙腿,使膝關(guān)節(jié)屈曲70°,髖關(guān)節(jié)屈曲呈110°,外展70°,用人字位石膏固定。先用石膏纏繞患兒腹部和雙側(cè)髖關(guān)節(jié),再向下固定至踝關(guān)節(jié)以上。鋸開石膏所覆蓋的會(huì)陰及肛門部以利于術(shù)后大小便護(hù)理。石膏定型后再次行C臂機(jī)X線透視,確認(rèn)髖關(guān)節(jié)復(fù)位良好,包容匹配滿意。

        1.3觀察指標(biāo)

        對(duì)比術(shù)前和術(shù)后x線雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋位片,觀察和測(cè)量髖臼指數(shù)、Shenton線(沈通線)、前傾角等改變。觀察患兒步態(tài),進(jìn)行屈膝、屈髖試驗(yàn)和Trendelenbure試驗(yàn)等體格檢查。必要時(shí)可用CT或MRI顯示髖關(guān)節(jié)和軟組織的結(jié)構(gòu)改變。術(shù)后一年采用上述指標(biāo)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能Mckay評(píng)分,髖關(guān)節(jié)x線的severin評(píng)定和股骨頭的缺血壞死情況。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定性資料采用獨(dú)立樣本R×c列聯(lián)表資料的x2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。取a=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2.結(jié)果

        2.1Mckay功能評(píng)分

        術(shù)后一年進(jìn)行隨訪,根據(jù)Mckay的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),總體75髖中:優(yōu)43髖,良24髖,可7髖,差1髖,優(yōu)良率89.3%。各年齡組具體評(píng)分結(jié)果見表1。Ⅰ組與Ⅱ組之間優(yōu)良率的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.709,P=0.400);Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組之間優(yōu)良率的差異具有顯著性(x2分別為5.100,7.445;P分別為0.024,0.006)。

        2.2Severin X線評(píng)分

        術(shù)后一年X線的Severin評(píng)分中,總體共75髖:優(yōu)49髖,良17髖,可7髖,差2髖,優(yōu)良率88.0%,各組具體評(píng)分結(jié)果詳見表2。兩兩比較,Ⅰ組與Ⅱ組之間優(yōu)良率的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.083,P=0.298);Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組之間優(yōu)良率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2分別為5.100,5.499;P分別為0.024,=0.019)。

        2.3股骨頭缺血壞死情況

        75髖中13髖(17.3%)出現(xiàn)不同程度的股骨頭缺血壞死。各組間的壞死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性(x2=0.828,P=0.362;x2=1.807,P=0.179;x2=0.534,P=0.465)。

        3.討論

        先天性髖關(guān)節(jié)脫位是出生時(shí)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或不穩(wěn)定并且在之后繼續(xù)惡化,逐漸出現(xiàn)頭臼發(fā)育不對(duì)稱、髖臼指數(shù)、股骨頸干角和前傾角、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織等多種因素不斷作用,至患兒步入行走期,就出現(xiàn)了明顯的髖關(guān)節(jié)脫位癥狀。

        本研究選取3歲以下先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒共62例按年齡分為3組,比較各組患兒閉合復(fù)位治療后的療效。Mckay評(píng)定以優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)從有無疼痛、跛行以及活動(dòng)度等方面全面評(píng)價(jià)了髖關(guān)節(jié)的功能;x線的Severin評(píng)定則是以髖關(guān)節(jié)的骨性發(fā)育為基礎(chǔ),也從優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)對(duì)頭臼的形態(tài)、復(fù)位的情況以及CE角等方面衡量髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后骨性結(jié)構(gòu)的重塑情況。本次研究Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組間Mckay評(píng)定和Severin評(píng)定的優(yōu)良率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05)。而Ⅰ組與Ⅱ組在Mckay評(píng)定和Severin評(píng)定上優(yōu)良率的差別均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與尹培榮等的研究結(jié)果相符合,髖臼發(fā)育能力在2歲以后明顯下降。本研究也表明,隨著年齡增長,閉合復(fù)位的成功率將逐漸降低,這可能與年齡增長同時(shí)股骨頭和髖臼中骨性成分增多,可塑性下降,病理變化加重有關(guān);并且年齡越大髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織尤其是髂腰肌攣縮程度越嚴(yán)重。以往還有研究認(rèn)為髖臼這種塑形能力可見于2-8歲的患兒,而1.5歲以內(nèi)塑形能力最好,但本次研究中Ⅰ組(年齡8-16個(gè)月)、Ⅱ組(年齡17-24個(gè)月)間的復(fù)位優(yōu)良率沒有明顯差異。

        股骨頭缺血性壞死是治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位最常見和最重要的并發(fā)癥,可嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),發(fā)生率報(bào)導(dǎo)的差異較大。本研究各年齡組的壞死率差別無顯著性(P>0.05),可能是因?yàn)楣晒穷^壞死除與軟組織的攣縮程度、內(nèi)收肌張力有關(guān)外,還受復(fù)位前股骨頭與髖臼的相對(duì)位置、年齡、性別、治療方法和固定體位等因素影響。

        進(jìn)行人字位石膏固定時(shí),需要注意以下幾點(diǎn):(1)復(fù)位之前進(jìn)行髖外展試驗(yàn)估計(jì)外展的角度及內(nèi)收肌等周圍組織的松解程度;(2)內(nèi)收肌肌腱采用皮下切斷的方式,若切斷不徹底,再行小切口開放切斷;(3)推薦人字位石膏固定的適用年齡為2周歲以下,本研究對(duì)于2至3歲的小兒也統(tǒng)一使用該法固定,對(duì)于復(fù)位不理想的患兒長期隨訪后考慮進(jìn)行手術(shù)矯正;(4)人字位石膏對(duì)髖部固定要求牢固、穩(wěn)定,在纏繞石膏的過程中不要出現(xiàn)褶皺,也不要過緊;(5)術(shù)中需要借助x線透視,復(fù)位滿意的標(biāo)準(zhǔn)為腹股溝區(qū)飽滿、shenton線連續(xù),股骨頭的骨化中心位于Perkin方格內(nèi)下象限。師宜健等研究發(fā)現(xiàn),早期人字位固定可部分消除股骨頭頂部及冠狀面的病理性高應(yīng)力區(qū),使股骨頭及髖臼部得到相對(duì)正常的載荷。不過后來有學(xué)者主張少用人字位石膏固定,認(rèn)為該方法雖然減少髖外展度數(shù),但同時(shí)降低了其可靠性,應(yīng)用范圍有限。

        綜上所述,閉合復(fù)位對(duì)于3歲以下小兒的先天性髖關(guān)節(jié)脫位有良好療效,取得了較高的復(fù)位成功率。尤其是對(duì)于2歲以下的患兒,其形態(tài)和功能上恢復(fù)的程度均優(yōu)于年齡較大的患兒。隨著年齡增長,閉合復(fù)位的成功率將逐漸降低,因此推薦大于3歲的患兒采用開放手術(shù)復(fù)位的方式。閉合復(fù)位應(yīng)用于幼齡患兒今后的研究方向還是努力降低復(fù)位后的機(jī)械壓迫,改善關(guān)節(jié)周圍的血運(yùn),降低股骨頭缺血性壞死發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)為近期療效觀察,進(jìn)一步的結(jié)論尚有待于長期隨訪和更多臨床資料研究。

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