趙殿鵬　智春升

[摘要]目的：探究不同年齡患兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位實(shí)施閉合復(fù)位治療術(shù)的臨床療效。方法：選擇我院2009年7月至2011年10月期間收治的62例先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)年齡分為Ⅰ組（年齡8～16個(gè)月）、Ⅱ組（年齡17～24個(gè)月）、Ⅲ組（年齡25～36個(gè)月），均采用閉合復(fù)位治療。12個(gè)月后采用髖關(guān)節(jié)功能Mckay評(píng)分、髖關(guān)節(jié)x線的Severin標(biāo)準(zhǔn)和股骨頭的缺血壞死情況對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比不同年齡組的療效。結(jié)果：Mckay功能評(píng)定Ⅰ組優(yōu)良率100.0%，Ⅱ組優(yōu)良率95.1%，Ⅲ組70.0%，Ⅰ、Ⅱ組優(yōu)良率與Ⅲ組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；x線的Severin評(píng)定Ⅰ組優(yōu)良率100.0%，Ⅱ組優(yōu)良率92.7%，Ⅲ組70.0%，Ⅰ、Ⅱ組優(yōu)良率與Ⅲ組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組間股骨頭壞死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：閉合復(fù)位是治療3歲以下小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位的有效療法，且患兒越早接受治療，療效越好。

[關(guān)鍵詞]先天性髖關(guān)節(jié)脫位；閉合復(fù)位；年齡

中圖分類號(hào)：R682.17 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）01-083-03

兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH）是臨床常見畸形，髖關(guān)節(jié)脫位主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及股骨頭與髖臼對(duì)位不良，導(dǎo)致兒童下肢活動(dòng)障礙，患兒可出現(xiàn)鴨步跛行等癥狀，是小兒跛行雙下肢殘疾的主要原因。該病治療方案分為手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療復(fù)雜而且易發(fā)生傷口感染，股骨頭壞死，復(fù)位再脫位等并發(fā)癥；保守治療創(chuàng)傷小，且年幼兒童髖臼塑形能力強(qiáng)易實(shí)現(xiàn)股骨頭與髖臼的匹配包容。因此對(duì)于年齡小的，脫位程度不重度的患兒通常首選保守治療。本研究采用雙側(cè)內(nèi)收肌皮下切斷肌腱松解，閉合復(fù)位及人字石膏固定保守治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位不同年齡段患兒62例，觀察患兒年齡對(duì)該方法療效的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

病例來源于我院2009年7月至2011年10月收治的先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡8～36個(gè)月；（2）x線或CT等檢查確診達(dá)先天性髖關(guān)節(jié)脫位標(biāo)準(zhǔn)；（3）Allis征陽性；（4）外展試驗(yàn)（Ortlanni試驗(yàn)）、彈出試驗(yàn)（Barlow試驗(yàn)）陽性；（5）單足站立試驗(yàn)陽性，或有學(xué)步遲、肢體不等長或跛行步態(tài)等體征。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重達(dá)手術(shù)指征，不適合保守治療者；（2）神經(jīng)源性髖關(guān)節(jié)脫位患兒；（3）先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥性髖關(guān)節(jié)脫位；（4）既往行閉合復(fù)位出現(xiàn)再脫位者。按年齡將所納入病例分為3組：Ⅰ組：11例14髖，男4例5髖，女7例9髖；年齡8-16個(gè)月，平均（12.4±1.5）月；Tonnis分級(jí)Ⅰ度脫位5髖，Ⅱ度4髖，Ⅲ度3髖，Ⅳ度2髖。Ⅱ組：34例4l髖，男14例17髖，女20例24髖；年齡17-24個(gè)月，平均（21.8±1.1）月；Ⅰ度脫位14髖，Ⅱ度12髖，Ⅲ度8髖，Ⅳ度7髖。Ⅲ組：17例20髖，男7例8髖，女10例12髖；年齡25-36個(gè)月，平均（29.6±1.7）月；Ⅰ度脫位7髖，Ⅱ度6髖，Ⅲ度4髖，Ⅳ度3髖。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組患者性別及病情等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

3組患兒均在誘導(dǎo)全麻后取仰臥位，試進(jìn)行關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，可有明顯的彈進(jìn)彈出感。使患兒屈髖外展后檢查兩側(cè)內(nèi)收肌緊張程度。于雙側(cè)內(nèi)收肌靠近起點(diǎn)處約lcm手壓質(zhì)感堅(jiān)硬的肌腱處，垂直地作一0.5cm切口，探入皮下后在肌腱部分輕輕切斷，注意保護(hù)血管，將殘余的肌腱部分徹底分離干凈，進(jìn)行壓迫止血，用無菌貼覆蓋。此時(shí)髖關(guān)節(jié)外展范圍擴(kuò)大，手法輕柔地屈曲并外展患兒的髖關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)屈曲約110°，外展約50°，可察覺股骨頭納入髖臼內(nèi)后彈響。檢查股三角是否飽滿，保持體位，在C形臂X線透視下確認(rèn)復(fù)位良好，提起患兒雙腿，使膝關(guān)節(jié)屈曲70°，髖關(guān)節(jié)屈曲呈110°，外展70°，用人字位石膏固定。先用石膏纏繞患兒腹部和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，再向下固定至踝關(guān)節(jié)以上。鋸開石膏所覆蓋的會(huì)陰及肛門部以利于術(shù)后大小便護(hù)理。石膏定型后再次行C臂機(jī)X線透視，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，包容匹配滿意。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比術(shù)前和術(shù)后x線雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋位片，觀察和測(cè)量髖臼指數(shù)、Shenton線（沈通線）、前傾角等改變。觀察患兒步態(tài)，進(jìn)行屈膝、屈髖試驗(yàn)和Trendelenbure試驗(yàn)等體格檢查。必要時(shí)可用CT或MRI顯示髖關(guān)節(jié)和軟組織的結(jié)構(gòu)改變。術(shù)后一年采用上述指標(biāo)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能Mckay評(píng)分，髖關(guān)節(jié)x線的severin評(píng)定和股骨頭的缺血壞死情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用獨(dú)立樣本R×c列聯(lián)表資料的x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。取a=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1Mckay功能評(píng)分

術(shù)后一年進(jìn)行隨訪，根據(jù)Mckay的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總體75髖中：優(yōu)43髖，良24髖，可7髖，差1髖，優(yōu)良率89.3%。各年齡組具體評(píng)分結(jié)果見表1。Ⅰ組與Ⅱ組之間優(yōu)良率的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.709，P=0.400）；Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組之間優(yōu)良率的差異具有顯著性（x2分別為5.100，7.445；P分別為0.024，0.006）。

2.2Severin X線評(píng)分

術(shù)后一年X線的Severin評(píng)分中，總體共75髖：優(yōu)49髖，良17髖，可7髖，差2髖，優(yōu)良率88.0%，各組具體評(píng)分結(jié)果詳見表2。兩兩比較，Ⅰ組與Ⅱ組之間優(yōu)良率的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.083，P=0.298）；Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組之間優(yōu)良率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2分別為5.100，5.499；P分別為0.024，=0.019）。

2.3股骨頭缺血壞死情況

75髖中13髖（17.3%）出現(xiàn)不同程度的股骨頭缺血壞死。各組間的壞死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性（x2=0.828，P=0.362；x2=1.807，P=0.179；x2=0.534，P=0.465）。

3.討論

先天性髖關(guān)節(jié)脫位是出生時(shí)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或不穩(wěn)定并且在之后繼續(xù)惡化，逐漸出現(xiàn)頭臼發(fā)育不對(duì)稱、髖臼指數(shù)、股骨頸干角和前傾角、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織等多種因素不斷作用，至患兒步入行走期，就出現(xiàn)了明顯的髖關(guān)節(jié)脫位癥狀。

本研究選取3歲以下先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒共62例按年齡分為3組，比較各組患兒閉合復(fù)位治療后的療效。Mckay評(píng)定以優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)從有無疼痛、跛行以及活動(dòng)度等方面全面評(píng)價(jià)了髖關(guān)節(jié)的功能；x線的Severin評(píng)定則是以髖關(guān)節(jié)的骨性發(fā)育為基礎(chǔ)，也從優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)對(duì)頭臼的形態(tài)、復(fù)位的情況以及CE角等方面衡量髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后骨性結(jié)構(gòu)的重塑情況。本次研究Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組間Mckay評(píng)定和Severin評(píng)定的優(yōu)良率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均有P<0.05）。而Ⅰ組與Ⅱ組在Mckay評(píng)定和Severin評(píng)定上優(yōu)良率的差別均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這與尹培榮等的研究結(jié)果相符合，髖臼發(fā)育能力在2歲以后明顯下降。本研究也表明，隨著年齡增長，閉合復(fù)位的成功率將逐漸降低，這可能與年齡增長同時(shí)股骨頭和髖臼中骨性成分增多，可塑性下降，病理變化加重有關(guān)；并且年齡越大髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織尤其是髂腰肌攣縮程度越嚴(yán)重。以往還有研究認(rèn)為髖臼這種塑形能力可見于2-8歲的患兒，而1.5歲以內(nèi)塑形能力最好，但本次研究中Ⅰ組（年齡8-16個(gè)月）、Ⅱ組（年齡17-24個(gè)月）間的復(fù)位優(yōu)良率沒有明顯差異。

股骨頭缺血性壞死是治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位最常見和最重要的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，發(fā)生率報(bào)導(dǎo)的差異較大。本研究各年齡組的壞死率差別無顯著性（P>0.05），可能是因?yàn)楣晒穷^壞死除與軟組織的攣縮程度、內(nèi)收肌張力有關(guān)外，還受復(fù)位前股骨頭與髖臼的相對(duì)位置、年齡、性別、治療方法和固定體位等因素影響。

進(jìn)行人字位石膏固定時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）復(fù)位之前進(jìn)行髖外展試驗(yàn)估計(jì)外展的角度及內(nèi)收肌等周圍組織的松解程度；（2）內(nèi)收肌肌腱采用皮下切斷的方式，若切斷不徹底，再行小切口開放切斷；（3）推薦人字位石膏固定的適用年齡為2周歲以下，本研究對(duì)于2至3歲的小兒也統(tǒng)一使用該法固定，對(duì)于復(fù)位不理想的患兒長期隨訪后考慮進(jìn)行手術(shù)矯正；（4）人字位石膏對(duì)髖部固定要求牢固、穩(wěn)定，在纏繞石膏的過程中不要出現(xiàn)褶皺，也不要過緊；（5）術(shù)中需要借助x線透視，復(fù)位滿意的標(biāo)準(zhǔn)為腹股溝區(qū)飽滿、shenton線連續(xù)，股骨頭的骨化中心位于Perkin方格內(nèi)下象限。師宜健等研究發(fā)現(xiàn)，早期人字位固定可部分消除股骨頭頂部及冠狀面的病理性高應(yīng)力區(qū)，使股骨頭及髖臼部得到相對(duì)正常的載荷。不過后來有學(xué)者主張少用人字位石膏固定，認(rèn)為該方法雖然減少髖外展度數(shù)，但同時(shí)降低了其可靠性，應(yīng)用范圍有限。

綜上所述，閉合復(fù)位對(duì)于3歲以下小兒的先天性髖關(guān)節(jié)脫位有良好療效，取得了較高的復(fù)位成功率。尤其是對(duì)于2歲以下的患兒，其形態(tài)和功能上恢復(fù)的程度均優(yōu)于年齡較大的患兒。隨著年齡增長，閉合復(fù)位的成功率將逐漸降低，因此推薦大于3歲的患兒采用開放手術(shù)復(fù)位的方式。閉合復(fù)位應(yīng)用于幼齡患兒今后的研究方向還是努力降低復(fù)位后的機(jī)械壓迫，改善關(guān)節(jié)周圍的血運(yùn)，降低股骨頭缺血性壞死發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)為近期療效觀察，進(jìn)一步的結(jié)論尚有待于長期隨訪和更多臨床資料研究。