蔡立斌

腰大池引流術(shù)聯(lián)合萬古霉素治療腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染臨床觀察

蔡立斌

腦室外引流術(shù)后；顱內(nèi)感染；腰大池引流術(shù)；抗生素

腦室外引流術(shù)（extra ventricular drainage，EVD）作為神經(jīng)外科最常見的暫時(shí)性治療性手術(shù)，廣泛應(yīng)用于各種原因引起的腦室內(nèi)出血（intraventricular haemorrhage，IVH）及急性腦積水（acute Hydrocephalus）[1]。由腦室外引流引起的顱內(nèi)感染（intracranial infection，ICI）是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，一直是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的難題之一[1-2]。一旦處理不當(dāng)或者不能夠及時(shí)處理將嚴(yán)重影響患者生命健康[3]。筆者采用持續(xù)腰大池引流（continued lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD）聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素治療腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年6月—2015年6月我院就診明確診斷的腦室外引流術(shù)顱內(nèi)感染患者38例，根據(jù)患者（家屬）對治療方式的意愿分為觀察組20例，男12例，女8例，年齡17～70歲，平均（38.2± 10.7）歲；感染原因：腦出血引流術(shù)后9例，急性梗阻性腦積水引流術(shù)后4例，顱內(nèi)腫瘤摘除術(shù)+腦室外引流術(shù)后5例，顱腦外傷+腦室外引流術(shù)后2例；感染出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后2～10天，平均為（4.8±2.5）天。對照組18例，男11例，女7例，年齡19～68歲，平均（37.9±11.2）歲；感染原因：腦出血引流術(shù)后6例，急性梗阻性腦積水引流術(shù)后6例，顱內(nèi)腫瘤摘除術(shù)+腦室外引流術(shù)后4例，顱腦外傷+腦室外引流術(shù)后2例；感染出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后2～11天，平均為（5.1±2.2）天。兩組性別、年齡、感染原因、感染出現(xiàn)的時(shí)間以及治療前基礎(chǔ)體溫和腦脊液檢測指標(biāo)等資料分布均衡（P＞0.05），具有可比性。所有患者（家屬）簽署知情同意書，該研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)感染診斷參照文獻(xiàn)[4]中“顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”（Harrison標(biāo)準(zhǔn)）：①出現(xiàn)頭痛、高溫、嘔吐及腦膜刺激征陽性等臨床表現(xiàn)；②腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1180×106/L，蛋白定量＞2200mg/L，糖定量＜1.9mmol/L；③顱內(nèi)引流液或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①術(shù)后發(fā)熱，體溫＞38.5℃，持續(xù)時(shí)間＞1周；②腦膜刺激征（+）；③血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L，中性粒細(xì)胞＞75%；④腦脊液培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)（+）。

2 治療方法

兩組患者明確診斷為顱內(nèi)感染后即給予鹽酸去甲萬古霉素注射液（商品名：穩(wěn)可信，規(guī)格：500mg/瓶）1.0g，靜脈滴注，1天2次。觀察組在此基礎(chǔ)上給予腰大池置管持續(xù)引流術(shù)，具體方法如下：患者取側(cè)臥位，頭部和雙下肢屈曲，選取腰3至腰4或者腰4至腰5作為穿刺點(diǎn)，局麻成功后用18號硬膜外套管針進(jìn)行穿刺，到達(dá)池蛛網(wǎng)膜下隙后，將直徑約1mm軟質(zhì)硅膠管沿椎管內(nèi)腰骶方向置于腰大池5cm左右，腦脊液流出時(shí)，拔出套管，將引流管固定，接上引流調(diào)節(jié)裝置以及無菌引流袋，患者頭部抬高20度臥床持續(xù)引流，調(diào)節(jié)控制閥使保持引流量10～15mL/h，每天150～200mL?；颊咭庾R狀態(tài)恢復(fù)，腦膜刺激征轉(zhuǎn)為陰性，引流的腦脊液變清亮，顱內(nèi)壓＜180mmH2O，腦脊液常規(guī)及生化檢查3次正?？砂喂埽话懔糁脮r(shí)間不超過14天。

觀察指標(biāo)：觀察兩組治療前后體溫、臨床癥狀、體征改善情況；檢測血尿常規(guī)、肝腎功能；觀察記錄不良反應(yīng)及并發(fā)癥。觀察組每天留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)和生化檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[5]判定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：治療后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常；顯效：治療后病情好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后病情好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無效：用藥72h后病情無明顯進(jìn)步或加重。

3.2 兩組臨床療效比較 兩組治愈率、總有效率比較，觀察組愈顯率（治愈+顯效）優(yōu)于對照組（χ2=3.99，P＜0.05），兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

3.3 兩組治療時(shí)間比較 觀察組平均治療時(shí)間（5.72±1.34）天，對照組為（7.41±1.52）天，兩組比較，觀察組平均治療時(shí)間顯著縮短（t=3.64，P＜0.01）。

3.4 兩組治療前后體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 治療后兩組患者體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前均顯著改善（P均＜0.01），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表2 兩組治療前后體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01

觀察組20對照組18治療前治療后治療前治療后39.72±1.71 36.64±1.62* 39.87±1.84 36.92±1.57* 854.74±118.24 3.59±1.29* 862.57±121.32 4.37±1.34*

3.5 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 兩組治療過程中未見明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

4 討論

腦室外引流術(shù)導(dǎo)致顱內(nèi)感染是臨床上較常見的情況，顱內(nèi)感染進(jìn)展迅速，由于部位的特殊性，感染較難控制，極大的影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[6]。一般情況下，顱內(nèi)感染后，炎性的腦脊液刺激引發(fā)腦水腫，從而導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)感染并發(fā)顱內(nèi)高壓是患者重要死因[7]。傳統(tǒng)治療方法主要是降低顱內(nèi)壓，大劑量靜脈營養(yǎng)抗生素、腰穿聯(lián)合鞘內(nèi)注射抗生素等，但臨床療效不甚滿意[8]。近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者嘗試腰大池置管持續(xù)外引流進(jìn)行治療顱內(nèi)感染[9]取得一定療效。顱內(nèi)感染后顱內(nèi)壓彌漫性增高，行腰大池置管持續(xù)外引流可以緩慢引流腦脊液使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降，不致形成明顯壓力差，不易形成腦疝，可降低病死率[10]。

腰大池引流的主要優(yōu)勢：①該術(shù)式操作簡單、微創(chuàng)、床旁進(jìn)行，并且可以避免多次穿刺給患者帶來的痛苦；②能夠直接將炎性腦脊液引流出，加速新的腦脊液的分泌，從而沖洗和置換炎性腦脊液，降低患者顱內(nèi)壓，減少脫水藥物使用劑量，腦脊液可以持續(xù)地自上向下對炎癥部位進(jìn)行沖洗，減少患者的腦膜刺激征，避免蛛網(wǎng)膜粘連等并發(fā)癥，減少腦積水；③可以動(dòng)態(tài)觀察腦脊液情況，及時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查，方便掌握治療進(jìn)展。因此，腰大池引流（CLCFD）在治療腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜囊腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、高顱壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血等病癥都取得肯定的療效[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者總有效率、體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組愈顯率高于對照組（P＜0.05），觀察組平均治療時(shí)間較對照組縮短（P＜0.01）；提示腰大池持續(xù)引流聯(lián)合抗生素治療腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染能縮短治療時(shí)間，減少抗生素使用，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿：2015-07-21 修回：2015-07-30）

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