陳秀紅

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的處理

陳秀紅

目的 比較研究甲氨蝶呤聯(lián)合刮宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠(CSP)的臨床效果。方法 46例CSP患者, 隨機(jī)分為藥物組(甲氨蝶呤+刮宮術(shù))和手術(shù)組(刮宮術(shù)), 各23例, 比較兩組住院時(shí)間、包塊消失時(shí)間及臨床療效。結(jié)果 藥物組的住院時(shí)間(23.6±5.3)d、血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平恢復(fù)時(shí)間(24.9±5.1)d及包塊消失時(shí)間(36.9±32.6)d均明顯低于手術(shù)組(P＜0.05), 臨床療效上, 藥物組治愈率87.0%明顯高于手術(shù)組73.9%(P＜0.05)。結(jié)論 甲氨蝶呤聯(lián)合刮宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠臨床效果顯著, 術(shù)后患者恢復(fù)快, 是理想的治療方法。

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠；甲氨蝶呤；刮宮術(shù)

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠(CSP)是指已孕女性再次妊娠的時(shí)候, 孕囊著床在子宮原瘢痕處, 此種妊娠非常容易導(dǎo)致晚期子宮破裂或陰道大出血, 甚至?xí){孕婦的生命安全,是一種比較難處理的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的增高, 該病發(fā)病率也隨之日趨上升, 在臨床上必須加以重視。作者此文主要研究剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的不同處理方法及其療效, 以為臨床應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院婦產(chǎn)科2011年3月～2013年12月經(jīng)B超確診并收治的46例CSP患者為研究對(duì)象, 年齡23～38歲, 平均年齡(28.3±3.1)歲；孕次1～4次, 平均孕次(2.2±0.8)次, 所有患者均有剖宮產(chǎn)史。本次妊娠距最近一次剖宮產(chǎn)最近1.2年, 最遠(yuǎn)5年, 平均(2.1±1.2)年。CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)宮腔中的妊娠證據(jù)及宮頸管, 子宮下段有妊娠囊, 子宮肌層有缺損。所有患者均無(wú)心、肝、肺、腎等慢性器官疾病, 且嚴(yán)格排除合并陰道及腹腔大量出血癥狀患者。隨機(jī)將患者分為藥物組(甲氨蝶呤+刮宮術(shù))和手術(shù)組(刮宮術(shù)), 各23例, 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物組 患者肌內(nèi)注射甲氨蝶呤0.4 mg/(kg·d)(北京斯利安藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H11020227), 2次/d, 5 d為1個(gè)療程。治療1周后復(fù)查血清β-HCG水平, 若β-HCG水平較治療前下降＜15%, 則按照原劑量繼續(xù)治療, 之后配合以刮宮術(shù)。

1.2.2 手術(shù)組 采用刮宮術(shù)治療, 術(shù)前患者全身麻醉或局部麻醉, 用陰道窺鏡暴露出宮頸, 消毒宮頸, 麻醉宮頸管, 用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸, 將末端帶刮匙的細(xì)長(zhǎng)型金屬棒探入宮頸中, 刮出子宮內(nèi)膜后進(jìn)行病理檢查。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：患者臨床癥狀全部消失, 各項(xiàng)生命體征均恢復(fù)正常, 切口區(qū)域包塊消失, 無(wú)內(nèi)出血情況,血清β-HCG水平恢復(fù)正常；②無(wú)效：癥狀無(wú)改變或者加重,原始妊娠囊仍存在, 血清β-HCG水平升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床研究結(jié)果顯示, 藥物組的住院時(shí)間(23.6±5.3)d、β-HCG 水平恢復(fù)時(shí)間(24.9±5.1)d及包塊消失時(shí)間(36.9±32.6) d均明顯低于手術(shù)組(P＜0.05), 臨床療效上, 藥物組治愈率87.0%明顯高于手術(shù)組73.9%(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組主要觀察指標(biāo)及臨床療效比較［ x-±s, n(%)］

3 討論

CSP是一種非常危險(xiǎn)的異位妊娠, 目前臨床認(rèn)為其致病因主要與子宮切口愈合不佳有關(guān), 子宮切口未完全愈合會(huì)導(dǎo)致瘢痕擴(kuò)大, 進(jìn)而破壞子宮壁, 中斷子宮肌層的連續(xù)性, 從而產(chǎn)生一個(gè)通向?qū)m腔的竇道［1］。當(dāng)胚胎種植到竇道后底蛻膜遭到破壞, 子宮肌層遭到滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵入, 由于竇道中存有較薄的子宮肌層且周圍有比較豐富的血供, 因此妊娠終止時(shí)會(huì)導(dǎo)致子宮破裂, 從而導(dǎo)致大出血或子宮切除等嚴(yán)重后果。

甲氨蝶呤是抗葉酸代謝藥物, 能夠抑制體液的免疫反應(yīng),干擾脫氧核糖、蛋白質(zhì)和核糖核酸的合成, 最終抑制胚胎滋養(yǎng)層的細(xì)胞滋生, 從而導(dǎo)致胚胎組織的壞死和脫落。甲氨蝶呤的具體藥理是：通過(guò)抑制細(xì)胞代謝來(lái)抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的增生, 阻礙滋養(yǎng)細(xì)胞的生成, 從而導(dǎo)致胚胎組織壞死。該藥是治療包括CSP在內(nèi)的異位妊娠的主要藥物, 其臨床應(yīng)用效果已得到廣泛的證實(shí)和肯定。如果異位妊娠患者生命體征比較平穩(wěn), 沒有或者有少量的陰道出血, 無(wú)腹腔出血且病灶離漿肌層的厚度在2 mm以下［2］, 服用甲氨蝶呤能有效恢復(fù)血清β-HCG 水平至正常水平, 從而減少CSP患者瘢痕妊娠處的血流, 為刮宮術(shù)提供非常好的治療時(shí)機(jī)和治療前提,之后再聯(lián)合刮宮術(shù)治療能夠起到非常理想的治療效果。

從本文研究結(jié)果來(lái)看, 藥物組患者的住院時(shí)間、β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間、包塊消失時(shí)間均明顯小于手術(shù)組, 治愈率明顯高于手術(shù)組(P＜0.05), 由此可見, 甲氨蝶呤聯(lián)合刮宮術(shù)治療CSP明顯優(yōu)于單純的刮宮術(shù)治療。這與丁霞等［3］國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果一致。值得注意的是, 甲氨蝶呤聯(lián)合刮宮術(shù)治療只適用于無(wú)嚴(yán)重陰道出血或腹腔出血的患者, 它能夠保住患者的子宮, 從而保留患者的生育功能。但對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重的陰道或腹腔大出血的CSP患者來(lái)說(shuō), 應(yīng)當(dāng)實(shí)行子宮全切術(shù)以盡快控制出血, 穩(wěn)定病情, 否則患者可能會(huì)有生命危險(xiǎn)。

綜上所述, 甲氨蝶呤聯(lián)合刮宮術(shù)是一種高效、安全的剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠治療方法, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 陳茵.15例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2011, 8(16):179-180.

［2］ 李靚, 劉永瑩, 張曉萍.子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療分析.中華全科醫(yī)學(xué), 2008, 6(9):919-920.

［3］ 丁霞, 石鋼, 楊太珠, 等.剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床診治分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2012, 22(5):306-308.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.137

2015-01-04］

462500 河南省舞鋼市婦幼保健院