李銀姬 丁 浩

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩81例病例分析

李銀姬 丁 浩

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性。方法 研究剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦690例, 其中81例陰道試產(chǎn)患者(病例組)進行回顧性分析。再與同期非瘢痕陰道分娩80例患者(對照組)進行對照分析。比較兩組產(chǎn)后出血 、新生兒窒息、陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率。結(jié)果 病例組中78例成功陰道分娩, 3例在試產(chǎn)過程中行剖宮產(chǎn)術(shù)；病例組患者產(chǎn)后出血 、新生兒窒息、陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率與對照組比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者同意陰道試產(chǎn),又無陰道分娩禁忌證者, 彩超提示子宮下段厚度在2 mm以上者均可陰道試產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)；術(shù)后；再次妊娠；陰道分娩；子宮下段切口

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)、麻醉技術(shù)的進步以及社會因素的增加我國剖宮產(chǎn)率大幅度上升, 普遍＞40%, 有的甚至達到70%～80%。由于初產(chǎn)選擇剖宮產(chǎn)比例高, 隨著我國二胎政策的放開, 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生率明顯增加。國內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者大多選擇再次剖宮產(chǎn)終止妊娠。越來越多的臨床資料表明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩患者在子宮切除率、輸血發(fā)生率、產(chǎn)婦死亡率、深靜脈血栓發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)［1,2］, 因此剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的陰道分娩(VBAC)已成為國內(nèi)產(chǎn)科工作者重視的問題。本研究對本院住院分娩的690例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦中同意陰道試產(chǎn)的 81例患者進行回顧性分析, 旨在探討VBAC的安全性及可行性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2014年6月～2015年1月共接收瘢痕子宮產(chǎn)婦690例, 其中陰道試產(chǎn)病例為81例陰道試產(chǎn)患者(病例組)均有強烈陰道分娩要求, 分娩前了解陰道分娩風(fēng)險,排除前置胎盤、胎盤植入等高危因素。無內(nèi)外科嚴重并發(fā)癥。膀胱充盈后彩超了解子宮下段厚度, 下段厚度≥2 mm, 子宮肌壁完整者給予陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)患者中有3例患者行剖宮產(chǎn), 2例因活躍期停滯, 1例為胎頭下降停滯, 而行剖宮產(chǎn)。分娩的胎兒體重, 1700～4500 g。其中8例活躍期或第二產(chǎn)程宮縮乏力, 給予靜脈滴注5%葡萄糖注射液+2.5 U催產(chǎn)素。再次剖宮產(chǎn)者609例, 17例臀位, 32例重度子癇前期, 中央性前置胎盤15例, 其中胎盤植入4例, 頭盆相對不稱(巨大兒)8例, 胎兒宮內(nèi)窘迫6例, 羊水過少5例, 多胎12例, 胎盤早剝5例, 前次剖宮產(chǎn)切口方式不明為80例, 其他均為社會因素。病例組患者年齡25～39歲, 分娩孕周30～42周, 距離上次剖宮產(chǎn)時間1.5～11.0年, 均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)并且是第1次剖宮產(chǎn)術(shù)后。再與同期非瘢痕陰道分娩80例患者(對照組)進行對照分析 。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 產(chǎn)程處理 ①自然臨產(chǎn)進入產(chǎn)程；②嚴密觀察產(chǎn)程進展情況、宮縮強度及下段壓痛以及腹形；③全程胎心監(jiān)護；④第二產(chǎn)程禁止加腹壓；⑤因?qū)m縮乏力出現(xiàn)產(chǎn)程異常時使用催產(chǎn)素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意

2 結(jié)果

2.1 在690例剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦之中, 存在有剖宮產(chǎn)指征的180例, 占26.1%；堅決要求剖宮產(chǎn)純粹社會因素者510例, 占73.9%；陰道試產(chǎn)者81例, 占11.7%, 試產(chǎn)成功78例,占陰道試產(chǎn)者96.3%, 產(chǎn)鉗助產(chǎn)者2例, 胎頭吸引器助產(chǎn)3例,助產(chǎn)率6.2%, 3例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn), 占3.7%。

2.2 病例組和對照組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息、第二產(chǎn)程助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0.05)。見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦出血率、新生兒窒息、第二產(chǎn)程助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率對比(n)

3 討論

3.1 自1978年Merrill和Gibbs提出剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率為83%, 美國在短短20年內(nèi)VBAC率由2%上升至28%［3］。VBAC上升使剖宮產(chǎn)率發(fā)生下降。因此一些醫(yī)療保險公司和營業(yè)性保健組織強制對所有曾行剖宮產(chǎn)者都行陰道試產(chǎn)。許多醫(yī)師被迫對不適合陰道分娩者施行陰道試產(chǎn)。隨著VBAC率的上升, 發(fā)生子宮破裂和其他并發(fā)癥的數(shù)量增加, 使美國的剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)回升, 在2002年VBAC率下降了55%。因此VBAC 成功的關(guān)鍵是恰當(dāng)?shù)牟±x擇。作者參照美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會和皇家婦產(chǎn)科學(xué)會剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠引產(chǎn)指南［4］選擇孕婦進行陰道試產(chǎn)。適應(yīng)證：①前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口, 術(shù)后切口愈合好, 無感染；②前次剖宮產(chǎn)指征不存在, 未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；③無嚴重的妊娠并發(fā)癥, 無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；④B超檢查提示子宮下段前壁無缺陷, 下段厚度≥2 mm ；⑤本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)2年以上；⑥患者愿意陰道試產(chǎn)并了解陰道分娩風(fēng)險；⑦ 本院有隨時麻醉、手術(shù)、輸血和搶救的條件。對于瘢痕厚度＜2 mm或子宮下段肌壁完整性欠缺者 、前次手術(shù)情況不明者, 存在剖宮產(chǎn)指征和孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)者選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。研究結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率96.2%, 無一例發(fā)生子宮破裂及胎死宮內(nèi)。與對照組相比陰道試產(chǎn)成功率、新生兒安全性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0.05)。因此選擇恰當(dāng)?shù)牟±x擇陰道試產(chǎn)不僅可以降低再次剖宮產(chǎn)率 , 也可以避免母嬰近遠期并發(fā)癥。但是由于醫(yī)患雙方擔(dān)心瘢痕子宮陰道試產(chǎn)中子宮破裂、孕婦及家屬不愿試產(chǎn), 孕婦懼怕陰道分娩, 無法得到前次剖宮產(chǎn)資料等原因致使再次剖宮產(chǎn)率仍居高不下。本研究中因社會因素剖宮產(chǎn)占73.9%。因此加強宣教, 提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和思想意識, 方能提高VBAC率, 從而降低再次剖宮產(chǎn)率。

3.2 VBAC過程中縮宮素應(yīng)用 在VBAC過程中縮宮素能否應(yīng)用目前多數(shù)現(xiàn)點趨向于謹慎選用。國內(nèi)外均有文獻報道, VBAC過程中應(yīng)用縮宮素是合理的選擇［5,6］, 但先決條件是前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。本研究中5例患者在活躍期, 3例在第二產(chǎn)程因?qū)m縮乏力使用催產(chǎn)素均未發(fā)生子宮破裂。因此嚴密監(jiān)測下合理使用催產(chǎn)素是安全有效的。應(yīng)用縮宮素過程中應(yīng)持續(xù)行胎心電子監(jiān)護, 心電血氧監(jiān)測, 一旦發(fā)生宮縮過強及胎心變化, 立即停止靜脈滴注催產(chǎn)素, 取左側(cè)臥位、吸氧, 必要時給予硫酸鎂或β腎上腺素能受體激動劑等抑制宮縮, 觀察患者腹型及尿色等及早識別先兆子宮破裂征象。

3.3 VBAC過程中的分娩鎮(zhèn)痛 產(chǎn)婦對分娩疼痛的恐懼也是剖宮產(chǎn)主要原因之一, 分娩鎮(zhèn)痛會鼓勵更多的選擇VBAC,從而可有效降低剖宮產(chǎn)率。但是因擔(dān)心掩蓋子宮破裂大多數(shù)醫(yī)生不愿實施分娩鎮(zhèn)痛, 使部分患者試產(chǎn)中難以忍受劇烈疼痛放棄繼續(xù)試產(chǎn)選擇剖宮產(chǎn)。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)指出硬膜外麻醉極少掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。胎心監(jiān)護的異常是最常見的子宮破裂的征兆之一。本研究中11例患者使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛均試產(chǎn)成功, 其中3例患者因胎兒窘迫行胎頭吸引術(shù), 平均總產(chǎn)程為7 h 11 min；產(chǎn)程中持續(xù)行胎心監(jiān)護及心電血氧監(jiān)測, 無一例發(fā)生子宮破裂。因此認為有條件行持續(xù)胎心監(jiān)護及心電血氧監(jiān)測下使用硬膜外鎮(zhèn)痛是安全有效的。

綜上所述, 有剖宮產(chǎn)史并不是再次剖宮產(chǎn)的絕對指征,對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦合理選擇病例進行陰道試產(chǎn), 臨產(chǎn)后嚴密觀察產(chǎn)程進展、胎心變化以及孕婦生命體征變化, 給予充分試產(chǎn)的機會, 可提高VBAC的成功率, 減少母嬰并發(fā)癥, 同時也降低了剖宮產(chǎn)率。

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2015-03-04］

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