段大兵

450004河南省鄭州市第一人民醫(yī)院影像科

MRCP結(jié)合DWI及動態(tài)增強對膽道梗阻疾病的診斷價值

段大兵

450004河南省鄭州市第一人民醫(yī)院影像科

目的：評價磁共振胰膽管成像(MRCP)結(jié)合DWI及動態(tài)增強在診斷膽道梗阻疾病中的診斷價值。方法：收治膽道阻塞性疾病患者124例，所有患者均行3.0 T磁共振掃描，包含MRCP、T2WI、T1WI和DWI序列及動態(tài)增強。結(jié)果：根據(jù)手術(shù)和病理結(jié)果，良性病變54.03%(67/124)，惡性病變45.97%(57/124)。良性病變包括膽管結(jié)石47例，膽管炎14例和十二指腸憩室6例，惡性病變包括膽管癌30例，肝細胞癌10例，胰頭癌11例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)4例和壺腹癌2例。兩種方法定位準確率均為100%。對良性病變，膽管結(jié)石、膽管炎及十二指腸憩室的診斷正確率分別為100%VS 100%，76.92%VS 92.30%，100%VS 100%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對惡性病變，兩種方法總體診斷準確率為35.09%和87.72%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹癌和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷正確率分別為26.67%VS 86.67%，20%VS 100%，27.27%VS 100%，50%VS 100%，0%VS 100%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論：MRCP結(jié)合DWI及動態(tài)增強可以較好地對惡性膽道梗阻疾病定性及定位作出診斷。

MRCP；核磁共振；功能成像；膽道梗阻

MRCP是一種簡便、安全、無創(chuàng)的胰膽管成像方法[1-3]，具有CT、ERCP等無法取代的優(yōu)點。但僅依靠MRCP無法直接確定病變性質(zhì)，尤其是無法顯示膽管癌周圍侵犯及遠處轉(zhuǎn)移。DWI和MR動態(tài)增強有利于直接顯示膽管內(nèi)外病灶及動態(tài)強化特點，可以明確病變性質(zhì)、周圍侵犯及遠處轉(zhuǎn)移情況。本文聯(lián)合運用MRCP、DWI及動態(tài)增強與MRCP技術(shù)，探討其在膽道梗阻性疾病中的診斷價值[4]。

資料與方法

2012年1月-2014年6月收治膽道梗阻性疾病患者124例，所有病例均行手術(shù)或ERCP，并取得病理結(jié)果。其中男58例，女66例，年齡35～79歲，平均(52.2±3.8)歲。所有分析均由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立完成。首先閱讀MRCP及T2WI、T1WI序列圖像并診斷梗阻的部位和原因，然后對MRCP、T2WI、T1WI、DWI及動態(tài)增強掃描序列閱片、診斷。分別將2組影像診斷結(jié)果同病理結(jié)果進行對比，分析DWI及動態(tài)增強技術(shù)聯(lián)合MRCP對診斷膽道梗阻性疾病的價值。

方法：所有患者均行3.0 T MR MRCP、平掃及動態(tài)增強掃描。采用德國SIMENS Verio 3.0 TMR掃描儀，MR掃描序列包括MRCP，冠狀位T2WI，T1WI，脂肪抑制T2WI，DWI序(b=0.700 s/mm2)，動態(tài)增強掃描序列采用T1-vibe序列，注射速度2.5～3.0 mL/s，采集動脈早期、動脈晚期、門靜脈期、實質(zhì)期及延時期圖像。

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

良性梗阻的MR表現(xiàn)：①膽囊及膽管結(jié)石(圖1A-1C)在MRCP中表現(xiàn)為膽囊及膽管腔內(nèi)見低信號充盈缺損；結(jié)石大部分呈短T1WI長T2WI信號，部分呈長T1WI短T2WI信號影；②膽管炎(圖2A-2B)所致膽管狹窄MRCP表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管節(jié)段性散在分布的不規(guī)則擴張和狹窄，且多發(fā)生在膽管末端，呈鼠尾征，梗阻部分膽管壁增厚，呈長T1WI中等長T2WI信號，DWI呈稍高信號，動態(tài)增強顯示增厚的膽管壁強化明顯；③十二指腸憩室(圖3A-3B)MRCP表現(xiàn)為類圓形高信號，邊界光滑，位于十二指腸內(nèi)側(cè)，毗鄰膽總管，其上段膽管擴張；常規(guī)MR呈長T1WI長T2WI信號影，邊界光滑，位于十二指腸內(nèi)側(cè)，與其相連，DWI呈低信號，動態(tài)增強壁強化與腸壁強化相仿；病變鄰近膽管壁不厚，無異常強化。

惡性梗阻的MR表現(xiàn)：①膽管癌(圖4A-5B)MRCP顯示梗阻部位以上膽管擴張，管壁僵硬，于近端截斷，斷端平直，梗阻部位為膽總管段時，膽囊體積增大，部分病例為膽管逐漸狹窄，呈“鳥嘴狀”；MR平掃顯示類圓形、不規(guī)則形稍長T1WI稍長T2WI信號腫塊影或膽管壁增厚，DWI顯示彌散輕度受限，動態(tài)增強掃描早期病變強化不明顯，晚期呈輕中度強化，呈延遲強化，梗阻部位在膽總管時表現(xiàn)為局部管壁增厚呈平行的“雙軌征”或腔內(nèi)隆起的結(jié)節(jié)樣強化灶；②胰頭癌(圖6A-6C)MRCP顯示肝內(nèi)外膽管和胰管不同程度擴張，呈“雙管征”，膽總管和胰管于胰頭部截斷，常規(guī)MR平掃示胰頭部增大，見不規(guī)則稍長T2WI信號結(jié)節(jié)、腫塊，DWI顯示彌散明顯受限，增強掃描動脈早期胰頭部的腫瘤無明顯強化，而正常的胰腺組織呈明顯強化；③壺腹癌MRCP表現(xiàn)膽總管和胰管在匯合處截斷，肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽管和胰管同時擴張呈“雙管征”；常規(guī)平掃在膽總管下端見小結(jié)節(jié)或“乳頭狀”小腫塊，呈稍長T2WI信號，增強掃描延遲期腫塊呈延遲強化。④HCC所致膽管擴張MRCP顯示肝內(nèi)膽管擴張，擴張膽管于肝門區(qū)截斷，平掃表現(xiàn)為肝門區(qū)腫塊，呈稍長T1WI稍長T2WI信號，DWI彌散受限，增強掃描動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化減退。

圖1A-1C，肝內(nèi)膽管-膽總管巨大結(jié)石，MRCP顯示肝內(nèi)膽管明顯擴張，擴張的肝內(nèi)外膽管內(nèi)見低信號充盈缺損影，T2WI結(jié)石呈低信號，冠狀位增強顯示膽總管壁增厚并強化，提示炎癥。圖2A-2B，膽總管炎，MRCP顯示肝內(nèi)外膽管擴張，呈漸進性狹窄，冠狀位增強顯示膽總管下端壁增厚并強化。圖3A-3B，十二指腸憩室，MRCP提示在十二指腸環(huán)內(nèi)見以分葉狀、類圓形高信號影，邊界清晰，與十二指腸相連接，鄰近膽總管受壓并狹窄，近端肝內(nèi)外膽管擴張；冠狀位增強顯示病變與十二指腸相通，壁有強化，與十二指腸強化相仿，膽總管受壓并狹窄。圖4A-4C，膽總管下端膽管癌，MRCP顯示肝內(nèi)外膽管明顯擴張，擴張膽管于膽總管下段截斷，斷端平直，DWI顯示梗阻部位彌散受限，呈稍高信號，冠狀位增強顯示病變呈延遲強化，擴張膽管截斷。圖5A-5B，肝門膽管癌，MRCP示肝內(nèi)膽管明顯擴張，膽囊無增大，擴張膽管于近肝門區(qū)截斷，左右肝管未見匯合；增強顯示梗阻部位見輕度強化腫塊影。圖6A-6C，胰頭癌。MRCP示肝內(nèi)外膽管及胰管擴張明顯并與胰頭段截斷。軸位壓指T2WI顯示胰頭處混雜稍低信號結(jié)節(jié)，增強掃描動脈期胰頭處輕度強化結(jié)節(jié)，與鄰近正常胰腺組織對比明顯。

根據(jù)手術(shù)和病理結(jié)果證實，124例病變結(jié)果及統(tǒng)計，見表1～3。

表1 病理及手術(shù)結(jié)果(%)

表2 兩種方法對病變定位、定性分析(%)

表3 兩種方法閱片結(jié)果分析(%)

圖1

討論

膽道梗阻性疾病是臨床常見的一組疾病，是由于膽管狹窄或阻塞而導(dǎo)致的膽汁通過障礙引起[5]。由于膽道梗阻性疾病多樣，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此膽影像診斷具有重要意義，它能對病變的部位、性質(zhì)、程度、范圍及原因作出判斷，從而為臨床選擇治療方式提供依據(jù)。

MRCP是近年來用于診斷胰膽管病變安全有效的新方法[6-7]，利用胰液和膽汁中含水量豐富，且與周圍軟組織在T2WI序列有良好對比的特點，通過抑制周圍軟組織信號，突出靜態(tài)液體信號，使胰管及膽管清晰顯影，獲得類似于PTC和ERCP的影像效果[8]。但MRCP有一定的局限性：①同ERCP相比，MRCP的空間分辨率低，對膽胰管的細微結(jié)構(gòu)顯示不滿意；②腹腔大量積液或胃腸道內(nèi)有大量液體者影響圖像質(zhì)量；③僅能判斷梗阻部位及擴張胰膽管形態(tài)，無法確定病變性質(zhì)，需要進一步確定病變性質(zhì)及病變范圍。

DWI是目前唯一能夠檢測活體組織內(nèi)水分子擴散運動的無創(chuàng)方法，目前廣泛應(yīng)用腹部疾病的診斷及鑒別診斷。動態(tài)增強序列在注射對比劑后分別在動脈期、門脈期和延時期行多時相動態(tài)掃描，可以評價病變血供情況，達到確定病變性質(zhì)及確定病變范圍的目的，特別是冠狀位掃描能夠更加清楚顯示病變部位及范圍，確定梗阻原因[9-11]。本次研究應(yīng)用二者對膽道梗阻性病變進行診斷，可以提高病變診斷正確性。

本次研究中，應(yīng)用MRCP及MR平掃對膽道梗阻性疾病的定位診斷正確率100%，與聯(lián)合應(yīng)用MRCP、常規(guī)MR平掃、DWI及動態(tài)增強技術(shù)病變定位診斷正確率相同。在定性診斷方面，對良性病變而言，兩者診斷正確率相仿(94.02% VS 98.50%)，兩者差異無統(tǒng)計學意義，但是對于惡性梗阻，聯(lián)合應(yīng)用DWI及動態(tài)增強技術(shù)可以明顯提高診斷正確率(87.72%VS 35.09%)，差異有統(tǒng)計學意義。這是因為本組研究中，惡性病變主要是膽管細胞癌，MR平掃表現(xiàn)為稍長T1WI及稍長T2WI信號，影像表現(xiàn)缺乏一定的特征性，但在聯(lián)合DWI及動態(tài)增強技術(shù)后，可以清晰顯示病變血供情況，發(fā)現(xiàn)其特征性的強化特征“延遲強化”，可以與肝癌、血管瘤、轉(zhuǎn)移、炎癥等病變鑒別。另外動態(tài)增強掃描通過不同時期強化特征的對比，也可以發(fā)現(xiàn)其他器官病變引起膽道梗阻性病變，例如十二指腸壺腹部病變或胰頭病變引起的膽道梗阻，并且可以確定病變性質(zhì)。

[1]BM Yeh,R S Breiman,B Taouli,et al.Biliary tract depiction in living potential liver donors：comparison of conventional MR,mangafodipir trisodium-enhanced excretory MR, and multi-detector row CT cholangiography-initial experience[J].Radiology,2004, 230(3):645-651.

[2]MS Park,TK Kim,KW Kim,et al.Differentiation of extrahepatic bile duct cholangiocarcinoma from benign stricture:findings at MRCP versus ERCP[J].Radiology,2004,233 (1):234-240.

[3]MM Morrin,RJ Farrell,G McEntee,et al.MR cholangiopancreatography of pancreaticobiliary diseases:comparison of single-shot RARE and multislice HASTE sequences[J]. Clin Radiol,2000,55(11):866-873.

[4]張德智,任克,孫文閣,等.MRCP、FIESTA序列和LAVA序列動態(tài)增強掃描診斷肝外膽道梗阻的對比研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志,2013,2(11):62-67.

[5]馬躍虎,殷信道,顧建平,等.多層螺旋CT陰性法胰膽管成像與MRCP診斷膽道梗阻性病變的對比分析[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2010,10(21):102-108.

[6]鮑志國,曹恩久,周海偉,等.磁共振胰膽管成像在膽道梗阻性疾病中的診斷價值[J].中國基層醫(yī)藥,2012,23(19):23-25.

[7]王達進,周建承,周晟,等.低場磁共振MRCP在膽道梗阻性疾病中的臨床應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)學,2012,1(13):501-509.

[8]殷信道,王麗平,盧玲栓,等.惡性膽道梗阻的磁共振胰膽管成像表現(xiàn)與病理對照研究 [J].實 用 放 射 學 雜 志,2007,10(23): 601-610.

[9]張興強.MRCP聯(lián)合DWI在梗阻性黃疸病變中的臨床應(yīng)用[J].甘肅醫(yī)藥,2012,7(31): 522-523.

[10]孫娜娜,劉希勝,王德杭,等.MR冠狀面LAVA技術(shù)在低位膽道梗阻中的應(yīng)用價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2011,11(21):306-308.

[11]HJ Kim,JM Lee,SH Kim,et al.Evaluation of the longitudinal tumor extent of bile duct cancer:value of adding gadolinium-enhanced dynamic imaging to unenhanced images and magnetic resonance cholangiography[J].J Comput Assist Tomogr,2007,31(3): 469-474.

Value of MRCP combined with DWI and dynamic enhanced in the diagnosis of biliary obstructive disease

Duan Dabing
Department of Radiology,the First People's Hospital of Zhengzhou City,Henan Province 450004

Objective:To explore the value of MRCP combined with DWI and dynamic enhanced in the diagnosis of biliary obstructive disease.Methods:124 patients with biliary obstructive disease were selected.All patients were given 3 T magnetic resonance scanning,including MRCP,T2WI,T1WI and DWI sequences and dynamic enhanced.Results:According to the surgical and pathological results,benign lesions was 54.03%(67/124),and malignant lesions was 45.97%(57/124).Benign lesions included calculus of bile duct in 47 cases,6 cases of duodenal diverticulum,14 cases of cholangitis,malignant lesions included 30 cases of bile duct carcinoma,10 cases of hepatocellular carcinoma,11 cases of carcinoma of head of pancreas,2 cases of metastatic lymph nodes and 4 cases of carcinoma of ampulla.The accuracy of localization of the two methods were 100%.The correct diagnosis rate for the benign lesions,bile duct calculus,cholangitis and duodenal diverticulum respectively were 100%VS 100%,76.92%VS 92.30%,100%VS 100%,and there was no significant difference(P＞0.05).For malignant lesions,the overall diagnostic accuracy of the two methods were 35.09%and 87.72%,and the difference had statistical significance(P＜0.05);the correct diagnosis rate for Bile duct cancer,liver cancer,carcinoma of head of pancreas,ampullary carcinoma and metastatic lymph nodes respectively were 26.67%VS 86.67%,20%VS 100%,27.27%VS 100%,50%VS 100%,0%VS 100%,and the difference had statistical significance(P＜0.05).Conclusion:MRCP combined with DWI and dynamic enhancement can improve the qualitative diagnosis and localization diagnosis for malignant biliary obstructive diseases.

MRCP;Nuclear magnetic resonance;Functional imaging;Biliary obstruction

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.78