付 航，劉喜平，李沛清，張 煒

(1.甘肅中醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院，甘肅 蘭州730000； 2.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

·臨床報道·

敦煌平胃丸治療慢性萎縮性胃炎癌前病變48例*

付 航1，劉喜平1，李沛清1，張 煒2

(1.甘肅中醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院，甘肅 蘭州730000； 2.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

目的：觀察敦煌平胃丸治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的臨床療效。方法：選擇48例慢性萎縮性胃炎癌前病變患者，給予敦煌平胃丸(人參、土鱉蟲、當歸、苦參、大黃、玄參等)，10丸/次，3次/d，口服。治療6個月后評價臨床療效。結(jié)果：臨床癥狀有效率為89.58%，臨床胃鏡及病理組織學有效率為79.17%,治療后患者臨床癥狀、胃鏡、胃黏膜病理組織形態(tài)較治療前均有明顯改善(P<0.05或P<0.01)，胃黏膜COX-2及CK20表達明顯下調(diào)(P<0.05)。結(jié)論：敦煌平胃丸治療慢性萎縮性胃炎癌前病變療效確切。

敦煌平胃丸/治療應(yīng)用；慢性萎縮性胃炎癌前病變/中醫(yī)藥療法；臨床觀察

胃癌前病變(gastric precancerous lesions, PLGC)是胃黏膜腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和異型增生(dysplasia，Dys)的一種病理狀態(tài)。慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是其主要誘因。有效控制胃黏膜慢性炎癥反應(yīng)，阻斷或逆轉(zhuǎn)癌前病變是防治胃癌的根本措施和手段。敦煌平胃丸源于敦煌遺書，已有研究顯示敦煌平胃丸治療慢性萎縮性胃炎臨床療效確切[1]。2010年1月—2013年12月，筆者采用敦煌平胃丸治療慢性萎縮性胃炎癌前病變48例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院、蘭州大學第一醫(yī)院、甘肅錦華醫(yī)院中醫(yī)門診收治的慢性萎縮性胃炎癌前病變患者48例，男26例，女22例；年齡平均(50.12±7.23)歲；病程平均(14.26±6.38)個月。

2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準按照參考文獻[2]的標準。胃鏡分級標準按照《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標準及治療的試行意見》[3]。

中醫(yī)辨證標準按照參考文獻[4]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)證候診斷標準。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①年齡在18～70歲患者；②符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準的慢性萎縮性胃炎伴癌前病變者；③納入試驗前1個月內(nèi)行胃鏡及病理檢查證實診斷有明確腸化(IM)和/或輕度異型增生(Dys)者；④受試者知情同意并簽署同意書。

3.2 排除病例標準

①確診為癌變或病理診斷重度Dys者；②伴有消化性潰瘍者；③其他系統(tǒng)癌變致消化系統(tǒng)轉(zhuǎn)移者；④合并心、腦、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；⑤精神類疾病患者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦過敏體質(zhì)或?qū)λ幬镞^敏者。

4 治療方法

給予敦煌平胃丸(由甘肅中醫(yī)學院方劑學教研室監(jiān)制，編號2009030，蘭州復興厚制藥有限公司加工制備成濃縮丸，由人參、土鱉蟲、當歸、苦參、大黃、玄參等組成，規(guī)格0.5 g生藥/丸)，10丸/次，3次/d，口服。治療6個月后判定療效。

5 觀測指標及方法

按照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[4]。主要癥狀(胃脘疼痛、胃脘脹滿)，次要癥狀(口苦口臭、反酸嘈雜、大便黏滯)，根據(jù)輕重程度分為無、輕、中、重4個級度，主癥于治療前后記錄患者主要癥狀分別按0，2，4，6分計，次癥分別按0，1，2，3分計。

5.1 胃鏡觀察及積分

按照《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標準及治療試行意見》[3]。根據(jù)胃鏡下黏膜蒼白、血管透見、黏膜皺襞變薄、黏膜粗糙顆粒改變、黏度腸化結(jié)節(jié)等胃鏡征象制定分級量化標準，分為正常、輕度、中度、重度4個級度，分別按0，3，6，9分計。

5.2 病理組織學觀察及積分

按照《中國慢性胃炎共識意見》[2]對PLGC相關(guān)的組織學變化黏膜萎縮、IM、Dys、慢性炎癥、活動性等分為正常、輕度、中度、重度4個級度；按照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[4]中療效評定的病理組織學評價相關(guān)內(nèi)容，將不同組織學變量分為主要變量 ( 萎縮、IM、Dys) 和次要變量( 慢性炎癥、活動性)，給主要變量計0，3，6，9分，次要變量計0，1，2，3分。

5.3 環(huán)氧合酶-2(COX-2)及細胞角蛋白20(CK20)的檢測

胃鏡檢查時取組織標本，經(jīng)100 g/L甲醛固定，石蠟包埋，4 μm切片，常規(guī)HE染色，采用免疫組化法嚴格按照試劑盒說明書進行操作。鼠抗人COX-2及CK20抗體、試劑盒由上海博邁生物科技有限公司公司提供。

6 療效判定標準

參照《胃癌癌前病變基礎(chǔ)與臨床》擬訂[6]。治愈：主要癥狀、次要癥狀消失，納食增加。顯效：主要癥狀、次要癥狀基本消失，納食增加。有效：主要癥狀、次要癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。無效：主要癥狀、次要癥狀無改善或加重。

6.1 胃鏡及病理療效標準

參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》擬訂[5]。治愈：胃鏡復查黏膜慢性炎癥明顯好轉(zhuǎn)，病理檢查腺體萎縮、IM、Dys恢復正?；蛳?。顯效：胃鏡復查黏膜慢性炎癥好轉(zhuǎn)，病理檢查腺體萎縮、IM、Dys 恢復或減輕2個(含2個)級度以上。有效：胃鏡復查黏膜病變范圍縮小一半以上，病理檢查慢性炎癥減輕1個級度以上，腺體萎縮、IM、Dys減輕。無效：胃鏡復查黏膜病變無明顯變化，病理檢查腺體萎縮、IM、Dys無明顯減輕，甚至惡化者。

6.2 COX-2及CK20結(jié)果判定

COX-2及CK20的著色部位主要在細胞質(zhì)和細胞膜中，棕褐色或棕黃色為陽性表達。每例隨機觀察5個高倍視野，共計不少于500個細胞，并計算陽性細胞百分率[7]。陽性細胞數(shù)<10%為(-)， 計為0分；陽性細胞數(shù)>10% 為(+)，計為1分；陽性細胞數(shù)>25% 為(++)，計為2分；陽性細胞數(shù)>50% 為(+++)，計為3分。

7 統(tǒng)計學方法

8 結(jié) 果

8.1 療 效

臨床癥狀療效評價，治愈9例，顯效24例，有效10例，無效5例，有效率為89.58%。胃鏡及病理組織學療效評價，治愈8例，顯效18例，有效12例，無效10例，有效率為79.17%。

8.2 治療前后臨床癥狀積分對比

見表2。

表1 治療前后臨床癥狀積分對比 分

注：與同組治療前對比，**P<0.01。

8.3 治療前后胃鏡各種征象積分對比

見表2。

表2 治療前后胃鏡各種征象積分對比 分

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01。

8.4 治療前后病理組織學積分對比

見表3。

表3 治療前后病理組織學積分對比 分

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01。

8.5 治療前后COX-2及CK20表達對比

見表4。

表4 治療前后COX-2及CK20表達對比

注：與同組治療前對比，**P<0.01。

9 討 論

慢性萎縮性胃炎屬于中醫(yī)學“胃痞”范疇，也有學者將“胃痞惡化”作為PLGC的對應(yīng)稱謂。中醫(yī)學認為：PLGC的發(fā)生是一個邪氣漸深、正氣漸傷的過程，存在由經(jīng)到絡(luò)的傳變規(guī)律，這與慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌的疾病模式有相似之處。胃黏膜炎癥經(jīng)過長期病理演變，初起在經(jīng)在氣，以脾胃失和、氣機阻滯為主，久則在絡(luò)在血，寒濕、郁熱、瘀血等邪毒蜂起，使胃絡(luò)不通；久則耗傷正氣，脾胃虛弱，氣陰虧虛，胃絡(luò)失于濡養(yǎng)，導致腺體萎縮、黏膜腸化增生，數(shù)證交錯，相互摯制，從而使病勢膠著、遷延不愈。故筆者認為：毒邪內(nèi)蘊、胃絡(luò)不通、胃絡(luò)損傷是炎癥誘導PLGC發(fā)生的關(guān)鍵病機，脾虛陽陷、氣陰虧虛、胃絡(luò)失養(yǎng)是炎癥誘導PLGC的病理轉(zhuǎn)歸，虛實夾雜、寒熱錯雜是其主要證候特征?；谏鲜稣J識，提出在虛實兼顧、寒熱平調(diào)治則指導下，確立消散毒邪以通胃絡(luò)，升陽健脾、益氣養(yǎng)陰以養(yǎng)胃絡(luò)治療PLGC的思路。敦煌平胃丸組方用藥符合這一治療思路，是本科室臨床治療PLGC的常用方劑[8]。該方源于敦煌遺書，據(jù)考證，敦煌平胃丸為王叔和《脈經(jīng)》之佚方[9]，原文載“平胃丸方，主心懸，饑不用食”?！督饏T要略心典》云：“心懸痛，謂如懸物動搖而痛。”心懸又名心懸痛，即“胃痞”之證。敦煌平胃丸方由人參、土鱉蟲、當歸、苦參、大黃、玄參、干姜、防風、藁本、桔梗等組成。方中以土鱉蟲、大黃、當歸為君藥，3者入于血絡(luò)，活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，以解瘀毒阻滯胃絡(luò)，又兼引諸藥入絡(luò)之用；苦參苦寒以清熱燥濕，干姜辛溫以溫陽散寒，2者辛開苦降，恢復中焦升降之職，以解寒濕、邪熱內(nèi)蘊毒邪，共為臣藥；佐以甘寒濡潤之玄參，與當歸合用滋陰養(yǎng)血，防止久病入絡(luò)、耗傷胃絡(luò)陰血，并制約方中辛苦溫燥藥物傷及陰血，與益氣健脾之人參配伍，健脾補虛，益氣養(yǎng)陰以濡養(yǎng)胃絡(luò)；防風、藁本、桔梗均為辛散升浮之品，合用以升發(fā)脾陽，與益氣健脾之人參配伍，升陽健脾，使谷氣上升，元氣充沛，津得以液布散，胃絡(luò)自可榮養(yǎng)，共為佐使之用。全方配伍，虛實兼顧，寒熱平調(diào)，潤燥結(jié)合，既消散毒邪、暢通胃絡(luò)，又升陽健脾、益氣養(yǎng)陰、榮養(yǎng)胃絡(luò)，使黏膜得以修復。

本研究結(jié)果顯示：敦煌平胃丸可明顯改善PLGC胃脘疼痛、胃脘脹滿及口苦口臭、反酸嘈雜、大便黏滯的臨床癥狀，對胃鏡下黏膜蒼白、血管透見、黏膜粗糙顆粒改變、腸化結(jié)節(jié)等病變征象亦有明顯改善作用，治療前后胃黏膜萎縮、IM、Dys等特征性病理改變有明顯改善(P<0.05或P<0.01)。已有研究顯示：PLGC患者胃黏膜組織中COX-2及CK20陽性率呈顯著上升，與本研究結(jié)果一致；而COX-2及CK20與胃癌的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，對判斷胃癌前疾病的發(fā)展及胃癌預后有重要參考價值[10]；敦煌平胃丸可下調(diào)COX-2及CK20表達。上述結(jié)果表明：敦煌平胃丸對于改善PLGC臨床癥狀，阻斷或逆轉(zhuǎn)慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌進程有重要意義，臨床癥狀有效率達89.58%，臨床胃鏡及病理組織學有效率達79.17%，其臨床干預PLGC療效確切。

10 參考文獻

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2015)01-0020-03

R573.3+2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.10

劉喜平，教授，lxpd-257@163.com

甘肅省高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金項目(BH2011-068)

2014-09-09；

2014-11-01