袁靜云,牟東曉,武曉冬,趙楠琦,丁 楠,董國鋒,王 昕,劉清國

(1.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院針灸研究所,北京 100070)

隨著絡病學說的發(fā)展和臨床應用,臟腑絡脈逐漸被學界關注,“胃絡”是臟腑絡脈之一,在胃病的診治中被廣泛應用。然而,在中國知網以“胃絡”為關鍵詞進行檢索,發(fā)現(xiàn)其相關內容主要有“胃絡瘀血”“絡病理論”“胃絡通心”等［1-4］,其中“胃絡通心”中“胃絡”的概念明顯與“胃絡瘀血”“絡病理論”中“胃絡”概念不同,因此有必要對“胃絡”內涵的演變進行梳理。

筆者通過檢索正式授權的湖南電子音像出版社出版的《中華醫(yī)典》軟件,搜集與胃絡相關的書籍和條文,并與數(shù)據(jù)庫中相關書籍進行核對,查補遺漏。從《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)、《內經》注家、臨床醫(yī)家、西學東漸的影響4個層次,探討“胃絡”應用及其內涵演變,以闡明當前“胃絡”出現(xiàn)不同含義的原因,為今后開展“胃絡”相關研究和應用提供參考。

1 《內經》——“胃絡”之萌芽

《內經》中沒有“胃絡”的直接記載。雖然《靈樞·熱病》曰:“熱病,體重,腸中熱,取之以第四針,于其俞及下諸趾間,索氣于胃絡得氣也”,提到“胃絡”,但由于其并非指體內的絡脈,且后世注家對此多有歧義,故可忽略不計。但是,《內經》中有關“胃之大絡”和“腸胃之絡”的記載,為之后“胃絡”作為單獨概念提出并應用奠定了基礎。

1.1 胃之大絡——由“胃”發(fā)出的聯(lián)絡膈、肺、心的臟腑之絡 《素問·平人氣象論》云:“胃之大絡,名曰虛里。貫鬲絡肺,出于左乳下,其動應衣,脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者,則在病中,結而橫有積矣。絕不至曰死,乳之下其動應衣,宗氣泄也。”從循行看,胃之大絡循行于體內,從胃起,“貫鬲”后“絡肺”,然后再出于左乳下。從功能看,胃之大絡主運行宗氣。雖然經文中沒有明確指出宗氣的來源,但其與胃化生水谷精微應有密切關系?！秲冉洝分嘘P于“胃之大絡”的描述,提示后世學者:臟腑之間存在絡脈分布,胃中水谷精微參與宗氣形成,并可通過絡脈到達肺、心。黃龍祥［5］認為,這里的“胃之大絡”應屬臟腑之絡。由此可見,“胃之大絡”作為體內分布的絡脈,與臟腑具有相關性,為之后“胃絡”單獨作為臟腑絡脈提法做鋪墊。

1.2 腸胃之絡——分布在“胃腸”周圍的臟腑之絡 《靈樞·百病始生》言:“卒然多食飲,則腸滿。起居不節(jié),用力過度,則絡脈傷。陽絡傷則血外溢,血外溢則衄血,陰絡傷則血內溢,血內溢則后血。腸胃之絡傷則血溢于腸外,腸外有寒,汁沫與血相搏,則并合凝聚不得散,而積成矣?！边@里的“腸胃之絡”,是指分布在腸胃及其周圍的絡脈,雖然沒有單獨提及“胃絡”,但也能說明胃腑周圍分布有絡脈。此外,“腸胃之絡”損傷,則出血。由此推測,分布在胃腑附近的絡脈損傷后,也可能導致出血。有關“絡”與“血”的描述在《內經》中有很多,如診“血絡”、刺“血絡”,而這段原文說明分布在體內的腸胃之絡,與體外絡脈一樣,也與“血”有密切關系。

綜上,《內經》雖然沒有明確提出“胃絡”,但其對“胃之大絡”和“腸胃之絡”的描述,提示后世學者胃腑與絡脈之間的關聯(lián)性。在體內,胃腑發(fā)出絡脈聯(lián)系其他臟腑,胃腑周圍也有絡脈分布,當胃腑周圍絡脈損傷時,則會出血?！拔附j”聯(lián)系周圍臟腑、與“血”密切相關的特性已見端倪,這些為后世“胃絡”概念的提出奠定了基礎。

2 《內經》注家對“胃絡”的解釋與發(fā)揮

楊上善在《黃帝內經太素》中,對“胃之大絡”進行注解,“胃之大絡,名曰虛里,貫鬲絡肺,出于左乳下,其動應衣”,下注“下診胃絡之脈。虛音墟。虛里,城邑居處也”,首次明確將“胃之大絡”簡稱為“胃絡”。其后,《內經》注家的解釋和發(fā)揮主要針對由“胃之大絡”演變而來的“胃絡”,提出“胃絡”與“胃”的關系,突出“胃絡”對“胃”與“心”的聯(lián)系,增加“胃”與“心包”的聯(lián)系,強化“胃絡”對于全身血氣運行的重要性。

2.1 提出“胃絡”與“胃”的關系 “胃”作為“胃之大絡”的起點,與“胃”相關,但從《內經》原文記載的循行與病候來看,“胃之大絡”更像是作為“絡”,表示聯(lián)絡部位間的紐帶［6］。而歷代醫(yī)家注解和發(fā)揮,明確提出“胃之大絡”與“胃”的關系,如《素問懸解》提到“五臟之脈,資生于胃,胃為中土,氣通四旁,故胃之大絡,名曰虛里”,即胃在臟腑中的重要地位決定了胃絡的價值和意義。

2.2 突出“胃絡”對“胃”與“心”的聯(lián)系 《內經》之“胃之大絡……出于左乳下,其動應衣”,雖未直接點明心臟,但其與心的關系已不言而喻。醫(yī)家注解時,更強化“胃之大絡”對“胃”與“心”的連接作用,用于解釋其他經文。如張志聰在《黃帝內經素問集注》中解釋“陽明脈解篇”中“陽盛則使人妄言罵詈,不避親疏,而不欲食。不欲食,故妄走也”時,直言“胃絡上通于心,陽盛則心神昏亂,故使人妄言罵詈,不避親疏”。高士宗亦言:“胃絡通心,故煩心痛?！爆F(xiàn)代一些文獻中提到的“胃絡通于心”或許正是來源于這些注家的解釋和發(fā)揮。

2.3 增加“胃絡”與“心包”的聯(lián)系 高士宗在《黃帝內經素問直解》中,還增加了“胃絡”與“心包”的聯(lián)系。如書中解釋“陽明有余病脈痹,身時熱,不足病心痹”時,提到“陽明,金也。金,時之秋也。陽明有余,則氣燥而熱,故病脈痹、身時熱;陽明不足,則胃絡不通于心包,故病心痹”。從其解釋可以看出,《內經》原文出現(xiàn)的“心”,在高士宗的注解中,變成了“心包”?！鹅`樞·邪客》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也,其臟堅固,邪弗能容也?！手T邪之在于心者,皆在于心之包絡?！备呤孔谥杂谩靶陌贝靶摹眮斫忉?可能就是出于“心包代心受邪”的考慮。由于臟腑理論中,心包是不同于心的獨立臟腑,因此亦將此臟單獨列出。

2.4 強化“胃絡”對于全身血氣運行的重要性 “胃之大絡”主運行宗氣,楊上善在《黃帝內經太素》中論及“宗,尊也。此之大絡,一身之中血氣所尊,故曰宗氣”,《靈樞·邪客》亦有“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”的說法。胃為氣血水谷之海,人后天之氣血,皆從胃出。胃之大絡,從胃出,上絡心肺,“肺朝百脈”“心主血脈”,胃之大絡對全身血氣的運行至關重要。高士宗在《黃帝內經素問懸解》中言:“五臟之脈,資生于胃,胃為中土,氣通四旁,故胃之大絡,名曰虛里。……,是知胃絡,不但通四旁,貫膈絡肺,而且合于宗氣,此言胃絡之平氣也?！边€有注家在對其他經文進行注釋時,明確表示胃絡是轉輸胃腑所出氣血的通道,如《黃帝內經素問集注》認為“胃腑所出之氣血,從胃絡而注于臟腑之大絡”。

3 臨床醫(yī)家對“胃絡”的拓展與應用

臨床醫(yī)家對“胃之大絡”的理解和應用,與《內經》及其后世注家基本一致,創(chuàng)新性不大。相較于“胃之大絡”,后世醫(yī)家對“腸胃之絡”的繼承、應用與發(fā)展則更為突出?！拔附j”在臨床醫(yī)家的不斷注解和應用下,其理解和表述也呈現(xiàn)出不同的新意。

3.1 更注重“胃絡”與“血”的關系 從《內經》對腸胃之絡的描述來看,雖然沒有明確提及“胃絡”,但可從側面反映胃腑周圍有絡脈分布,并且損傷時易發(fā)生出血。后世臨床醫(yī)家主要對《內經》“腸胃之絡”相關條文進行闡發(fā)。在與“胃絡”有關的醫(yī)案或者方書中,血證占據(jù)相當一部分,且?？梢娖渑c“瘀血”組合為病因病機,用以解釋病證。①在一些吐血、咳血病案中作為病位解釋病證。宋代《是齋百一選方》中言:“凡吐血、咯血,其得之多因積熱之甚,或飲食過度,馳騁傷胃絡也?！备鶕?jù)描述,積熱、飲食過度可導致“胃絡”損傷,進而出現(xiàn)吐血、咳血。之后一些吐血或咳血病案中,“胃絡”亦頻繁作為病位出現(xiàn),如沈璠《沈氏醫(yī)案》中“嚴長樞案,飽食用力,則胃絡有損,血積不散,留于中宮,隨火上升而吐血,血皆厚而黏膩者,此瘀血也”,《王旭高臨證醫(yī)案》中“咳血一證,非盡由陰虛。若痰飲久咳,乃胃絡受傷,胃氣不降,血從氣逆而來”。②常與“瘀血”組合為病因病機解釋病證?！独硖撛b》中載:“有勞倦傷血,瘀積胃絡,兼受風寒,寒邪迫血,火不能降,以致吐血、衄血,不可以弱癥施治。”這里“勞倦傷血,瘀積胃絡,兼受風寒”應該理解為有先后順序的一系列病機,勞倦耗血傷血,血瘀積于胃絡,又恰逢風寒,外寒內熱,火不能降,導致吐血、衄血。這些都顯示“胃絡”病變常出現(xiàn)“血證”,“胃絡”與“血”之間有密切關系。

3.2 “胃絡”作為病變程度或層次的劃分 清代著名醫(yī)家葉天士提出“久病入絡”理論,將疾病傳變先后次序進行劃分,“胃絡”的內涵也隨之有了新的變化。當病及“胃絡”,往往代表疾病病程較長、病位較深。如《臨證指南醫(yī)案》中“汪(五七) 診脈弦澀,胃痛繞背,谷食漸減,病經數(shù)載,已入胃絡”,又有“潘(氏) 脈弦澀,經事不至,寒熱,胃痛拒格,嘔惡不納。此因久病胃痛,瘀血積于胃絡,議辛通瘀滯法”,這些都是“胃絡”作為疾病發(fā)展部位或層次劃分的典型病案。

3.3 “胃絡”與“胃”關系更加深入密切 《內經》中,無論是對“胃之大絡”,還是“腸胃之絡”,與“胃”的生理功能、病理特征的關系均不明確,“胃絡”與“胃”關系的確立,與臨床醫(yī)家,尤其與葉天士有密不可分的關系。

如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言:“喜飲熱酒,胃絡積熱血瘀,中脘痹痛,谷食漸減,脈來弦澀”“汪(五七)診脈弦澀,胃痛繞背,谷食漸減,病經數(shù)載,已入胃絡”,又有“潘(氏) 脈弦澀,經事不至,寒熱,胃痛拒格,嘔惡不納。此因久病胃痛,瘀血積于胃絡”等,均顯示“胃絡”損傷,“胃”的功能隨之發(fā)生異常,導致胃痛、飲食減少、惡心嘔吐等胃病的發(fā)生。

3.4 “胃絡”聯(lián)絡更多周圍臟腑 《內經》記載“胃之大絡”在循行中聯(lián)系“心”“肺”,后世注家在此基礎上增加了“心包”,“胃絡”可聯(lián)絡“胃”與周圍臟腑的這一特性,被臨床醫(yī)家應用在疾病傳變或者病因病機的分析中,如《讀醫(yī)隨筆》中“形寒寒飲則傷肺,咳逆而上氣。然飲冷是由胃絡入肺也,其聲略重,宜溫胃,略兼利濕”,即借“胃絡”的循行聯(lián)系解釋寒氣由“胃”入“肺”的傳變。

或許受此影響,原本在《內經》中,“腸胃之絡”并沒有提到與周圍臟腑的聯(lián)系,但在后世臨床醫(yī)家的醫(yī)案中,分布在“胃”周圍的“胃絡”,還與除“心”“肺”“心包”以外的其他臟腑也發(fā)生了聯(lián)系。如《臨證指南醫(yī)案》之“肝絡久病,懸飲流入胃絡,致痛不已”,《高注金匱要略》之“蓋痰飲則內從胃絡而外傳于脾,懸飲則旁從脅絡而下傳于脾,故皆能使水氣在脾也”。

在《臨證指南醫(yī)案》之前,沒有文獻記載“胃絡”與肝、脾之間有關系,葉天士提出的這種與“胃之大絡”描述不同的臟腑聯(lián)絡關系,其產生有可能與經脈之間的互相絡屬相關,如脾胃之間,原本就有“屬脾絡胃”“屬胃絡脾”的聯(lián)系,肝胃之間,也有“足厥陰肝經……挾胃,屬肝”的經絡分布。又或是醫(yī)家在一些醫(yī)書中,看到有“胃絡上通于心”的記載或醫(yī)案分析,認為“胃絡”應當具有聯(lián)絡臟腑的作用,因此為了更方便解釋臟腑之間疾病的傳變,就加以發(fā)揮,擴大了“胃絡”的聯(lián)絡性。

綜上,相較于注家,臨床醫(yī)家對“胃絡”的理解與發(fā)揮,都是以解釋臨床問題或現(xiàn)象,基于對“胃絡”的應用產生的,由于其與臨床聯(lián)系密切,因而影響也較大。

4 西學東漸對“胃絡”理解的影響

自明末清初以來,中國經歷了兩次西學東漸的高潮,對“經絡理論”產生了一定影響,使得研究過程中更加注重解剖、實證等方法,對“脈”“絡脈”的理解,逐漸偏于實質化,“血管”“神經”等解剖結構先后被引入經絡實質的探索之中［7］。如王清任勇于創(chuàng)新,對人體解剖深入研究,進一步明確了絡病與瘀血的關系;清代朱沛文在《華洋臟象約纂》中提到“絡脈”“孫絡”可大致對應為回血管及微絲血管;高思敬《外科圖說》中,有明顯將絡脈理解成血管的意思。

受這一思潮的影響,現(xiàn)代亦有論文將胃絡周圍的血管近似當成胃絡［1］。然而,從《內經》、《內經》注家以及臨床醫(yī)家對“胃絡”注釋和應用來看,“胃絡”同“經絡”一樣,不能完全等同于某種解剖實質,其包含有血管的含義,但除此之外,還有中醫(yī)傳統(tǒng)知識背景下的說理成分以及人體上下內外聯(lián)系規(guī)律的總結。

5 結語

綜上所述,“胃絡”應用及其內涵均源自《內經》,在其演變過程中有兩條清晰的路線:一條來自“胃之大絡”,另一條來自“腸胃之絡”?！拔钢蠼j”簡稱“胃絡”,是由胃發(fā)出,聯(lián)系膈、心、肺,并運行宗氣的一條絡脈,其表述相對明確,后世注家以及臨床醫(yī)家在注解和應用過程中,強化了其與“胃”的關系,突出其在全身氣血運行中的作用,并在應用中更加深了“胃絡”在“胃”“心”之間的聯(lián)絡性?！澳c胃之絡”在《內經》中表示分布在腸胃附近的絡脈,該處原文的描述,為之后臟腑絡脈的提出及其與血的密切關系定下了基調。尤其是在葉天士明確提出“陰絡即臟腑隸下之絡”,其在書中多次提及并應用“胃絡”后,胃絡一般被作為圍繞胃腑附近與胃腑功能密切相關的絡脈,可聯(lián)絡周圍臟腑,損傷后多有出血或瘀血,雖然從源頭梳理,能看出這是兩條“胃絡”演變線,但因其在書籍中均名為“胃絡”,從而容易使后世醫(yī)家在理解和應用上出現(xiàn)混淆或不解,這或許解釋了為何在“中國知網”中檢索“胃絡”,會出現(xiàn)不同含義與應用的原因。

當前,隨著西學東漸影響的擴大,對“脈”“絡脈”開展了一些實質性研究,如吳以嶺先后提出“脈絡—血管”與“孫絡—微循環(huán)”理論,并應用通心絡膠囊治療冠心病取得明顯療效［8-9］。其他醫(yī)家受其啟發(fā),有關“胃絡”的研究和探討亦逐漸增多［10-13］。筆者梳理了“胃絡”應用及其內涵演變,希望其他研究者能古今相參,在更好理解“胃絡”含義的基礎上開展實驗和臨床研究。目前,不同研究中“胃絡”概念并不完全一致,這對“胃絡”的后續(xù)研究不利。因此,在開展“胃絡”相關研究之前,宜先對“胃絡”的內涵作出統(tǒng)一規(guī)定。