袁 鈺,蔣 濤,陳 輝

(1.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis,CAS)是一種動脈血管壁的慢性炎癥性疾病。2020年,在全球30～70歲的人群中,頸動脈斑塊的發(fā)病率為21.1%,隨年齡的增加而持續(xù)增長［1］。Song等［2］研究發(fā)現(xiàn),中國超過70%的病例發(fā)生在農(nóng)村。其中東北地區(qū)40歲以上人群CAS的發(fā)病率為42.1%［3］,在無高血壓病、糖尿病、高血脂等心血管高危因素人群中發(fā)病率達23.4%［4］。此外,CAS的標志物——頸動脈鈣化在80%以上的老年人中都有發(fā)生［5］。

中老年群體亦是頸椎病的高發(fā)人群,中國頸椎病的發(fā)病率為13.76%,其中45～60歲群體的發(fā)病率最高［6］。在頸椎病住院患者中,40～70歲人群占比73.43%［7］。推拿在治療脊柱退行性病變中具有獨特的優(yōu)勢,常作為頸椎病的首選治療方法,具有整脊復位,糾正小關(guān)節(jié)錯縫,恢復頸椎內(nèi)外源穩(wěn)定等療效。

目前,關(guān)于頸椎病合并CAS的患者能否接受推拿治療,以及推拿是否會導致CAS斑塊不穩(wěn)定,學術(shù)界尚未定論。動物實驗的系統(tǒng)評價可對干預措施的安全性提供參考,可降低其向臨床轉(zhuǎn)化的風險。本研究旨在通過系統(tǒng)評價和Meta分析,探討推拿干預CAS動物模型的風險及安全性,為相關(guān)機制研究以及臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫,檢索式為(頸動脈粥樣硬化OR頸動脈斑塊OR頸動脈狹窄)AND(推拿OR按摩OR頸椎旋轉(zhuǎn)OR推橋弓);以及PubMed、Cochrane Library、Web of Science,檢索式為((Manipulation)OR(Massage)OR(cervical rotatory manipulation)OR(mobilization of pushing on Qiao-Gong)OR(CRM)OR(MPQ))AND((Carotid Plaque)OR(Carotid atherosclerosis)OR(Carotid Stenosis))。全面檢索自建庫以來至2022年9月30日收錄的所有相關(guān)文獻。

1.2 文獻篩選 由2名研究者獨立進行文獻檢索,根據(jù)擬定的納入和排除標準,篩選出相符的文獻,提取相關(guān)數(shù)據(jù),而后交叉核對。當意見不一致時,經(jīng)討論或由第三方協(xié)助判斷。

1.3 資料提取 用Excel制定資料提取表格,2名研究者獨立提取文獻中的第一作者、發(fā)表年份、實驗動物品種、數(shù)量、體質(zhì)量、模型復制方法、實驗組和對照組動物數(shù)量(僅納入最終進入實驗的動物數(shù)量)、干預措施、治療療程、結(jié)局指標,最后統(tǒng)一核對。

1.4 納入標準 ①研究類型:采用隨機對照試驗的動物實驗研究,不限制是否使用盲法;②研究對象:實驗性CAS模型,動物品類不限;③干預措施:實驗組采用推拿(不限制手法),對照組為模型對照;④結(jié)局指標:血流動力學指標、拉伸力學指標、拉曼光譜峰值、免疫組織化學指標、膠原纖維含量、血清炎癥因子。

1.5 排除標準 ①臨床研究;②綜述類文章;③學位論文;④干預措施不符;⑤無法獲取具體實驗數(shù)據(jù);⑥重復文獻。

1.6 質(zhì)量評價 2名研究者采用SYRCLE動物實驗偏倚風險評估工具［8］,獨立完成納入文獻的偏倚風險評價并交叉核對。

1.7 統(tǒng)計分析 采用Review Manager 5.4軟件對納入文獻進行Meta分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference,MD)或標準化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)為效應尺度,并計算95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。對納入文獻進行異質(zhì)性檢驗,當P>0.1,I2≤50%時,用固定效應模型;當P≤0.1,I2>50%時,用隨機效應模型。采用逐篇排除文獻法對各指標進行敏感性分析,若剔除文獻前后結(jié)果一致,表明結(jié)果較為穩(wěn)健;反之,則結(jié)果不穩(wěn),需謹慎對待。繪制漏斗圖并用Stata 12.0軟件中Egger檢驗觀察和分析發(fā)表偏倚。當研究資料過少時,僅進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 根據(jù)檢索式從各數(shù)據(jù)庫中篩選出714篇文獻,剔除102篇重復文獻,閱讀標題、摘要和全文后,剔除600篇不符合要求的文獻,最終納入12篇文獻,其中中文文獻8篇［9-16］,英文文獻4篇［17-20］。

2.2 文獻基本特征 共納入12項研究,其中8項研究［9,13-19］干預措施采用了頸椎旋轉(zhuǎn)手法(cervical rotatory manipulation,CRM),2項研究［10,20］運用了推橋弓手法(mobilization of pushing on Qiao-Gong,MPQ),2項研究［11-12］將CRM和MPQ均納入實驗組,2種干預措施均符合納入標準,故分析時拆分為CRM-模型對照和MPQ-模型對照。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 根據(jù)SYRCLE偏倚分析評估工具,對納入的12篇文獻進行評價。見表2。

表2 偏倚風險評估結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 推拿對頸動脈血流動力學參數(shù)的影響

(1)對PSV的影響 納入3篇文獻［10,18-19］,結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(P=0.05,I2=67%)。隨機效應模型Meta分析:推拿未降低頸動脈PSV值［SMD=-0.16,95% CI(-1.45,1.13),P=0.81］。見圖1。

圖1 推拿對CAS動物PSV影響的森林圖

(2)對EDV的影響 納入3篇文獻［10,18-19］,結(jié)果顯示存在同質(zhì)性(P=0.18,I2=43%)。固定效應模型Meta分析:推拿未降低頸動脈EDV值［SMD=-0.57,95%CI(-1.26,0.13),P=0.11］。

(3)對RI的影響 納入3篇文獻［10,18-19］,結(jié)果顯示存在同質(zhì)性(P=0.26,I2=26%)。固定效應模型Meta分析:推拿未增加頸動脈RI值［SMD=0.40,95%CI(-0.28,1.09),P=0.25］。

(4)對PI的影響 納入3篇文獻［10,18-19］,結(jié)果顯示存在同質(zhì)性(P=0.30,I2=17%)。固定效應模型Meta分析:推拿未增加頸動脈PI值［SMD=0.52,95%CI(-0.17,1.21),P=0.14］。

(5)對平均血流速度的影響 納入2篇文獻［9,18］,結(jié)果顯示存在同質(zhì)性(P=0.24,I2=27%)。固定效應模型Meta分析:推拿未改變頸動脈平均血流速度［SMD=-0.08,95%CI(-0.87,0.71),P=0.84］。

2.4.2 推拿對頸動脈血管拉伸力學指標的影響

(1)對最大載荷的影響 納入4篇文獻［11,13,15,20］5項研究數(shù)據(jù),結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=86%)。隨機效應模型Meta分析:推拿未增加血管的最大載荷［SMD=0.03,95%CI(-1.23,1.29),P=0.97］。見圖2。

圖2 推拿對CAS動物最大載荷影響的森林圖

(2)對最大應力的影響 納入3篇文獻［11,13,20］4項研究數(shù)據(jù),結(jié)果顯示存在同質(zhì)性(P=0.86,I2=0%);固定效應模型Meta分析:推拿使血管的最大應力增加［SMD=0.63, 95%CI(0.14,1.12),P=0.01］。見圖3。

圖3 推拿對CAS動物最大應力影響的森林圖

(3)對最大應變的影響 納入4篇文獻［11,13,15,20］5項研究數(shù)據(jù),結(jié)果顯示存在同質(zhì)性(P=0.14,I2=42%)。固定效應模型Meta分析:推拿使血管的最大應變降低［SMD=-0.56,95%CI(-0.99,-0.12),P=0.01］。見圖4。

圖4 推拿對CAS動物最大應變影響的森林圖

(4)對彈性模量的影響 納入4篇文獻［11,13,15,20］5項研究數(shù)據(jù),結(jié)果顯示存在同質(zhì)性(P=0.13,I2=43%)。固定效應模型Meta分析:推拿使血管的彈性模量值增加［SMD=0.94,95%CI(0.49,1.40),P<0.000 01］。見圖5。

圖5 推拿對CAS動物彈性模量影響的森林圖

2.4.3 推拿對拉曼光譜峰值的影響 納入2篇文獻［12,14］3項研究數(shù)據(jù),結(jié)果顯示存在同質(zhì)性(拉曼光譜峰值1 450 cm-1處:P=0.87,I2=0%;1 660 cm-1處:P=0.95,I2=0%);固定效應模型Meta分析:推拿對拉曼光譜脂質(zhì)特征峰峰值無影響［1 450 cm-1處:SMD=-0.09,95%CI(-0.73,0.55),P=0.78;1 660 cm-1處:SMD=0.12,95% CI(-0.52,0.76),P=0.71］。

2.4.4 推拿對巨噬細胞IOD的影響 納入2項研究數(shù)據(jù)［16-17］,結(jié)果顯示存在同質(zhì)性(P=0.67,I2=0%)。固定效應模型Meta分析:推拿使巨噬細胞IOD值增加［MD=2.39,95%CI(1.84,2.94),P<0.000 01］。

2.4.5 推拿對巨噬細胞MVD的影響 納入1項研究數(shù)據(jù)［17］,結(jié)果顯示推拿使巨噬細胞MVD值增加［MD=10.46,95% CI(2.50,18.42),P=0.01］。

2.4.6 推拿對膠原纖維含量的影響 納入1項研究數(shù)據(jù)［17］,結(jié)果顯示推拿使斑塊中膠原纖維含量降低［MD=-20.05,95%CI(-37.37,-2.73),P=0.02］。

2.4.7 推拿對血清炎癥因子的影響 納入1項研究數(shù)據(jù)［17］,結(jié)果顯示推拿使血清hs-CRP水平升高［MD=1.00,95% CI(0.14,1.86),P=0.02］,對血清Lp-PLA2水平的影響無統(tǒng)計學意義［MD=1.35,95%CI(-3.94,6.64),P=0.62］。

2.5 敏感性分析 對血流動力學、血管拉伸力學各項指標進行敏感性分析。在EDV、RI、PI、最大應變、最大應力、彈性模量值中,敏感性分析前后結(jié)果一致,結(jié)果較為穩(wěn)健。在PSV值中,剔除張少群等［10］一文后,森林圖中合并效應量右移,分析可能與干預措施不同有關(guān),固定效應模型合并效應值,結(jié)果［SMD=0.42,95% CI(-0.44,1.29),P=0.34］與Meta分析結(jié)果一致。見圖1、圖6。

圖6 推拿對CAS動物PSV影響的敏感性分析結(jié)果

在最大載荷中,剔除黃學成等［15］一文后,森林圖中合并效應量右移,分析可能與模型復制方式不同有關(guān),固定效應模型合并效應值,結(jié)果顯示推拿使頸動脈血管拉伸的最大載荷增加［SMD=0.58,95% CI(0.08,1.08),P=0.02］,與Meta分析結(jié)果不一致。因此,最大載荷的Meta分析結(jié)果應謹慎對待,需要更多的高質(zhì)量文獻進一步論證。見圖2、圖7。

圖7 推拿對CAS動物最大載荷影響的敏感分析結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚 對最大載荷、最大應變、彈性模量值進行發(fā)表偏倚檢測,漏斗圖未見明顯不對稱。見圖8。Egger檢驗結(jié)果:推拿對CAS動物血管的最大載荷［P=0.539,95% CI(-37.218 78,23.919 74)］、最大應變［P=0.107,95% CI(-42.841 94,7.070 046)］、彈性模量［P=0.008,95% CI(4.979 68,14.741 57)］的影響無發(fā)表偏倚。

圖8 推拿對CAS動物最大載荷、最大應變、彈性模量影響的漏斗圖

3 討論

頸動脈內(nèi)膜損傷產(chǎn)生炎癥,刺激巨噬細胞形成,吞噬被氧化修飾的低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化為泡沫細胞,形成早期斑塊［21］。斑塊的穩(wěn)定性主要取決于外部因素和內(nèi)部因素兩方面。

外部因素主要是血流動力學以及血管拉伸力學兩方面。血流動力學可以反映血管的彈性和血液供應情況,PSV、EDV降低提示血管供血不足,RI、PI升高提示血管外周阻力增加,動脈血管壁變硬［22-23］。Chuang等［24］提出,頸總動脈低血流速度可以預測卒中和缺血性心臟病的發(fā)生風險。Lau等［25］發(fā)現(xiàn),頸內(nèi)動脈PI值與全球小血管疾病關(guān)系密切,也是潛在大動脈僵硬的指標。因此,本研究對血流動力學指標進行Meta分析,結(jié)果顯示推拿對其影響的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。血管拉伸力學可以反映血管的性能和質(zhì)量。張雨豪等［26］指出,血管應力指血管拉伸時單位截面積所受的力;應變指血管單位長度對應的伸長量;彈性模量即應力與應變的比值,可以衡量血管產(chǎn)生彈性形變的難易程度。彈性模量值越高,血管的剛度越大,產(chǎn)生彈性形變所需的力越多。于波等［27］研究發(fā)現(xiàn),與正常大鼠相比,CAS大鼠的血管最大載荷、最大應力、最大應變值顯著降低。Meta分析結(jié)果顯示,推拿會導致CAS動物的血管彈性進一步下降。

內(nèi)部因素包括斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心大小、新生血管、膠原纖維含量以及炎癥情況等。拉曼光譜能定性和定量分析細胞內(nèi)外的脂類、蛋白質(zhì)等成分的含量和分布［28］,已被用于CAS的診斷及斑塊中脂質(zhì)成分的測量。該圖譜中1 450 cm-1和1 660 cm-1特征峰處為脂質(zhì)特征峰,可以反映斑塊中脂質(zhì)含量,在斑塊中占比越高,斑塊穩(wěn)定性越差［29］。除此之外,斑塊內(nèi)新生血管形成亦是斑塊不穩(wěn)定的關(guān)鍵性因素,與炎癥反應密切相關(guān)［30］。聶紅軍等［31］研究發(fā)現(xiàn),斑塊內(nèi)新生血管更多的患者,斑塊易損性更高,更容易發(fā)生急性腦血管事件。郭繼強等［32］指出,炎癥反應與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān),炎癥因子hs-CRP和Lp-PLA2增高會影響斑塊穩(wěn)定性,增加腦梗死風險。本研究結(jié)果表明,與模型對照組相比,推拿對CAS斑塊中脂質(zhì)含量無影響,但會使斑塊中膠原纖維含量下降,巨噬細胞含量增加,血清hs-CRP水平升高,造成斑塊不穩(wěn)定。由于納入的研究數(shù)量較少,結(jié)果可能存在偏倚,有待進一步研究。

綜上所述,推拿不會降低頸動脈血流速度,也不會增加血管外周阻力和斑塊中脂質(zhì)含量,但可能導致CAS動物頸動脈血管彈性下降,膠原纖維減少,斑塊纖維帽變薄,斑塊內(nèi)巨噬細胞和新生血管增多。本次研究存在以下局限性:①納入的文獻均未提及分配隱藏,僅1篇對盲法進行描述,可能存在潛在偏倚風險;②納入研究的動物品種、干預措施、CAS嚴重程度均存在一定差異,但由于研究數(shù)量較少,無法進行亞組分析,影響了數(shù)據(jù)的參考價值;③各指標納入文獻較少,敏感性分析結(jié)果的參考價值受限。因此,需要納入更多的高質(zhì)量文獻對本研究結(jié)果予以驗證,從而充分證實頸部推拿的風險及安全性,為臨床治療提供佐證。