黃春華,劉漢順,崔竟成,吳 蓉,邢齊樹

(安徽省合肥市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科,安徽 合肥 230022)

頸椎病是一組臨床癥候群,是由于頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(如神經(jīng)、血管),并出現(xiàn)與影像學改變相應的臨床表現(xiàn)［1］。其中神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最常見的類型,發(fā)病率最高,約占頸椎病的60%。影像學檢查可見椎體后緣、前緣有明顯的骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎間隙變窄現(xiàn)象。該病主要是由于頸椎椎間盤及骨刺向頸椎后外方突出,刺激或壓迫相應脊神經(jīng)根,同時可伴上肢無力及手指麻木,疼痛向肩、臂、前臂及手指放射等臨床表現(xiàn)。

臨床上治療頸椎病的方法較多,有銅砭刮痧［2］、多功能套針浮刺療法［3］、針刀聯(lián)合溫針灸［4］、推拿手法［5］等,都能取得一定臨床療效。其中針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點是近年來應用較為廣泛的一項治療方法,且取得了顯著的臨床療效［6］。肌筋膜疼痛觸發(fā)點的概念是1940年代提出的,本質(zhì)為存在于骨骼肌上具有激惹性的、肌電信號異常的攣縮肌纖維。目前,關于針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點的臨床研究主要集中在對于體征評分改善情況的觀察,缺乏對客觀實驗室指標的研究［7-9］。本研究應用針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點治療神經(jīng)根型頸椎病,在觀察傳統(tǒng)癥狀及體征評分的基礎上,增加了對相關細胞因子的觀察,旨在為進一步研究針刺治療的分子機制提供思路。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中國頸椎病診治與康復指南2007》［10］制定神經(jīng)根型頸椎病的診斷標準:①具有典型的根性癥狀(手臂麻木、疼痛),其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致;②壓頸試驗或臂從牽拉試驗陽性;③影像學檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)相符合。符合以上3條即可診斷。

1.2 納入標準 ①符合神經(jīng)根型頸椎病的診斷標準;②治療前15 d及治療期間未使用其他方法治療;③自愿參加本研究;④年齡18～65歲。

1.3 排除標準 ①伴有其他分型的頸椎病患者;②骨折、脊柱炎、骨腫瘤、脊髓炎等器質(zhì)病變者;③頸項部局部皮膚有破潰、感染者;④患有嚴重心、腦血管疾病,孕婦、哺乳期婦女或有認知障礙者;⑤入選前3個月內(nèi)參與過其他臨床研究者。

1.4 一般資料 選取2018年12月至2022年12月合肥市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科診治的60例神經(jīng)根型頸椎病患者,使用隨機數(shù)字表法按1∶1的比例進行隨機分組,分為對照組和觀察組,每組30例。對照組男17例,女13例;平均年齡(41.92±10.47)歲;平均病程(42.78±11.18)d。觀察組男14例,女16例;平均年齡(37.36±11.79)歲;平均病程(44.30±11.07)d。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組 采用針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點治療。針刺原則為按壓兩側(cè)對應的疼痛點,若疼痛則針刺,不疼痛則不針刺。針刺具體部位及方法:針刺風池穴時,針尖透過皮下尋找頭夾肌、大小直肌、頭上下斜肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點;針刺以病變頸椎節(jié)段及上下節(jié)段或觸之僵硬、肌肉緊張?zhí)帪橹鞯念i夾脊穴時,針尖透過皮下尋找斜方肌上部頸角處、肩胛提肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點;針刺肩井穴時,針尖透過皮下尋找斜方肌頸肩部、岡上肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點;針刺天宗穴時,針尖透過皮下尋找岡下肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點;針刺肩貞穴時,針尖透過皮下尋找三角肌后部、大圓肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點。以上穴位均先無菌操作穴位并使用華佗牌針灸針(規(guī)格:0.35 mm×40.00 mm)對觸發(fā)點反復多次穿刺至局部肌肉組織疼痛減輕、緊張度下降,每次治療30 min,每周治療5次,療程為2周。

2.1.2 對照組 針刺原則、治療頻次、療程同觀察組。針刺穴位:風池穴,病變頸椎節(jié)段及上下節(jié)段或觸之僵硬、肌肉緊張?zhí)帪橹鞯念i夾脊穴,肩井穴,天宗穴,肩貞穴。操作手法參照《針灸學》［11］,患者取坐位或俯臥位,以75%乙醇或碘伏對局部皮膚無菌操作,右手持針對準穴位,快速進針,針身與皮膚平面垂直刺入一定深度,得氣后行平補平瀉法,留針30 min后出針。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 頸椎病癥狀量表評分 采用《頸椎病癥狀量表》［12］評定兩組患者頸椎狀態(tài)。具體包括癥狀(共3個條目,包括頸肩部、上肢及手指的疼痛及麻木,每個條目計0～3分)、工作和社會能力(評價為正常完成、不能持續(xù)、輕度障礙、不能完成,計0～3分)、體征(椎間孔擠壓試驗計0～3分;感覺、肌力均計0～2分;腱反射計0～1分)和手的功能(有無功能障礙,-2～0分)4部分,共9個條目,總分20分。分別在治療前后對患者癥狀進行評價,并填寫癥狀量表,評分越高表明療效越好。

2.2.2 簡易McGill疼痛問卷(short-form McGill pain questionnaire,SF-MPQ)［13］評分 采用SF-MPQ評價患者疼痛程度,其中包括疼痛分級指數(shù)(pain rating index,PRI)、視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)、現(xiàn)時疼痛強度(present pain intensity,PPI)。進行PRI評價時,研究人員向患者逐項提問,根據(jù)患者回答的疼痛程度在相應級別作記號。采用VAS評價時,讓患者根據(jù)自己疼痛感受用筆在標明數(shù)值的線段上標記相應的數(shù)值點。進行PPI評價時,讓患者根據(jù)主觀感受在相應分值上作記號。最后,將各項分值累加,分值越高表明疼痛程度越重。

2.2.3 頸椎功能障礙指數(shù)(neck disablity index,NDI)［14］評分 采用NDI對患者頸椎功能障礙進行評價。該量表包括頸痛及相關的癥狀(疼痛的強度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動能力(個人護理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)兩部分。每個項目評分對應0分(無功能障礙)～5分(嚴重功能障礙)共6個分值。分值越高表明頸椎功能障礙越大。

2.2.4 療效觀察 參照《頸椎病療效評分表》［5］制定療效評定標準。根據(jù)頸椎病癥狀量表評分的減分率進行療效判定,采用尼莫地平法進行計算。減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈:減分率≥95%;顯效:70%≤減分率<95%;有效:30%≤減分率<70%;無效:減分率<30%。

2.2.5 兩組患者治療前后血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、白細胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6水平比較 治療前后分別抽取患者空腹外周靜脈血,分離血清,酶聯(lián)免疫吸附法測定PGE2、IL-1β、IL-6水平,按照試劑盒說明書進行操作。

2.3 安全性觀察 記錄所有患者治療過程中的不良反應、不良事件以評價治療的安全性。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對照組。見表1。

3.2 兩組治療前后頸椎病癥狀量表評分、SF-MPQ評分、NDI評分比較 與治療前比較,兩組治療后頸椎病癥狀量表評分均顯著增加(P<0.05),SF-MPQ評分、NDI評分均顯著減少(P<0.05);兩組各量表評分差值比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后頸椎病癥狀量表、NDI、SF-MPQ評分比較

3.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 與治療前比較,治療后兩組患者血清PGE2、IL-1β、IL-6水平均顯著降低(P<0.05);治療后觀察組血清PGE2、IL-1β、IL-6水平降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清PGE2、IL-1β、IL-6水平比較

3.4 安全性評價 兩組患者在治療期間均無不良反應發(fā)生。

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病是臨床最常見的頸椎病類型,多發(fā)于35歲以上人群,其多為單側(cè)發(fā)病,早期病變表現(xiàn)為肩部、頸部、上肢不適、酸痛,睡眠體位不適時癥狀尤為明顯。該病主要表現(xiàn)為上肢無力及手指麻木等與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運動及反射障礙,以頸5～7神經(jīng)根受累最為多見。

中醫(yī)對頸椎病的發(fā)病過程有較為明確的描述,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”“東風生于春,病在肝,俞在頸項”?！夺t(yī)碥》曰:“氣項強痛多由風寒邪客二陽,亦有痰滯濕停,血虛閃搓,久坐失枕所致?！笨梢?頸椎病是由于風、寒、濕邪客于筋脈,侵襲經(jīng)絡,導致經(jīng)絡壅塞,氣血凝滯而致病。毫針刺入相關腧穴后,疏通經(jīng)絡,氣血得以運行,風、寒、濕等邪氣自然被排出體外。臨床對于神經(jīng)根型頸椎病主要采用手術與非手術方式治療,非手術治療方法較多,制動和休息是治療該病的基礎。大部分患者多選擇頸椎牽引治療,以及其他物理治療、按摩與推拿等。

筆者采用針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點的治療方法,尋找局部肌肉較為僵硬、緊張、板滯,可觸及條索狀、結(jié)節(jié)狀肌肉團塊,針刺肌肉中可誘發(fā)疼痛的點。在定位方法、皮下結(jié)構(gòu)、針刺方法、鎮(zhèn)痛機制、主治范圍等方面,有別于經(jīng)絡理論中的“阿是穴”。通過針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點,使肌肉內(nèi)的攣縮肌束松弛,從而去除筋膜觸發(fā)點疼痛,恢復肌肉筋膜生理狀態(tài),恢復頸部生理學平衡,緩解臨床癥狀。本研究采用成熟的針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點的治療方法［6］,取風池、頸夾脊、肩井、天宗、肩貞穴。頸夾脊、風池穴是臨床常用針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的選穴［7］。針刺頸夾脊穴對腦血管有擴張和收縮雙向調(diào)節(jié)作用,可以直接改善腦部的血液循環(huán),配合風池穴可以使頸項、腦部氣血運行通暢,改善頭暈目眩、頸項強痛諸癥［8］。而且針刺風池穴能夠松解枕下肌群及頸部周圍的軟組織并緩解局部肌肉的粘連、攣縮。肩井配肩貞、天宗,活血通絡止痛,治肩背痹痛。天宗穴在岡下肌上,多能在該穴位點附近找到異常的條索狀物?！夺樉拇蟪伞分休d有“天宗主肩臂酸疼,肘外后廉痛,頰頜腫”。故筆者選擇這5個穴位處尋找肌筋膜疼痛觸發(fā)點,針刺消除觸發(fā)點,則能放松痙攣肌肉,恢復頸椎原有生理功能。

現(xiàn)階段臨床常采用量表對頸椎病患者進行不同程度的評價,有學者認為頸椎病評分系統(tǒng)可分為三大類:一般生活質(zhì)量、疼痛和疾病特異性結(jié)果。大多數(shù)研究者認為,NDI和VAS量表具有較強的可信性,NDI被認為是評估神經(jīng)根型頸椎病的良好選擇［9］。SF-MPQ具有實用性、一致性、可靠性和有效性,能夠從不同的角度對疼痛進行評估,并在各種疼痛的鑒別診斷中起著重要作用,可以廣泛應用于臨床和科研工作中［20］。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者SF-MPQ評分、NDI評分及頸椎病癥狀量表評分的改善程度明顯優(yōu)于對照組。這表明經(jīng)過針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點治療后,患者的疼痛、僵硬、活動不利等主觀不適感受得到明顯改善,頸椎相關功能得以恢復。現(xiàn)代研究［21-22］表明,無論是在脊髓、血清以及神經(jīng)根組織樣本中,炎癥因子PGE2、IL-1β、IL-6在神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。本研究中,兩組患者治療后上述血清炎癥因子水平均較治療前顯著降低,且觀察組明顯低于對照組,說明針刺肌筋膜觸發(fā)點減輕炎癥反應的作用優(yōu)于單獨針刺治療。

綜上,研究結(jié)果表明,針刺肌筋膜觸發(fā)點能明顯改善患者癥狀,促進頸椎功能恢復,同時抑制炎癥反應。其機制可能與進一步改善局部血液循環(huán),促進炎癥吸收有關。未來本研究團隊將對其抑制炎癥的機制進一步研究,針對相關信號通路、上游基因靶點從動物實驗方面進行驗證。