于大淼

摘要：目的：探討采用后外側(cè)微創(chuàng)小切口下（長(zhǎng)約8厘米）髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折的臨床效果。方法：采用后外側(cè)微創(chuàng)小切口對(duì)32例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，皆為新鮮骨折。22例患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，10例患者行單純股骨頭置換術(shù)。結(jié)果：手術(shù)均在術(shù)前設(shè)計(jì)切口下順利進(jìn)行，術(shù)后患者隨訪4-6年，平均3.0年，臨床效果滿(mǎn)意，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：采用后外側(cè)微創(chuàng)小切口下（長(zhǎng)約8厘米）髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，獲得良好臨床效果。

關(guān)鍵詞：小切口;關(guān)節(jié)置換;髖關(guān)節(jié)

臨床資料1.1 一般資料? 32例中男20例，女12例，年齡60-80歲，平均70.0歲，手術(shù)時(shí)間：入院后2-3天。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉下患側(cè)臥位，患肢抬高、傾斜。以大轉(zhuǎn)子尖為解剖標(biāo)志，近端指向前后骼棘連線中點(diǎn)，遠(yuǎn)端沿大腿長(zhǎng)軸中線，長(zhǎng)約8cm。依次切開(kāi)皮膚，皮下組織，深筋膜，鈍性分離臀大肌與闊筋膜張肌間隙，為避免術(shù)后皮緣壞死拉鉤要維持適宜張力不要反復(fù)錯(cuò)動(dòng)在操 作間隙應(yīng)間斷放松拉鉤避免不必要的組 織牽拉嚴(yán)格保護(hù)坐骨神經(jīng)，切開(kāi)梨狀肌和聯(lián)合腱，股方肌，暴露出關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)并除去關(guān)節(jié)囊，后脫位髖關(guān)節(jié)，在小轉(zhuǎn)子上1.0 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭休整殘余關(guān)節(jié)囊，髖臼挫打磨髖臼軟骨面，置入髖臼杯，呈外展45度，前傾20度。將患肢屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋，，抬高股骨近端并保護(hù)近端切口，開(kāi)槽擴(kuò)髓至合適大小。股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查下肢長(zhǎng)度、臀中肌張力，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)和穩(wěn)定性，滿(mǎn)意后再裝上髖臼內(nèi)襯和股骨假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，止血后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后1天開(kāi)始行踝、膝功能鍛煉，2天后半臥位，3天后學(xué)步車(chē)站立，行走，終生內(nèi)不盤(pán)腿，不側(cè)臥，坐便。本組采用小切口全髖置換均達(dá)到良好的療效，超過(guò)預(yù)期。

2結(jié) 果：采用后外側(cè)切口平均手術(shù)時(shí)間80 min，手術(shù)切口為8.0cm，術(shù)中出血量為500 mL左右，術(shù)后24 h引流量為200 mL左右，隨訪4-6年，平均5年，療效按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，均得分95分以上為優(yōu)。

3討論

我們知道，股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率很高，尤其是年齡偏高患者因?yàn)楣钦酆笠蜷L(zhǎng)期臥床導(dǎo)致褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率超過(guò)百分之五十，需要盡早手術(shù)，越早手術(shù)，其積極意義越大。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前開(kāi)展已較為普及，技術(shù)更新較快，可以很快緩解股骨頸骨折引起的疼痛及功能障礙。早期下地活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)切口過(guò)長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，對(duì)老年患者術(shù)后影響大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。微創(chuàng)小切口與傳統(tǒng)置換術(shù)相比較優(yōu)勢(shì)明顯：①微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快;②出血量少;③離床下地行走時(shí)間早，康復(fù)快。由于小切口全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)，要求高，手術(shù)醫(yī) 師應(yīng)具備一定程度的關(guān)節(jié)置換 經(jīng) 驗(yàn)，開(kāi) 展手術(shù)早期應(yīng)在保 證手術(shù) 完全達(dá) 到常 規(guī)手術(shù)規(guī)格及要 求的前提下堅(jiān)持微創(chuàng)的 理 念 切口逐 漸 由大 到 小 手術(shù) 依 賴(lài)于專(zhuān)用的器 械 整個(gè)手術(shù)流程需要手術(shù) 團(tuán) 隊(duì)的 協(xié) 調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn) 包括 詳 細(xì)的術(shù)前計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃康復(fù)計(jì)劃麻醉計(jì)劃放射評(píng)估 出院 計(jì) 劃 隨訪安 排 患者的宣教等 只有這樣才能高效安全地 完成患者的 治療。

文 獻(xiàn) 認(rèn)為^[1-2]并非如此，指出與常規(guī)比較小切口手術(shù)出血住院時(shí)間并不減少 同 時(shí)患者的步態(tài)恢復(fù)亦未提前術(shù)中可能出現(xiàn)假體植入位置不良等，術(shù)者解剖清晰，切口位置選擇恰當(dāng)，有效顯露。

術(shù)前均請(qǐng)麻醉師、內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助治療，控制血糖、血壓，我們對(duì)術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，本組均安全度過(guò)圍手術(shù)期。本組全部采用改良后外側(cè)小切口全髖置換，減少了因半髖置換后帶來(lái)的骨與金屬相關(guān)節(jié)引起的疼痛，避免髖臼磨損，同時(shí)采用全髖置換恢復(fù)了患者以前的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，無(wú)需骨折愈合時(shí)問(wèn)及患肢制動(dòng)時(shí)間，術(shù)后患者可早期離床活動(dòng)，因?yàn)樵缙谙麓不顒?dòng)是預(yù)防臥床引起的一系列并發(fā)癥的最積極方法，本組內(nèi)科合并癥在早床活動(dòng)及有效治療下內(nèi)科疾病下得到較好的控制。

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