張琍萍 楊成規(guī) 張雅紅 陸鳳華 王勤萍

[摘要] 目的 探討高頻超聲在評(píng)價(jià)晚孕子宮瘢痕愈合中的價(jià)值。 方法 對(duì)65例晚孕子宮瘢痕，經(jīng)腹低頻、高頻超聲分別檢查后，測量瘢痕厚度并觀察回聲的變化，其結(jié)果與手術(shù)診斷相對(duì)照。 結(jié)果 手術(shù)診斷為子宮切口愈合良好孕婦中。超聲低頻診斷符合率為74.4%，高頻診斷符合率為97.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)診斷為子宮瘢痕缺陷孕婦中，超聲低頻診斷符合率為69.2% ，高頻診斷符合率為92.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)腹高頻超聲檢查安全、簡便，能更客觀地反映子宮瘢痕的愈合情況，使診斷準(zhǔn)確率明顯提高，是診斷子宮瘢痕愈合情況的首選方法，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 低頻超聲；高頻超聲；瘢痕子宮；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）28-0096-03

隨著二胎生育率的升高，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者也隨之增加。再次妊娠分娩方式的選擇成為醫(yī)患糾結(jié)的難題。分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，目前臨床醫(yī)生主要根據(jù)前次剖宮產(chǎn)距離再次妊娠的時(shí)間以及子宮下段厚度來判斷瘢痕的愈合情況[1]。近年大量研究嘗試應(yīng)用超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為超聲檢查可較好顯示剖宮產(chǎn)瘢痕的形態(tài)學(xué)特征，但目前有關(guān)瘢痕形態(tài)及子宮破裂或撕裂風(fēng)險(xiǎn)的研究，不足以得出確切的結(jié)論[2]。為此，本研究對(duì)在本院因各種因素?cái)M剖腹產(chǎn)的孕婦術(shù)前分別進(jìn)行低頻及高頻超聲檢查，再與手術(shù)后結(jié)果對(duì)比，探討何種檢查更能客觀評(píng)價(jià)子宮瘢痕的愈合情況，提前預(yù)測子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)師及患者選擇最佳分娩方式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月～2014年6月在本院超聲檢查后7 d內(nèi)并在本院行剖宮產(chǎn)孕婦65例作為研究對(duì)象，年齡21～43歲，平均年齡28.9歲。納入研究的病例均有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征：如骨盆狹窄、胎位異常等，部分也因孕婦拒絕陰道試產(chǎn)要求重復(fù)剖宮產(chǎn)。排除多胎妊娠、嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥、胎盤位置異常（如前置胎盤、胎盤植入等）。均為剖宮產(chǎn)術(shù)前最后一次檢測數(shù)值。

1.2 儀器與方法

使用儀器為東芝700A、飛利浦IU Elite彩色多普勒診斷儀，探頭頻率：低頻：3.5 MHz，高頻：9～12 MHz。孕婦仰臥位，兩腿伸直，膀胱適度充盈并避免在宮縮時(shí)進(jìn)行，先用低頻探頭，置于臍恥間掃查，左右10 cm范圍，用縱切與橫切掃查切口區(qū)域，顯示瘢痕回聲后，通過放大圖像、適當(dāng)加壓、調(diào)節(jié)聲速方向等方法使圖像顯示至最清晰，觀察子宮前壁下段三層結(jié)構(gòu)是否完整、均勻，對(duì)子宮前壁下段切口處的厚度、回聲的均勻度及局部膀胱壁、羊膜囊等周邊部位情況觀察后，在瘢痕最薄處，從縱切面測量其厚度三次，計(jì)算其平均值。再用高頻探頭檢查，方法同低頻探頭。分別記錄子宮下段瘢痕愈合情況。所有患者超聲檢查均由經(jīng)過專門培訓(xùn)的課題組醫(yī)師進(jìn)行，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)每一位納入研究的孕婦進(jìn)行隨訪，與手術(shù)診斷切口愈合分級(jí)進(jìn)行對(duì)比研究。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

按圖像顯示：正常子宮前壁的厚度顯示為三層結(jié)構(gòu)：由內(nèi)到外為回聲稍強(qiáng)的絨毛膜蛻膜層，中間回聲減低的為肌層，最外層回聲為漿膜層。測量分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)：子宮前壁下段各層回聲連續(xù)均勻，厚度≥3 mm。Ⅱ級(jí)：子宮前壁下段厚度<3 mm，回聲層次失連續(xù)性，局部肌層變薄或缺損，加壓時(shí)羊膜囊無隆起。Ⅲ級(jí)：子宮前壁下段厚度<3 mm，肌層缺損，可見局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。上述l級(jí)瘢痕為子宮瘢痕愈合良好，Ⅱ級(jí)瘢痕和Ⅲ級(jí)瘢痕為子宮瘢痕缺陷[3]。

1.4 剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口愈合標(biāo)準(zhǔn)

子宮切口愈合良好為子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致，子宮瘢痕缺陷為子宮切口處較正常子宮肌層變薄或瘢痕堅(jiān)硬或子宮下段切口處肌層缺損[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)由SPSS13.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

納入研究的65例孕婦中，無發(fā)生子宮破裂，孕婦和胎兒全部存活。

2.2 子宮切口愈合良好孕婦超聲診斷及聲像圖表現(xiàn)

手術(shù)診斷為子宮切口愈合良好的39例孕婦中，超聲低頻診斷符合率為74.4%（29/39），另10例被誤診為Ⅱ級(jí)愈合，聲像圖表現(xiàn)為：厚度約1.9～2.3 mm，層次顯示模糊，部分病例局部似有中斷，加壓時(shí)羊膜囊4例無隆起，6例辨認(rèn)不清。高頻診斷符合率為97.4%（1/38），另1例被誤診為Ⅱ級(jí)愈合。聲像圖表現(xiàn)為：厚度約2.1 mm，層次顯示有中斷，加壓時(shí)羊膜囊無隆起。高低頻診斷符合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見封三圖5、6。

2.3 子宮瘢痕缺陷孕婦超聲診斷及聲像圖表現(xiàn)

手術(shù)診斷為子宮瘢痕缺陷26例孕婦中，超聲低頻診斷Ⅱ級(jí)瘢痕愈合12例，Ⅲ級(jí)瘢痕愈合6例，符合率為69.2%（18/26），另8例誤診為Ⅰ級(jí)愈合。聲像圖表現(xiàn)為：厚度約3.1～3.4 mm，層次顯示可見。高頻診斷Ⅱ級(jí)瘢痕愈合15例，Ⅲ級(jí)瘢痕愈合8例，符合率為92.3%（24/26），另2例誤診為Ⅰ級(jí)愈合，聲像圖表現(xiàn)為：厚度分別約3.1 mm、3.3 mm，隱約可見各層次連續(xù)，高低頻診斷符合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見封三圖7～10。

3 討論

剖宮產(chǎn)切斷了正常子宮的肌層纖維，術(shù)后易形成瘢痕，瘢痕部位的彈性不如正常子宮隨著子宮的增大而不斷拉長，瘢痕所在處在下一次妊娠中會(huì)發(fā)生形態(tài)學(xué)上的改變，瘢痕處肌層變薄是提示剖宮產(chǎn)瘢痕破裂的潛在預(yù)警信號(hào)[4]。瘢痕子宮破裂，特別是當(dāng)發(fā)生不完全子宮破裂時(shí)，由于是子宮肌層的部分破裂，子宮漿膜層往往保持完整，破裂口被血腫封堵或者裂口處有外凸的羊膜囊相貼，使出血量較少，致使產(chǎn)科醫(yī)生難以發(fā)現(xiàn)并不能預(yù)測子宮破裂的發(fā)生，并最終導(dǎo)致完全性破裂的發(fā)生[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕是子宮破裂的主要原因[6]。據(jù)報(bào)道[7]：子宮破裂導(dǎo)致的圍產(chǎn)死亡率>50%，母體死亡率10%～40%。有研究發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)前子宮下段肌壁肌層厚度越小，其發(fā)生子宮破裂的機(jī)率就越高[8]。因此準(zhǔn)確的判斷瘢痕部位及測量瘢痕厚度，對(duì)判斷子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)顯得非常重要。MRI由于其對(duì)胎兒安全、影像清晰且結(jié)果不受解剖位置改變的影響[9]，在子宮破裂的診斷方面明顯優(yōu)于超聲檢查[10]，但受到醫(yī)療條件、檢查時(shí)間、費(fèi)用等因素的影響而很少應(yīng)用。超聲檢查掃查范圍較廣泛，可以從整體上觀察胎兒及子宮，尤其是對(duì)子宮體下段前壁瘢痕處肌層厚度并進(jìn)行評(píng)估，可動(dòng)態(tài)觀察，并可詳細(xì)描寫瘢痕處的形態(tài)、范圍大小，快速價(jià)廉，重復(fù)性強(qiáng)。因此，經(jīng)腹超聲檢查是目前診斷子宮瘢痕愈合情況的首選方法[11]。黃海鳴等[12]報(bào)道，子宮體下段前壁肌層厚度≥3 mm，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，子宮體下段前壁肌層厚度<3 mm者視為子宮風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。顏蘋[13]也得出類似的結(jié)論，因此，正確測量瘢痕處肌層的厚度是預(yù)測瘢痕愈合的關(guān)鍵因素。張紅梅[11]、朱世釵等[14]的研究表明：經(jīng)腹低頻超聲檢測剖宮產(chǎn)妊娠晚期子宮瘢痕愈合良好符合率為80.39%，愈合不良（Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）的符合率為76.92%。也有研究發(fā)現(xiàn)，B超診斷符合率僅33.3%[6]，其準(zhǔn)確性并不理想。

本組研究表明：與手術(shù)診斷相比較，高頻超聲診斷為子宮瘢痕愈合良好的符合率為97.4%，1例被誤診為Ⅱ級(jí)愈合。子宮瘢痕缺陷的符合率為92.3%，2例誤診為Ⅰ級(jí)愈合，分析原因可能是因?yàn)樵袐D過于肥胖、子宮裂口較小、無羊膜囊和胎兒凸出裂口、部位隱蔽等情況而造成誤診，但與低頻超聲相比，明顯高于低頻診斷的符合率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

我們認(rèn)為：高頻超聲分辨力高，且無創(chuàng)、方便，即使是急診孕婦，也能通過導(dǎo)尿管適度充盈膀胱進(jìn)行床邊檢查。在膀胱適度充盈時(shí)，能較清晰顯示子宮下段各層的結(jié)構(gòu)，這與崔冬梅等[15]的研究相同。高頻超聲檢查時(shí)應(yīng)避免膀胱充盈過大，而造成膀胱壓迫子宮壁，使宮壁層次顯示不清；也應(yīng)避免膀胱充盈過小時(shí)，腸氣干擾及子宮下段位置過低而使瘢痕辨認(rèn)不清，應(yīng)以清晰顯示與瘢痕相鄰處的正常宮壁為宜。如因孕婦肥胖等原因造成瘢痕圖像顯示不滿意時(shí)，探頭先放置于臍部子宮肌層較厚的地方，順著肌層的連續(xù)性慢慢下移，便可較準(zhǔn)確區(qū)分定位，追蹤至瘢痕處后，再通過適當(dāng)加壓、上翹探頭、調(diào)節(jié)聲束方向、向?qū)m底推壓腹壁、推動(dòng)胎兒、增加顯示深度等方法后，也多能清晰地顯示子宮瘢痕處的回聲，并能辨認(rèn)膀胱壁回聲，克服了低頻超聲對(duì)膀胱壁與子宮壁分辨不清而造成測量的誤差以及子宮下段各層次回聲模糊等缺點(diǎn)。同時(shí)也可讓孕婦適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)體位使胎兒移動(dòng)、圖像局部放大、增加圖像對(duì)比度等方法，盡量避免因子宮裂口較小、無羊膜囊和胎兒凸出裂口、部位隱蔽等情況而造成誤診。

本研究認(rèn)為：通過高頻超聲檢查后，對(duì)于Ⅰ級(jí)愈合的瘢痕子宮，在產(chǎn)婦各方面條件允許的情況下，可以首先考慮陰道分娩。對(duì)于Ⅱ級(jí)愈合的瘢痕子宮，如無陰道分娩禁忌證，患者愿意配合，可以在超聲嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試行陰道分娩。對(duì)于Ⅲ級(jí)瘢痕子宮，應(yīng)該及時(shí)終止妊娠，以避免子宮破裂發(fā)生。

綜上所述，高頻超聲能更客觀地反映子宮瘢痕愈合情況，能給產(chǎn)科醫(yī)生盡早提供信息，為選擇分娩方式提供確切的依據(jù)，避免子宮破裂的發(fā)生，也使她們能有效地與孕婦溝通，能為剖宮產(chǎn)率的下降發(fā)揮作用。因此，我們認(rèn)為：高頻超聲是有效評(píng)估子宮瘢痕愈合情況的首選方法，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳彩林，陳新，邱偉修，等. 瘢痕子宮試產(chǎn)結(jié)局與分娩間隔及子宮下段厚度的關(guān)系[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（11）：826-829.

[2] 李康寧，戴晴. 超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕評(píng)估中的臨床應(yīng)用[J/CD]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，電子版，2014，11（4）：307-310.

[3] 楊敏怡. 彩色超聲檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對(duì)再次剖宮產(chǎn)的臨床意義[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（3）：474-476.

[4] 陳海燕，劉江澤，胡小韋，等. 超聲檢測晚孕期子宮下段厚度在瘢痕子宮再次分娩的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，9（8）：22-23.

[5] 秦紹容. 超聲測量晚孕瘢痕子宮肌層厚度與子宮破裂關(guān)系的研究進(jìn)展[J]. 中國保健營養(yǎng)，2014，5（下）：3006-3007.

[6] 白曉，王正平，楊小福. 子宮破裂67例臨床分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2014，9（4）：331-334.

[7] 關(guān)艷杰. B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕情況對(duì)再次剖宮產(chǎn)的意義[J]. 牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30：68-69.

[8] 遲愛萍.超聲估價(jià)前次剖宮產(chǎn)孕婦子宮下段肌壁厚度[J].國外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科學(xué)分冊，1997，5（24）：303.

[9] Beddy P，Keogan MT，Sala E，et al. Magnetic resonance imagingfor the evaluation of acute ahdominal pain in pregnancy[J]. Semin Uhrasound CT MR，2010，31：433-441.

[10] Has R，Topuz S，Kalelioglu I，et al. Inmging features of postpartum uterine rupture：A case report[J]. A Mom Inmging，2008，33：101-103.

[11] 張紅梅，孫玉革，聶紅艷，等. 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢測子宮下段瘢痕對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的價(jià)值[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，8（1）：88-90.

[12] 黃海鳴，張忠新，徐海燕，等. 超聲對(duì)妊娠晚期瘢痕子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012， 32（5）：437-438 .

[13] 顏蘋. 經(jīng)陰道超聲檢測瘢痕子宮肌層厚度診斷子宮先兆破裂[J]. 超聲醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)超聲論壇，2010，5（2）：46-48.

[14] 朱世釵，金慧佩，朱世霞，等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮局部瘢痕愈合的超聲評(píng)價(jià)[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002， 8（4）：394-395.

[15] 崔冬梅，劉耀萍. 超聲檢測再次妊娠晚孕子宮瘢痕處肌層厚度的意義[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（47）：3755-3757.

（收稿日期：2015-01-28）