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摘要：目的：觀察姑息治療對(duì)晚期腫瘤患者抑郁焦慮及生活質(zhì)量的影響。方法：81例晚期腫瘤患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，進(jìn)行不同方式的姑息治療，治療前后對(duì)所有患者的抑郁焦慮及生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。所用量表為醫(yī)院焦慮抑郁量表 （hospital anxiety and depression scale，HAD）、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡(jiǎn)表。結(jié)果：治療前兩組患者抑郁焦慮及生活質(zhì)量差異不明顯（P>0.05）。干預(yù)治療后研究組抑郁焦慮程度較干預(yù)前明顯減輕，明顯輕于對(duì)照組，生活質(zhì)量得分也顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：全面的姑息治療可緩解晚期腫瘤患者抑郁焦慮狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：晚期腫瘤；抑郁焦慮；姑息治療；心理干預(yù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R749.4+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0005-02

腫瘤不僅是一種軀體疾病，也是一種強(qiáng)烈的心理沖擊和精神重創(chuàng)。負(fù)性情緒焦慮、 抑郁在腫瘤患者發(fā)生率高[1] 腫瘤晚期患者癥狀加重， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)?生物-心理-社會(huì)"醫(yī)學(xué)模式，人們?cè)絹?lái)越多的認(rèn)識(shí)到心理因素對(duì)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有著深刻影響。社會(huì)心理因素與癌癥之間的關(guān)系正在引起社會(huì)各界的關(guān)注。對(duì)腫瘤患者的心理干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，改善患者精神癥狀、減輕患者心理壓力，有助于提高生活質(zhì)量，促進(jìn)腫瘤治療[3]，本文旨在了解能否通過(guò)姑息治療減輕晚期腫瘤患者抑郁焦慮狀態(tài)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2013年9月至2014年6月在我科住院接受姑息治療的晚期腫瘤患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)，不受具體腫瘤類(lèi)型限制，疾病處于晚期，接受姑息支持治療。②自愿合作并簽署知情同意書(shū)。③經(jīng)醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)定為具有不同程度的抑郁焦慮；④無(wú)精神認(rèn)知障礙；無(wú)嚴(yán)重心臟疾病及嚴(yán)重肝腎功能障礙。⑤預(yù)計(jì)生存期在2個(gè)月以上。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，平均年齡分別為（67.81±10.12）、（66.90±11.23）歲，P>0.05。其他一般資料及疾病特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 研究工具①一般情況調(diào)查表：a人口學(xué)資料，性別、年齡、民族、教育水平、 婚姻狀況、家庭月收入等。b疾病信息，疾病診斷、分期、生活質(zhì)量評(píng)分等。疾病情況由調(diào)查者根據(jù)病例填寫(xiě)。②醫(yī)院焦慮抑郁量表（（hospital anxiety and depression scale，HAD）[4]：包括焦慮和抑郁2個(gè)分量表，每個(gè)分量表分別由7個(gè)條目組成，每個(gè)條目均用0～3級(jí)數(shù)字評(píng)分法來(lái)評(píng)定，最低分均為0，最高分均為21，不論A（焦慮，anxiety）及D（抑郁，despression），凡0～7分為無(wú)癥狀（noncase），8～10分可疑癥狀（doubtful case），≥11分為確診病例（case），分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明焦慮或抑郁的程度越高。焦慮分量表的 Cronbachsα系數(shù)為0.92， 抑郁分量表為0.84③生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）[5]。由26個(gè)條目組成，包括生理領(lǐng)域（PHYS）、心理領(lǐng)域（PSYCH）、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域（SOCIL）、環(huán)境領(lǐng)域（ENVIR）4個(gè)領(lǐng)域24個(gè)條目、總的生存質(zhì)量和總的健康狀況2個(gè)條目。每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，分別為1-5分，得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越好。該量表已被證實(shí)具有較好的信度和效度。

1.3研究方法

1.3.1 調(diào)查方法

前瞻性研究，采用單盲法，兩組患者都在不知情的情況下接受試驗(yàn)，遵照NCCN臨床實(shí)踐：生存指南（2015.V1）對(duì)患者抑郁焦慮情況進(jìn)行篩查、初始評(píng)估、干預(yù)、再次評(píng)估。兩組患者均在在干預(yù)前及干預(yù)2周后各做一次抑郁焦慮及生活質(zhì)量等量表的評(píng)定。均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放問(wèn)卷，請(qǐng)患者自行填寫(xiě)，對(duì)于符合條件、不能親自填寫(xiě)的患者，由調(diào)查員按照統(tǒng)一的方式讀出問(wèn)題，根據(jù)患者的回答客觀記錄。疾病及治療資料由調(diào)查員查閱病歷進(jìn)行客觀填寫(xiě)。治療組成員包括主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、調(diào)查員、心理調(diào)解人員、家屬。

1.3.2干預(yù)方法

兩組患者均接受常規(guī)個(gè)體化姑息治療，此外研究組還接受課題組成員提供的更為全面、詳細(xì)的干預(yù)措施。具體如下：①姑息性癥狀管理：兩組患者均接受緩解自身軀體癥狀的治療，如電解質(zhì)紊亂、疼痛、氣短等不適，治療措施包括藥物、姑息性手術(shù)、姑息性放化療等，接受副作用小的中藥抗腫瘤及免疫治療。②活動(dòng)及鍛煉：研究組接受指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)及能量?jī)?chǔ)備?；顒?dòng)方式因人而異，循序漸進(jìn)，盡量堅(jiān)持。如安排患者在清晨、食后及睡前散步20-30 min。對(duì)有骨轉(zhuǎn)移、截癱等活動(dòng)障礙患者可由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助給予翻身、上肢抗阻力鍛煉等。能量?jī)?chǔ)備措施包括建議患者活動(dòng)前預(yù)先計(jì)劃、不重要的活動(dòng)不做、自己調(diào)整速度、增加休息和將高消耗的活動(dòng)安排在精力最充沛時(shí)等，必要時(shí)要求家屬協(xié)助。對(duì)照組則按患者意愿隨意活動(dòng)，接受常規(guī)翻身等護(hù)理。③心理干預(yù)：研究組患者入院后主管醫(yī)師及時(shí)與其溝通病情，內(nèi)容據(jù)患者具體情況個(gè)體化制定，以使患者對(duì)自身的病情、治療方案及治療目標(biāo)有清晰的認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理，更好地配合治療。責(zé)任護(hù)師給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理及宣教，與患者建立良好的溝通，取得患者及家屬的信任。對(duì)存在焦慮抑郁等負(fù)性情緒的患者及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，嚴(yán)重的使用藥物治療。并且每周有醫(yī)護(hù)人員組織患者或其家屬進(jìn)行回訪(fǎng)，認(rèn)真聆聽(tīng)他們的意見(jiàn)，及時(shí)為患者尋求社會(huì)支持，向家屬講解抑郁焦慮的知識(shí)，使其理解心理疏導(dǎo)，家屬的關(guān)愛(ài)與支持能使抑郁焦慮得到改善。多介紹一些抗癌成功的病例，增強(qiáng)患者的信心，調(diào)節(jié)情緒。對(duì)壓力較大情緒不穩(wěn)定的家屬也給予健康教育及鼓勵(lì)。對(duì)照組僅給予及時(shí)解答患者及家屬疑問(wèn)，給予常規(guī)抗焦慮、抗抑郁藥物調(diào)理。④睡眠干預(yù)：研究組患者給予科學(xué)的睡眠指導(dǎo)，保證睡眠質(zhì)量，體質(zhì)差的患者建議在不影響夜間休息的情況下可以隨時(shí)小睡，夜間睡眠差者給予干預(yù)措施，包括睡覺(jué)和起床有固定的時(shí)間、避免長(zhǎng)時(shí)間午睡等和建立誘導(dǎo)睡眠的環(huán)境（如，黑暗、安靜、舒適）。作息時(shí)間明顯不同的患者適當(dāng)調(diào)開(kāi)，盡量不住一個(gè)病房；可根據(jù)患者的愛(ài)好聽(tīng)音樂(lè)、廣播、臨睡前熱水泡腳等措施促進(jìn)睡眠。對(duì)照組僅提供改善睡眠藥物治療。⑤營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：研究組每周監(jiān)測(cè)患者的體重、水和電解質(zhì)的平衡，給予飲食指導(dǎo)，及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)系，制定改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況計(jì)劃。指導(dǎo)家屬制定適合患者的食譜，提高患者食欲。食欲差者給予深靜脈置管后進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)及醋酸甲地孕酮改善食欲。對(duì)照組僅根據(jù)病情給予腸外營(yíng)養(yǎng)及醋酸甲地孕酮治療。⑥疼痛管理：存在疼痛癥狀的病例研究組除給予三階梯鎮(zhèn)痛及疼痛輔助藥物治療外，還進(jìn)行心理暗示、鼓勵(lì)，使其從精神上擺脫恐懼感，有效配合治療和護(hù)理。對(duì)照組僅給予藥物鎮(zhèn)痛。⑦實(shí)施人性化關(guān)懷：實(shí)驗(yàn)組病人按病人要求可住單人房間，病房布置溫馨、舒適、整潔、安靜；對(duì)照組病人則住雙人或三人標(biāo) 準(zhǔn)房間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差不會(huì)打表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后研究組與對(duì)照組疲乏情況調(diào)查比較 干預(yù)前兩組患者均有不同程度的抑郁焦慮，兩組比較差異不明顯（P>0.05）。干預(yù)治療后研究組患者郁焦慮較治療前明顯減輕（χ2=16.914，P=0.001），而對(duì)照組患者減輕程度不明顯（χ2=4.509，P=0.105）。見(jiàn)表2。

2.2 干預(yù)前后研究組與對(duì)照組生活質(zhì)量情況比較 干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量得分比較差異不明顯（P>0.05）。干預(yù)后，研究組生活質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后研究組生活質(zhì)量得分較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究表明，在持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài)下，人體免疫功能減退，促使了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。心理因素對(duì)癌癥的影響主要是通過(guò)心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸來(lái)實(shí)現(xiàn)的。具體：消極情緒對(duì)大腦皮層的直接作用：前蘇聯(lián)學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中用電擊或其它創(chuàng)傷性刺激引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度緊張，可促使"自發(fā)性"腫瘤的產(chǎn)生：不良心理因素可引起內(nèi)分泌功能的失常，導(dǎo)致激素間和激素與受體間的相互作用失調(diào)，從而促使腫瘤細(xì)胞的快速生長(zhǎng)；不良情緒通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能紊亂來(lái)影響免疫系統(tǒng)，從而影響癌癥的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[6]。反之亦然，由于惡性腫瘤的難治性及腫瘤本身及其治療帶來(lái)的各種不適癥狀，面對(duì)死亡的恐懼和軀體的痛苦， 90%的腫瘤患者可能并發(fā)各種各樣的心理問(wèn)題，甚至 1/3的患者被"嚇?biāo)?。這種心理影響貫穿于惡性腫瘤發(fā)生、 發(fā)展的各個(gè)階段。同時(shí)，這種生理-心理反應(yīng)不但會(huì)加重患者的某些癥狀，如疼痛、疲勞等，而且會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良行為，極大地影響了患者的生活質(zhì)量[6]?？梢?jiàn)，惡性腫瘤與不良心理兩者相互影響、相互促進(jìn)、互為因果，形成惡性循環(huán)：腫瘤的診斷消息-情緒反激（焦慮、 悲憤、 憂(yōu)郁） -機(jī)體免疫功能低下-病情加重-情緒更消極[7]。因此，治療腫瘤患者的精神癥狀，改善腫瘤患者的心理狀況，可提高免疫功能，進(jìn)一步延長(zhǎng)患者的生存期[8，9]。這也是新時(shí)期對(duì)腫瘤綜合治療的新的詮釋。據(jù)報(bào)道，癌癥患者抑郁癥的發(fā)病率為正常人群的24倍，高達(dá)20%-50% 。 而且，腫瘤的死亡率和抑郁情緒有著密切的聯(lián)系，高抑郁分?jǐn)?shù)者死于腫瘤的人是其他人的2倍，說(shuō)明抑郁情緒可導(dǎo)致或加速腫瘤的發(fā)展[7]。對(duì)姑息治療的定義為“對(duì)那些對(duì)治愈性治療無(wú)反應(yīng)的病人的積極整體照顧，包括疼痛及其他癥狀的控制，并重視和解決病人心理、社會(huì)和精神方面的問(wèn)題，其目的是使病人及家屬獲得最好的生活質(zhì)量，在疾病的早期姑息治療的很多內(nèi)容可以與抗癌治療同時(shí)進(jìn)行”[10]本研究說(shuō)明綜合干預(yù)措施對(duì)改善抑郁焦慮有明顯的優(yōu)勢(shì)及成效。目前研究已證實(shí)運(yùn)動(dòng)對(duì)減輕晚期腫瘤患者的抑郁焦慮有明顯療效，但對(duì)于晚期腫瘤患者應(yīng)注意活動(dòng)的方式及度的把握，避免病理性骨折等危險(xiǎn)事件的發(fā)生。對(duì)存有嚴(yán)重心理障礙的患者及時(shí)給予藥物調(diào)理，我們使用心理疏導(dǎo)配合“氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）”、“多塞平”[11]糾等藥物治療患者的焦慮、抑郁癥狀，收到良好效果。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期抗腫瘤治療及腫瘤的高消耗，患者多有營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等癥狀，目前研究已證實(shí)科學(xué)的飲食指導(dǎo)能夠促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，從而有效地緩解疲勞，對(duì)減輕抑郁焦慮有一定作用。合理地使用“皮質(zhì)類(lèi)固醇激素”[12]及“醋酸甲地孕酮”[13]引已被證實(shí)能夠降低提高能量代謝水平，增加患者食欲。

總之， 腫瘤晚期患者焦慮、抑郁水平高，影響到生活質(zhì)量各方面。對(duì)軀體和功能方面的影響給予積極對(duì)癥治療，對(duì)心理、社會(huì)方面的影響，給予心理干預(yù)[14]，幫助患者尋求廣泛的社會(huì)支持，癥狀較重者及時(shí)給予藥物治療，可全面改善腫瘤晚期患者的抑郁焦慮，提高生活質(zhì)量。

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