何東凌

(河源市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 河源 517000)

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)與結(jié)直腸癌關(guān)系密切。主要采用黏膜剝離切除及開腹腸道切除吻合術(shù)治療，但由于開腹腸道切除吻合術(shù)對(duì)患者造成大面積創(chuàng)傷，且病灶位置需嚴(yán)格限定，術(shù)中出血量較大，術(shù)后患者愈合時(shí)間較長(zhǎng)，且預(yù)后腸功能紊亂甚至喪失。臨床上治療LST可采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)，根本上完全剝離病灶，根除腫瘤，對(duì)腸道破壞較小，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均較開腹腸吻合手術(shù)優(yōu)越，術(shù)后患者康復(fù)較快，且有較低的復(fù)發(fā)率，也不會(huì)影響二次腸道切除吻合術(shù)的進(jìn)行。本文擬探究EMR對(duì)LST患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月我院確診LST的住院患者36例，其中LST直徑10～20 mm患者14例為對(duì)照組，男8例，女6例，年齡37～65〔平均(53.4±11.2)〕歲;將腫瘤直徑＞20 mm患者隨機(jī)分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)1組12例，男6例，女6例，年齡38～64〔平均(54.2±10.8)〕歲;實(shí)驗(yàn)2組10例，男6例，女4例，年齡39～65〔平均(53.5±11.1)〕歲。三組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本實(shí)驗(yàn)由當(dāng)?shù)貍惱韰f(xié)會(huì)批準(zhǔn)，并全程跟蹤。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《腸道疾病診斷和治療指南》〔1〕確診為L(zhǎng)ST患者;未進(jìn)行手術(shù)治療及其他保守治療的患者;患者自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。方案獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過程跟蹤。排除標(biāo)準(zhǔn):黏膜下注射后抬舉征陰性或抬舉不良者;肝、膽嚴(yán)重疾病;除直結(jié)腸腫瘤以外的其他惡性腫瘤患者;神志異?；颊?。

1.2 治療方法 對(duì)照組參照直腸癌手術(shù)治療指南進(jìn)行開腹病灶腸道切除腸管吻合術(shù)，開腹并游離全部結(jié)腸，于回盲瓣處離斷回腸末端，清掃腸段淋巴結(jié)的惡變病灶。游離直腸背側(cè)至盆底。顯露直腸兩側(cè)側(cè)韌帶，切斷并結(jié)扎直腸中部動(dòng)靜脈血管。離斷直腸中段，將直腸拖出并沖洗。電灼腸管止血，放置引流管。將末段回腸與深部括約肌進(jìn)行間斷吻合修復(fù)，縫合數(shù)針后固定術(shù)區(qū)，常規(guī)關(guān)腹，術(shù)畢。

實(shí)驗(yàn)1組與實(shí)驗(yàn)2組進(jìn)行內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)，用靛青胭脂在病變部位染色后，①EMR:直徑在20 mm以內(nèi)的LST病變，先于病變邊緣選擇1點(diǎn)作黏膜下注射，在病灶外緣注射生理鹽水5～10 ml加入靛青胭脂使黏膜層與黏膜下層分界更加清晰，使病變完全隆起并與黏膜下分離(盡量使LST病變居液體墊中央)，然后用帶鉤圈套器圈套切除。②內(nèi)鏡下黏膜分片剝離切除術(shù)(EPMR):直徑超過20 mm的LST病變，按EMR方法于病變邊緣選擇1～2點(diǎn)進(jìn)行注射，每點(diǎn)注射生理鹽水5～10 ml，使病變完全隆起并與黏膜下分離，然后用帶鉤圈套器分多次進(jìn)行圈套，最后完全切除病變，觀察創(chuàng)面，如有踝露血管用氬氣燒灼，以防術(shù)后出血 。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中出血量、術(shù)區(qū)愈合時(shí)間，并對(duì)比三組3、6個(gè)月的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較 治療后三組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均比較理想，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及出血量明顯好于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較情況(x±s)

2.2 三組術(shù)區(qū)愈合時(shí)間的比較 治療后三組患者愈合時(shí)間均較短，與對(duì)照組〔(13.17±1.68)d〕比較，實(shí)驗(yàn)1、2組愈合時(shí)間〔(4.51±0.22)d，(4.82±0.14)d〕明顯較短(P ＜0.05)。

2.3 三組復(fù)發(fā)情況比較 治療后三組患者均有復(fù)發(fā)情況發(fā)生，對(duì)照組 3個(gè)月復(fù)發(fā)2例，6個(gè)月復(fù)發(fā)3例，總復(fù)發(fā)率35.71%;實(shí)驗(yàn)1組3、6個(gè)月各復(fù)發(fā)1例，總復(fù)發(fā)率16.67%;實(shí)驗(yàn)2組僅3個(gè)月復(fù)發(fā)1例(10.00%)。與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率較理想(P＜0.05)。

3 討論

LST病變均為平坦型病變，以往內(nèi)鏡下切除難度較大，而常規(guī)圈套法息肉切除術(shù)對(duì)這類病變難以切除干凈，因此，以往有人主張行外科手術(shù)治療。但這類病變以側(cè)向生長(zhǎng)為主，極少向深層侵犯，因此，黏膜切除術(shù)是一種良好的選擇。隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，近年LST病變的檢出率日漸提高，大部分病變可行內(nèi)鏡下治療。LST若未能夠得到早期的發(fā)現(xiàn)與診治或治療不當(dāng)，容易使良性腫瘤惡變，嚴(yán)重影響患者腸道功能及對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，病情嚴(yán)重者腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至體內(nèi)多臟器，嚴(yán)重威脅著生命安全〔2〕。傳統(tǒng)治療直結(jié)腸腫瘤主要依靠開腹腸道切除吻合術(shù)，其手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)面巨大，術(shù)中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量多，使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間大大延長(zhǎng)，并有較高的腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高〔3，4〕。目前臨床主要應(yīng)用EMR對(duì)LST進(jìn)行切除治療，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量微乎其微，無種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，臨床療效得到醫(yī)學(xué)界認(rèn)可〔5〕。

本實(shí)驗(yàn)提示EMR治療對(duì)患者腸道損傷面積很小，無手術(shù)切口及吻合面，術(shù)后在積極康復(fù)下，患者腸黏膜恢復(fù)較快，可早期康復(fù)出院，減輕了患者治療痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另外EMR手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)區(qū)面積小，對(duì)正常組織無破壞，能夠大大降低腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)直結(jié)腸腫瘤患者療效更佳顯著。

1 汪建平，楊祖立．直腸癌外科治療的現(xiàn)代解剖學(xué)基礎(chǔ)〔J〕．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002;22(6):365-7．

2 Tanis PJ，Doeksen A，van Lanschot JJB．Intentionally curative treatment of locally recurrent rectal cancer:a systematic review〔J〕．Canadian J Surg，2013;56(2):135-44．

3 萬德森．結(jié)直腸癌流行趨勢(shì)及其對(duì)策〔J〕．癌癥:英文版，2009;(9):897-902．

4 代 珍，鄭榮壽，鄒小農(nóng)，等．中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢(shì)分析和預(yù)測(cè)〔J〕．中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012;5(7):598-603．

5 盛劍秋，晨智敏，李愛琴，等．大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡診斷與治療〔J〕．中華消化內(nèi)鏡雜志，2006;23(4):248-51．