岳瑩瑩 袁勇貴

腦卒中后抑郁的評估和診斷

岳瑩瑩 袁勇貴

岳瑩瑩 博士

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見的精神疾病之一,不僅影響腦卒中后的神經(jīng)功能恢復(fù)、降低患者的生活質(zhì)量,而且增加患者死亡率[1]。PSD發(fā)病率為5%～67%,嚴(yán)重抑郁者達(dá)9%～26%,急性期發(fā)病率為16%～52%,腦卒中后2年內(nèi)更是高達(dá)18%～55%[2]。PSD發(fā)生率隨著腦卒中后不同階段呈現(xiàn)動態(tài)變化,腦卒中后3月內(nèi)PSD發(fā)生率為25%,到12月時降到16%,2年時又增加到19%,腦卒中3年后,發(fā)生率再次增加并穩(wěn)定在30%左右[3]。其發(fā)生率的各項研究所得結(jié)果差異較大,可能與缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),使用心理測量工具不一,評估者之間的不一致,腦卒中本身引起的失語、失認(rèn)等因素有關(guān)。現(xiàn)將PSD的評估工具和診斷方法做簡要介紹。

1 PSD的評估

臨床上常用的評估工具主要有自評量表和他評量表2種。自評量表是患者根據(jù)對問題的理解來選擇最適合自身狀況的選項,是患者自己對于心理問題的審視和評估。他評量表是建立在訪談的基礎(chǔ)上,由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師或康復(fù)治療師等對患者進(jìn)行評估,對評估者有一定要求,花費時間相對較長。鑒于腦卒中后失語的發(fā)生率為20%～38%[4-5],為了對腦卒中后失語患者進(jìn)行及時準(zhǔn)確的心理測評,有學(xué)者研發(fā)了專門針對失語患者的評估量表。

1.1 非失語患者自評量表

1.1.1 宗氏抑郁自評量表(SDS):該量表是Zung[6]于1965年制定,共包含20個項目,各條目有4級評分的自評量表。其特點是使用簡便,并能相當(dāng)直觀地反映抑郁患者的主觀感受。主要適用于具有抑郁癥狀的成年人,包括門診及住院患者。只是對嚴(yán)重遲緩癥狀的抑郁,評定有困難。同時,SDS對于文化程度較低或智力水平稍差的人使用效果不佳。

1.1.2 貝克抑郁自評量表(BDI):Beck等[7]于1961年編制,有13項和21項2個版本,按0～3分4級評分,是PSD自評量表中常用的工具之一。但該量表中的部分條目如容易疲乏、對健康狀況的擔(dān)心、食欲差等可能由腦卒中所致,缺乏特異性。

1.1.3 9條目健康問卷(tPHQ-9):PHQ-9是由美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)衍生的抑郁篩查工具,由DSM-Ⅳ抑郁癥診斷的9條癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成,評估過去2周癥狀出現(xiàn)的頻率。Williams等[8]進(jìn)行的PHQ-9在腦卒中人群進(jìn)行抑郁篩查的信效度研究,以DSM-Ⅳ抑郁臨床定式檢查(standard structure clinical interview for depression,SCID)為參照,結(jié)果顯示以10分為截點,PHQ-9的靈敏度為91%,特異度為89%。因為簡單易用,而且信效度好,PHQ-9被推薦用于PSD患者的篩查。

1.1.4 流調(diào)用抑郁自評量表(CES-D):由美國國立精神衛(wèi)生研究所Sirodff編制于1977年,原名為流行病學(xué)研究中心抑郁量表[9]。較廣泛地用于流行病學(xué)調(diào)查,篩查出有抑郁癥狀的對象,以便進(jìn)一步檢查確診。也有人用作臨床檢查,評定抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。與其他抑郁自評量表相比,CES-D更著重于個體的情緒體驗,較少涉及抑郁時的軀體癥狀。

1.1.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS):本表包括焦慮和抑郁2個亞量表,分別針對焦慮(A)和抑郁(D)問題各7題。 焦慮和抑郁亞量表的分值區(qū)分為: 0～7分屬無癥狀;8～10分屬可疑存在;11～21分屬肯定存在;在評分時,以8分為起點,即包括可疑及有癥狀者均為陽性[10]。

1.1.6 抑郁癥狀快速自評量表(QIDS):該量表目前為16項版本,是1996年由Rush等研制的30項版本經(jīng)過修訂而來,有自評和他評2個版本, 16條目的QIDS根據(jù)DSM-Ⅳ中抑郁癥診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)分為9個因子,每個條目有0～3分4級評分標(biāo)準(zhǔn),總分為0～27分,總分越高抑郁嚴(yán)重程度越重[11]。與30條目的IDS及HAMD-24相比有較好的信效度。該量表主要用于抑郁癥的評估,尚未見在PSD患者中的研究。

1.1.7 腦卒中后抑郁評估量表(PSDS)：該量表是我們研究團(tuán)隊在對既往抑郁量表進(jìn)行分析、整理的基礎(chǔ)上，由國內(nèi)65位副高級職稱以上的神經(jīng)科及精神專家根據(jù)臨床經(jīng)驗對初篩的條目進(jìn)行再次選擇，統(tǒng)計分析后對各條目選擇次數(shù)由高到低依次排序，選擇次數(shù)超過總數(shù)一半的前8個條目最終被納入量表。各條目有0～3分4級評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為0～24分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越重。對該量表在急性及慢性腦卒中患者中進(jìn)行信效度分析結(jié)果示有良好的信效度，適合在中國腦卒中人群中進(jìn)行使用和推廣[12]。

1.2 非失語患者他評量表

1.2.1 漢密爾頓抑郁量表(HAMD):由Hamilton[13]于1960年編制,該量表有17項、21項和24項3種版本,采用0～4分5級評分,該量表為臨床、科研、抑郁嚴(yán)重程度和抗抑郁療效評估的中最常用的他評量表,但是評估花費的時間及對評估者專業(yè)能力的要求限制了它作為篩查工具的使用。

1.2.2 蒙哥馬利艾森博格抑郁評價量表(MADRS):由Montgomery等[14]于1979年編制,也是用于評估抑郁嚴(yán)重程度的量表。較HAMD短,共10項,按0～6分7級評分,每次評估需要20～60 min。它主要由抑郁核心癥狀條目構(gòu)成,覆蓋的軀體癥狀少,既往較少用于PSD的研究。

1.2.3 腦卒中后抑郁分級量表(PSDS):由Gainotti等[15]在1997年編制,是針對腦卒中人群進(jìn)行抑郁評估的他評量表。共10項,6級評分。該量表引入一些新的卒中相關(guān)的抑郁癥狀,包括災(zāi)難性反應(yīng)、淡漠、過度情緒化等,目前關(guān)于該量表的數(shù)據(jù)有限,還需要大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究對其進(jìn)行考證。

1.2.4 臨床綜合印象等級量表(CGI):該量表根據(jù)患者的面部表情和患者家屬或護(hù)工提供的信息進(jìn)行評估。此量表可以分為CGI-S和CGI-I,包括7個疾病等級,評估用時較短,約1～2 min即可完成,CGI-S對卒中急性期及1～6月患者的可行性為100%,與MADRS相似,對能獨立完成答卷的患者準(zhǔn)確率較高。但此量表主要用于精神分裂癥患者的精神病理研究以及藥物試驗研究[16]。

1.3 失語患者評估量表

1.3.1 視覺模擬情緒量表(VAMS):有8個獨立的條目,分別測量情緒低落、憤怒、緊張、害怕、煩躁、疲勞、高興和精力[17]。每一個題目在100 mm垂直線頂端畫有一個表示中性的面部表情符,而下端畫有代表情緒的面部表情符,表示相應(yīng)意義的詞語被寫在示意圖上面或下面?；颊弑灰笤诖怪本€上做一個標(biāo)記來表示自己的情緒狀況,是失語患者自評量表。

1.3.2 抑郁程度圓形量表(DISCs):用于腦損傷后伴有認(rèn)知或語言表達(dá)障礙無法完成視覺評估的患者[18]。該量表是由暗背景逐漸擴(kuò)大的6個圓組成,表示0～10的分值范圍,隨著暗背景的逐步擴(kuò)大,代表抑郁的程度越重。

1.3.3 腦損傷患者抑郁評估量表(SADBD):分為3個分量表:(1)1個由9個條目組成的自知力問卷,用于評定患者神經(jīng)功能中理解力缺損的程度;(2)1個經(jīng)過修正的包含20個條目的HAMD;(3)1個2l條目版本的BDI。SADBD充分考慮到患者抑郁情緒的軀體表現(xiàn)和心理表現(xiàn),可以全面和可靠地提供患者的情感狀態(tài)。整個量表評估完成時間大概需要45～60 min。

1.3.4 失語患者抑郁量表(ADRS):該量表含有9類題目(包括失眠、精神性焦慮、軀體性焦慮、軀體癥狀、疑病、體質(zhì)量減輕、情緒低落、面部表情及疲勞感)共32道題[19]。對神經(jīng)康復(fù)病房的亞急性腦卒中患者進(jìn)行研究得出,當(dāng)分?jǐn)?shù)≥9分時表明有抑郁障礙。

1.3.5 失語患者抑郁調(diào)查問卷(SADQ):包含有21個條目,每條目代表患者一種行為。采用0～3分4級評分法,分別代表患者在過去1周發(fā)生相關(guān)條目行為的頻率,原始綜合分是0～63分。通過曼-惠特尼U檢驗(Mann-Whitney U-test)發(fā)現(xiàn)有11個條目不能很好地區(qū)分抑郁和非抑郁患者,被刪除后形成了SADQ10-C版本,并對條目和回答選項的措辭進(jìn)行了修改,以便其更適用于失語患者,信度和效度檢驗均得到較為滿意的效果[20]。

1.3.6 抑郁的護(hù)理等級量表(NRSD):該量表對失語患者抑郁癥狀的評估范圍比較廣泛,無需通過交流即可完成。在某種程度上由于看護(hù)患者的情緒或負(fù)擔(dān)的影響,護(hù)理者的回答與患者的回答是不同的;但是護(hù)理者對患者的某些軀體癥狀如失眠的評估等比較合理。NRSD對評估導(dǎo)致抑郁的軀體癥狀和非語言性行為比較適用。

此外,針對于腦卒中后的危險因素,有學(xué)者研制腦卒中后抑郁預(yù)測量表(DePreS),并依此建立卒中后抑郁臨床預(yù)測模型[21]。該量表共有4個條目,分別為抑郁或精神疾病病史,高血壓病史,心絞痛病史和腦卒中后1周內(nèi)日常生活穿衣的幫助程度,并依據(jù)各條目對PSD的影響程度不同賦予相應(yīng)分值,2分作為預(yù)測PSD發(fā)生的界限值,可在卒中后1周內(nèi)對患者進(jìn)行預(yù)測評估。因此開展針對PSD患者的特定評估量表有待進(jìn)一步研發(fā)和大規(guī)模臨床驗證。

2 PSD的診斷

目前,國內(nèi)外關(guān)于PSD研究的文獻(xiàn)除了部分使用的是DSM-Ⅳ中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),而有些僅僅依靠癥狀量表作為PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Cumming等[22]對DSM-Ⅳ中癥狀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)PSD和抑郁癥組反應(yīng)快感缺失的感覺缺乏存在顯著差異;Spalletta等[23]發(fā)現(xiàn)自罪自責(zé)癥狀在2組患者的診斷效力不足。1項PSD 和原發(fā)性抑郁臨床特征比較研究中發(fā)現(xiàn)PSD 患者中遲緩/精神運動性遲滯多見,而原發(fā)性抑郁中有更多的快感缺失、悲觀和自殺想法及更嚴(yán)重的注意力集中障礙[24]。Gainotti等[15]的研究顯示PSD患者比原發(fā)性抑郁患者更可能出現(xiàn)災(zāi)難性反應(yīng)、激越和情緒波動。此外,Robinson 等[25]將PSD 分為輕、重2型。輕型PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為DSM-Ⅲ中惡劣心境的診斷標(biāo)準(zhǔn),重型PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由上可知,對于PSD診斷需注意以下問題:首先,抑郁癥中癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如能力下降、體質(zhì)量減輕、哭泣(病例性哭泣)等癥狀可能由腦卒中所致,腦卒中所致神經(jīng)功能缺損癥狀可能對PSD有一定混雜作用;其次,一些癥狀如容易疲乏、淡漠等可能為腦卒中后疲乏、卒中后淡漠等并發(fā)癥,而非PSD癥狀,即如何科學(xué)準(zhǔn)確地進(jìn)行不同并發(fā)癥之間的鑒別診斷極為重要;再次,PSD患者可能有不同抑郁癥的核心癥狀群,應(yīng)在該特異癥狀基礎(chǔ)上建立PSD的診斷。因此規(guī)范化PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)對于其科研和臨床工作極為重要。

目前我們正在開發(fā)面部表情識別系統(tǒng)(dynamic facial expressions),通過多維度的表情識別,辨別患者是否存在情緒低落、負(fù)性情緒偏向等抑郁癥的核心癥狀,其客觀性和有效性已經(jīng)得到了廣泛的國外研究的證實[26]。該系統(tǒng)基于大量臨床數(shù)據(jù),結(jié)合專家經(jīng)驗知識,可成為較為規(guī)范的診斷輔助手段,對PSD的診斷將起到重要的參考作用。同時,基于統(tǒng)計模型的計算機(jī)自動情緒分析避免了醫(yī)師之間的主觀偏倚的弊端,具備客觀性。表情識別系統(tǒng)自動采集視頻,語音等數(shù)據(jù),不需要病人配合,不干擾正常治療和休養(yǎng),設(shè)備無侵入性。表情識別系統(tǒng)可持續(xù)工作,獲得的診斷數(shù)據(jù)更好地反映了病情發(fā)展變化,具備連續(xù)性[27]。在PSD的研究過程中,積極引入以上輔助檢查手段,將為PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐步引入客觀指標(biāo)提供研究依據(jù)。

綜上所述,PSD的評估工具多種多樣,尋找反映疾病特異性的、科學(xué)有效的、廣泛公認(rèn)的評估工具,規(guī)范化PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是探討疾病的流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防和治療的基石,并將極大推進(jìn)PSD的臨床診治工作。

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江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項-重點病種的規(guī)范化診療項目(BL2012025)

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