應滿珍 張為民 程旭萍 吳木瑩

早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腦創(chuàng)傷患者內(nèi)分泌功能的影響

應滿珍 張為民 程旭萍 吳木瑩

腦創(chuàng)傷；腸內(nèi)營養(yǎng)；促甲狀腺激素；睪酮；皮質(zhì)醇

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指由跌落、車禍、斗毆等創(chuàng)傷因素引起的顱腦損傷，具有高發(fā)病率和高死亡率的特點[1-3]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以降低顱腦損傷患者的感染率和死亡率[4]。創(chuàng)傷后急性期顱內(nèi)多處于腦水腫反應高峰，機體呈高代謝和高分解狀態(tài)，文獻[5-6]表明，內(nèi)分泌系統(tǒng)也直接或間接參與創(chuàng)傷后代謝和免疫反應的影響。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以提高顱腦損傷患者臨床療效和預后[5，7]，本研究探討早期與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腦創(chuàng)傷患者內(nèi)分泌功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年6月—2013年5月入住我院ICU的TBI患者68例，男56例，女12例，年齡18～70歲，平均（55.17±11.40）歲。68例患者隨機分成早期腸內(nèi)營養(yǎng)組38例和晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組30例，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、格拉斯哥評分（GCS）[8]、慢性健康評估綜合評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physio logy and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[9]比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

1.2 納入和排除標準 創(chuàng)傷引起顱腦損傷，且創(chuàng)傷后24h內(nèi)入院，GCS≤8分。排除標準：體質(zhì)量指數(shù)＞30kg/m2；近期接觸皮質(zhì)醇或甲狀腺激素；合并代謝綜合征或免疫缺陷、其他嚴重危脅生命的基礎病和并發(fā)癥（死亡預測采用APACHEⅡ評估[9]）。

2 方法

2.1 基礎治療 兩組患者均行氣管插管和機械通氣，維持血液氣體氧分壓≥100mmHg和CO2分壓35～40mmHg。并采用導管放置在腦實質(zhì)（皮層）或腦室行顱高壓監(jiān)測。放置動脈導管、氣管插管、鼻飼管和尿?qū)Ч?。根?jù)創(chuàng)傷類型及顱高壓監(jiān)測情況，采用硫噴妥鈉、地西泮、丙泊酚等進行鎮(zhèn)靜和顱高壓的控制等基礎治療；予抗生素預防及治療感染，低分子量肝素預防血栓形成，奧美拉唑、雷尼替丁等治療應激性潰瘍。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)支持均通過鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液體（商品名：瑞素；組成：蛋白質(zhì)19g，脂肪17g，飽和脂肪酸8g，不飽和脂肪酸6.5g，中鏈甘油三酯6g，碳水化合物69g，糖2.5g等）。早期腸內(nèi)營養(yǎng)組，從入住ICU后24～48h內(nèi)即開始喂養(yǎng)，采用重力滴注方式，開始時滴速為40～60mL/h，2～3天后按100～125mL/h滴速持續(xù)注入，第1天用量為500mL，以后每天增加500mL直至達到按熱量標準所需的全量。晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組在入住ICU＞48h后，但不得遲于進入ICU 5天，開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。所有患者均觀察2周。

2.3 標本采集及檢測 兩組患者均分別于喂養(yǎng)前、喂養(yǎng)7天、喂養(yǎng)14天上午7：00-8：00之間抽取靜脈血7mL，不抗凝，在4℃環(huán)境下靜置2h，待血液凝固后，應用低溫離心機離心10min，留取上清液。分別采用放免法分別測定血漿促甲狀腺激素水平（TSH）、睪酮（T，男性）和皮質(zhì)醇。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s） 表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；Pearson相關分析用于評估兩個定量變量的相關性。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3.2 兩組TSH比較 兩組患者喂養(yǎng)前TSH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），喂養(yǎng)后均有不同程度下降（P＞0.05）。組間比較，兩組喂養(yǎng)7天和14天TSH水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組促甲狀腺激素水平比較（μIU/mL，±s）

表3 兩組促甲狀腺激素水平比較（μIU/mL，±s）

注：與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組比較，*P＜0.05

晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組早期腸內(nèi)營養(yǎng)組30 38 1.50±0.22 1.46±0.16 1.13±0.14 1.23±0.18* 1.19±0.17 1.31±0.13*

3.3 兩組睪酮水平比較 兩組患者喂養(yǎng)前睪酮水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），喂養(yǎng)后均有不同程度下降。組間比較兩組喂養(yǎng)7天和14天睪酮水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組睪酮水平比較（ng/dL，±s）

表4 兩組睪酮水平比較（ng/dL，±s）

注：與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組比較，*P＜0.05

晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組早期腸內(nèi)營養(yǎng)組26 30 551.11±103.05 546.31±100.28 180.20±47.04 217.40±28.07* 230.08±38.14 350.17±31.42*

3.4 兩組皮質(zhì)醇水平比較 兩組患者喂養(yǎng)前皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組間比較，兩組喂養(yǎng)7天和14天皮質(zhì)醇水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），早期腸內(nèi)營養(yǎng)組明顯低于晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組，見表5。

表5 兩組皮質(zhì)醇水平比較（nmol/L，±s）

表5 兩組皮質(zhì)醇水平比較（nmol/L，±s）

注：與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組比較，*P＜0.05

組別晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組早期腸內(nèi)營養(yǎng)組例數(shù)30 38喂養(yǎng)前611.24±51.18 622.17±40.41喂養(yǎng)7天810.12±67.09 659.32±34.51*喂養(yǎng)14天714.31±43.08 536.12±49.03*

4 討論

據(jù)統(tǒng)計，TBI發(fā)病率居創(chuàng)傷首位，或僅次于四肢骨折，占全身各部位創(chuàng)傷的9%～21%，戰(zhàn)時發(fā)生率更高[10]。隨著國民經(jīng)濟和交通等的發(fā)展，我國顱腦傷的發(fā)生率和因顱腦傷致殘、致死的傷員也逐年增加[11]。文獻[5，7，12]報道，顱腦創(chuàng)傷后處于急性腦水腫反應高峰時，機體可呈高代謝和高分解狀態(tài)，因此勢必會導致身體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的代謝失衡，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以提高顱腦損傷患者臨床療效和預后。研究[5-6，13]表明，內(nèi)分泌系統(tǒng)也直接或間接地參與創(chuàng)傷性腦損傷代謝和免疫反應。

TSH是由腺垂體嗜堿性細胞分泌的一種糖蛋白激素，能促進甲狀腺細胞增生，促進甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素。甲狀腺激素水平的改變與顱腦損傷的嚴重程度相關，下丘腦損傷使促甲狀腺素釋放激素分泌減少，影響垂體前葉分泌TSH，進而影響甲狀腺素分泌，導致T3和T4減少；而T3和T4被認為在顱腦損傷中發(fā)揮著重要作用，T4可以激活腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子影響受傷神經(jīng)元的存活[14-15]。T3與體內(nèi)代謝密切相關[16]，T3水平的降低可引起代謝紊亂[17]。本研究結(jié)果表明顱腦創(chuàng)傷后患者體內(nèi)促甲狀腺激素水平降低，與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以明顯改善其降低的程度（P＜0.05）。

睪酮是男性體內(nèi)重要的雄性激素之一，研究[18]表明，腦損傷患者睪酮減少不僅可以導致性功能減退[19]，也可導致體質(zhì)量降低和抑郁癥。睪丸功能的損害被認為與下丘腦刺激減弱和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴重程度有關[20]。文獻表明危重患者中睪酮的減少可影響非重要器官的能量消耗，而雄激素的合成可抵消TBI后迅速產(chǎn)生的分解代謝過程。本文研究顯示，晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組男性的睪酮水平均低于正常范圍。有文獻[21]報道，與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低睪丸激素的下降（P＜0.05），其或許有助于抵消TBI患者體內(nèi)的分解代謝。

皮質(zhì)醇是一種屬于糖皮質(zhì)激素的應激激素，能提高機體抵抗能力，主要受下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸調(diào)節(jié)。顱腦損傷后血清皮質(zhì)醇的變化具有一定規(guī)律：輕型顱腦損傷血清皮質(zhì)醇水平基本在正常范圍內(nèi)，而中型、重型和特重型顱腦損傷血清皮質(zhì)醇水平升高，且上升水平與顱腦損傷程度成正比。根據(jù)顱腦損傷急性期血清皮質(zhì)醇的變化，可及早發(fā)現(xiàn)血清皮質(zhì)醇下降的患者，提示其HPA軸受損，將嚴重影響預后[22]。本研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)與對照組相比可以明顯降低顱腦創(chuàng)傷后血清皮質(zhì)醇（P＜0.05），從而改善患者的臨床預后。

本組結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者在早期的創(chuàng)傷后階段內(nèi)分泌功能，其對呼吸機相關性肺炎（VAP）、非呼吸機相關性肺炎感染等并發(fā)癥無影響。創(chuàng)傷后第一次高死亡率主要與創(chuàng)傷程度有關，文獻表明，腸內(nèi)營養(yǎng)的早期介入如在傷后24h或入住ICU 24h以內(nèi)，可明顯降低患者的死亡率。

綜上所述，早期營養(yǎng)支持減少TBI患者促甲狀腺激素和睪酮的降低，這可能會減少受傷有機體分解代謝反應。此外，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以降低創(chuàng)傷引起的腎上腺激素皮質(zhì)醇增加，減少炎癥過程，改善顱腦創(chuàng)傷患者的臨床預后。

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（收稿：2014-10-12 修回：2014-12-31）

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