傅園花 葛國(guó)平

鼻空腸管聯(lián)合胃管在胃癱治療中的臨床應(yīng)用

傅園花 葛國(guó)平

胃癱；鼻空腸管；營(yíng)養(yǎng)支持；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

胃癱是一種以胃流出道非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，常發(fā)生于胃腸道、腹腔術(shù)后的患者，也見(jiàn)于一些全身性疾病，如糖尿病、帕金森病、顱腦外傷、腦卒中等[1]。該病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前尚缺乏有效治療方法。此類(lèi)患者常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏，抵抗力下降，同時(shí)易反流誤吸，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。筆者采用胃鏡引導(dǎo)下留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合胃管，改善胃癱患者營(yíng)養(yǎng)支持，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取本院ICU2011年3月—2014年4月收治的需機(jī)械通氣支持的腦卒中、腦外傷并發(fā)胃癱患者共57例。胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《實(shí)用臨床胃腸病學(xué)》[1]。隨機(jī)分為鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管飼養(yǎng)聯(lián)合胃管組（以下簡(jiǎn)稱空腸管組）28例，男19例，女9例，年齡43～92歲，平均（72.8±9.1）歲；腦卒中17例，腦外傷11例；GCS評(píng)分[2]（5.20±1.32）分，APACHEⅡ評(píng)分[3]（27.62±3.41）分。胃管飼養(yǎng)組（以下簡(jiǎn)稱胃管組）29例，男18例，女11例，年齡36～89歲，平均（73.7±8.9）歲；腦卒中18例，腦外傷11例；GCS評(píng)分（5.10±1.26）分，APACHEⅡ評(píng)分（26.92±3.58）分。兩組一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者在治療原發(fā)病、機(jī)械通氣、抗炎化痰等支持治療基礎(chǔ)上，入院48h內(nèi)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療?？漳c管組患者予留置美國(guó)庫(kù)派公司的鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管（采用胃鏡引導(dǎo)下置入，X線確認(rèn)頭端位于空腸上段）管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)留置普通胃管予鼻飼口服藥及必要時(shí)排氣引流減壓。胃管組患者予留置普通胃管進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及口服藥，必要時(shí)予胃腸減壓。兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵均勻泵入，逐漸加量，若患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹、嘔吐反流等癥狀，減慢輸注速度。

2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者喂養(yǎng)量、腹瀉、腹脹、嘔吐反流誤吸發(fā)生情況及VAP發(fā)生率。監(jiān)測(cè)當(dāng)天、1周、2周血清白蛋白、前白蛋白水平及臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）[4]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組發(fā)生腹瀉差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.07，P＞0.05）；日均喂養(yǎng)量、發(fā)生反流誤吸、VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.05，χ2分別= 8.52、4.51，P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較［例（%）］

3.2 兩組生化指標(biāo)比較 治療1周、2周后空腸管組血清白蛋白、前白蛋白水平及CPIS均優(yōu)于胃管組，并且此優(yōu)勢(shì)2周比1周更明顯（t分別=2.06、2.12、2.65；9.74、8.56、3.03，P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清白蛋白、前白蛋白、CPIS比較（g/L，±s）

表2 兩組血清白蛋白、前白蛋白、CPIS比較（g/L，±s）

注：與胃管組比較，*P＜0.05，CPIS：臨床肺部感染評(píng)分

空腸管組28胃管組29 1天1周2周1天1周2周28.13±4.16 29.46±5.31* 33.86±4.45* 27.98±5.12 25.84±5.40 24.40±3.82 89.10±19.70 172.22±30.15* 206.56±26.70* 89.60±16.22 87.56±16.52 79.22±12.48 6.38±1.54 5.78±1.89* 4.37±1.78* 6.29±1.16 7.40±1.98 8.15±2.25

4 討論

嚴(yán)重腦卒中、腦外傷患者處于高代謝、負(fù)氮平衡狀態(tài)，同時(shí)由于應(yīng)激反應(yīng)及顱內(nèi)高壓，常合并有不同程度的胃腸道功能障礙、甚至胃癱[5]。并發(fā)胃癱導(dǎo)致的直接后果是使患者營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，代謝紊亂，腸道菌群失調(diào)、易位，營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力下降；胃癱引起的惡心嘔吐、反流誤吸等癥狀大大增加了吸入性肺炎的發(fā)生。嚴(yán)重腦卒中、腦外傷后并發(fā)吞咽功能障礙常見(jiàn)，誤吸不可避免會(huì)存在。吞咽障礙及誤吸是肺炎也是致死的重要危險(xiǎn)因素，發(fā)生率37%～78%[6]。因此，并發(fā)胃癱的重癥患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的幾率更高，從源頭上有效減少胃癱患者的反流、誤吸就能減少患者VAP的發(fā)生，從而改善預(yù)后。

本組結(jié)果顯示，應(yīng)用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合胃管飼養(yǎng)，反流誤吸、VAP發(fā)生率明顯低于胃管飼養(yǎng)者（P＜ 0.05），肺部感染、營(yíng)養(yǎng)狀況改善明顯優(yōu)于胃管飼養(yǎng)者（P＜0.05），而且隨著時(shí)間的推移優(yōu)勢(shì)更明顯。提示合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，提供營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)還有利于減少患者的反流誤吸，進(jìn)而減少肺部感染。分析原因，行鼻空腸管管飼，營(yíng)養(yǎng)液直接進(jìn)入空腸逐漸吸收，不依賴于胃排空，反流進(jìn)入胃內(nèi)可能性較小，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。同時(shí)胃管內(nèi)抽氣引流減壓，減少因機(jī)械通氣導(dǎo)致的胃內(nèi)脹氣，降低腹內(nèi)壓，減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少部分反流營(yíng)養(yǎng)液及分泌的胃液反流至咽喉部導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。由于腹脹、反流誤吸的減少，可以明顯增加喂養(yǎng)量，為患者提供足夠的熱卡，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，維護(hù)患者的腸道黏膜屏障功能和提高免疫力[7]，從而促進(jìn)感染的有效控制，減少再次感染的發(fā)生。同時(shí)，口服藥從胃管進(jìn)入，可以有效減少藥物沉積導(dǎo)致鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管堵塞的發(fā)生，減少換管率及醫(yī)療費(fèi)用。

鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合胃管作為胃癱患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑，不僅能有效營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)能減少反流誤吸，減少VAP的發(fā)生，利于肺部感染控制，較好地解決了此類(lèi)患者能量供需的矛盾，臨床值得推廣。

［1］池肇春.實(shí)用臨床胃腸病學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)出版社，2001：623.

［2］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：76.

［3］錢(qián)軍明.APACHEⅡ評(píng)分對(duì)外科重癥的臨床應(yīng)用［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志（電子版），2014，2（4）：54.

［4］邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)［M］.第2版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2006：257.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）［J］.中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志，2013，92（23）：1765-1779.

［6］Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphgia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

［7］Reintam Blaser A，Malbrain ML，Strarkopf J，et al.Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology,definitions and management.recommendations of the esicm workinggroup on abdominalproblems［J］.IntensiveCareMed，2012，38（3）：384-394.

（收稿：2014-12-01 修回：2014-12-10）

浙江省金華市人民醫(yī)院ICU（金華 321000）

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