王益群 陸 紅 徐 剛 章 暉 徐紅祥 徐露巧 陳靈敏

PICCO監(jiān)測(cè)與嚴(yán)重心力衰竭患者預(yù)后相關(guān)性分析

王益群 陸 紅 徐 剛 章 暉 徐紅祥 徐露巧 陳靈敏

嚴(yán)重心力衰竭；PICCO監(jiān)測(cè)；預(yù)后

心力衰竭（heart failure，HF）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官組織血流灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留[1]。脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）通過(guò)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)與脈搏輪廓波形分析技術(shù)相結(jié)合，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估心輸出量情況，同時(shí)可監(jiān)測(cè)心排血量（CO）、心排指數(shù)（CI）、每搏輸出量指數(shù)（SI）、左室每搏做功指數(shù)（LVSWI）、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、中心靜脈壓（CVP）、心功能指數(shù)（CFI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）等多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，及時(shí)了解心力衰竭患者心臟功能及容量負(fù)荷狀態(tài)，以此對(duì)患者病情進(jìn)行早期判斷、早期處理以提高搶救成功率。筆者收集本院56例嚴(yán)重心力衰竭患者的PICCO指標(biāo)，并觀(guān)察其與預(yù)后的相關(guān)性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月—2014年9月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的嚴(yán)重心力衰竭患者56例，其中冠心病36例，肺心病16例，高血壓性心臟病4例；男44例，女12例。根據(jù)患者住院期間內(nèi)是否死亡，分為死亡組20例，存活組36例。所有患者均符合NYHA心力衰竭分級(jí)Ⅳ級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均自愿行PICCO監(jiān)測(cè)，并簽署有創(chuàng)操作風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)及貴重材料使用知情同意書(shū)。PICCO監(jiān)測(cè)在患者入ICU 24h內(nèi)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：入ICU 24h內(nèi)死亡；有股動(dòng)脈穿刺處感染、肝素過(guò)敏或其他PICCO監(jiān)測(cè)禁忌者；入ICU 24h后進(jìn)行監(jiān)測(cè)；中途自動(dòng)放棄者；存在嚴(yán)重心律失常、瓣膜性心臟病、慢性腎功能不全等。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別死亡組存活組例數(shù)20 36 tP年齡（歲）63.17±17.28 74.13±6.52 -1.744 0.107 APACHE II評(píng)分（分）32.40±2.07 30.33±4.64 0.933 0.369

1.2 方 法 所有患者均予氣管插管、機(jī)械通氣、常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等一般對(duì)癥支持治療。PICCO監(jiān)測(cè)方法：患者取平臥位，經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈置入雙腔深靜脈導(dǎo)管（7Fr）。經(jīng)右或左側(cè)股動(dòng)脈置入PICCO動(dòng)脈溫度壓力導(dǎo)管（PV2014L16N，Pulsion公司），導(dǎo)管通過(guò)PV8115壓力傳感器（Pulsion公司），連接帶PICCO模塊的PHILIPS監(jiān)護(hù)儀（MP40）。測(cè)量指示劑用15mL（具體根據(jù)患者體質(zhì)量和胸腔內(nèi)液體量調(diào)整）的冰鹽水（0～4℃），快速（4S內(nèi)）注入中心靜脈導(dǎo)管中，進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。分別于0、8、16、24、32、40、48h測(cè)定，并記錄CO、CI、SI、LVSWI、GEF、CFI、EVLWI、GEDVI、PVPI等多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)均重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。再分別計(jì)算每個(gè)患者各項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)。評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)與死亡的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

存活組CO、CI、SI、LVSWI、GEF、CFI值均高于死亡組（P＜0.05）；兩組CVP、EVLWI、GEDVI均數(shù)均明顯高于正常值，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組PVPI值均處于正常范圍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討 論

心力衰竭又稱(chēng)“心肌衰竭”，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種病因致心肌病的嚴(yán)重階段，在ICU中比較常見(jiàn)。急性重度心力衰竭病情兇險(xiǎn)，治療稍有不慎，就有可能引發(fā)嚴(yán)重后果，因此必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，為臨床治療提供指導(dǎo)[2]。目前，臨床上常用留置中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)食管多普勒技術(shù)、超聲心動(dòng)圖、Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)測(cè)量心臟前負(fù)荷，但是研究發(fā)現(xiàn)這些測(cè)量方法不能反映心力衰竭的血容量負(fù)荷，并且CVP、肺動(dòng)脈楔壓等指標(biāo)在機(jī)械通氣時(shí)易受胸腔內(nèi)壓的影響[3]。

脈搏指示劑連續(xù)心排血量（pulse indicator continous cadiac output，PICCO）是一種新的脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，PICCO技術(shù)在熱稀釋測(cè)量的同時(shí)，分析動(dòng)脈脈搏輪廓并計(jì)算出主動(dòng)脈順應(yīng)性。根據(jù)校正動(dòng)脈脈搏輪廓公式，計(jì)算個(gè)體化的每搏量（SV）、心排血量（CO）和每搏量變異（SVV），以達(dá)到多數(shù)據(jù)聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化的目的[4]。

研究表明，CO、SI是反映心臟功能的主要指標(biāo)，數(shù)值的降低，提示心排血量的下降，心臟功能的減退；SI變化是血流量和心肌收縮發(fā)生變化的早期信號(hào)。上述指標(biāo)的監(jiān)測(cè)能更好地反應(yīng)慢性肺源性心臟病患者的心臟功能狀況，指導(dǎo)臨床合理用藥和療效判斷[5]。本研究提示兩組患者CO、CI、SI、LVSWI、GEF、CFI各指標(biāo)均較正常值偏低，且死亡組較存活組更低，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但CVP、GEDVI兩項(xiàng)指標(biāo)均數(shù)均高于正常值，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與兩組患者均存在嚴(yán)重心力衰竭，均存在右心或全心容量過(guò)負(fù)荷有關(guān)。而EVLWI兩組均數(shù)均明顯高于正常值，支持均有肺水腫存在，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PVPI兩組均數(shù)均處于正常范圍，支持本組患者為嚴(yán)重心衰引起的以靜水壓性肺水腫為主，而非感染或其他原因引起的高通透性肺水腫。

表2 兩組PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）

注：CO：心排血量，CI：心臟指數(shù)，SI：每搏輸出量指數(shù)，LVSWI：左心室每搏做功指數(shù)，GEF：全心射血分?jǐn)?shù)，CVP：中心靜脈壓，CFI：心功能指數(shù)，EVLWI：血管外肺水指數(shù)，PVPI：肺血管通透性指數(shù)，GEDVI：全心舒張末期容積指數(shù)

組別死亡組存活組例數(shù)20 36 tP CO（L/min）3.10±0.83 4.92±0.97 -3.693 0.004 CI [L/（min·m2）] 1.73±0.42 3.05±0.67 -3.936 0.002 SI（mL/m2）21.57±5.58 36.90±11.60 -3.332 0.006 LVSWI（g-m/m2）17.83±6.02 42.97±16.36 -3.266 0.007 GEF（%）10.49±2.57 17.24±3.22 -4.013 0.002 GEDVI（mL/m2）871.93±266.59 858.31±135.45 0.129 0.900 CVP（mmHg）17.67±6.16 15.43±3.15 0.914 0.378 CFI（L/min）1.97±0.40 3.46±0.50 -5.766 0.000 EVLWI（mL/kg）17.85±10.75 10.93±4.30 1.740 0.107 PVPI（mL/kg）2.98±0.93 1.88±0.90 2.161 0.052

APACHEⅡ評(píng)分是目前在危重病病情評(píng)估中應(yīng)用最為廣泛且權(quán)威的評(píng)價(jià)系統(tǒng)[6-7]。APACHEⅡ評(píng)分超過(guò)25分，死亡率可能達(dá)到92.73%以上[8-9]。本研究入選患者除1例APACHEⅡ評(píng)分為24分外，其余患者APACHEⅡ評(píng)分均大于25分，可見(jiàn)APACHEⅡ評(píng)分在特別嚴(yán)重患者中預(yù)測(cè)預(yù)后有一定誤差。PICCO技術(shù)僅用一根中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，就能提供多種特定數(shù)據(jù)；操作簡(jiǎn)單，能在床邊進(jìn)行，損傷小，避免了肺動(dòng)脈導(dǎo)管的損傷與危險(xiǎn)[4]。針對(duì)嚴(yán)重心力衰竭患者，PICCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)估患者預(yù)后，在一定程度上彌補(bǔ)了APACHEⅡ評(píng)分的不足。

本組研究樣本量較小，所測(cè)得的數(shù)據(jù)有偏差的可能，且嚴(yán)重心力衰竭時(shí)血流動(dòng)力學(xué)情況復(fù)雜，須待大樣本的臨床研究進(jìn)一步觀(guān)察。但PICCO創(chuàng)傷性較小，同時(shí)可以提供準(zhǔn)確、連續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。經(jīng)過(guò)PICCO有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)，能及時(shí)準(zhǔn)確的了解患者容量狀態(tài)及外周血管阻力狀態(tài)，從而更加有效的指導(dǎo)治療，并且能夠及時(shí)評(píng)估治療反應(yīng)，對(duì)于搶救分秒必爭(zhēng)的嚴(yán)重心衰患者顯得尤其重要。同時(shí)還能結(jié)合APACHEⅡ評(píng)分，更加準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，通過(guò)直觀(guān)的數(shù)據(jù)告知家屬病情的嚴(yán)重性，減少不必要的糾紛。

但是由于PICCO自身測(cè)量原理的限制，對(duì)心律失常、體溫快速變化、心內(nèi)分流、動(dòng)脈瘤、肺切除、肺栓塞和體外循環(huán)的患者，PICCO的某些測(cè)量值可能會(huì)受影響[9]。

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（收稿：2014-10-20 修回：2014-11-05）

浙江省永康市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（永康 321300）通信作者：王益群，Tel：13735706003；E-mail：YKLHB001@SINA.COM