林福森，廖錫強 (廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 江門 529000)

一般行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，手術(shù)視野相對來說比較狹窄，且由于手術(shù)操作與人體頸內(nèi)動脈、大腦前葉、眼眶等部位聯(lián)系甚密，若操作不當(dāng)、術(shù)中出血過多則可能引起顱內(nèi)血腫、視神經(jīng)損害、腦膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生［1－2］。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中行控制性降壓處理，是為手術(shù)提供最佳視野，降低術(shù)中出血量的主要措施。現(xiàn)代麻醉性鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼是目前在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中較為常見的控制性降壓藥物［3］。有文獻(xiàn)提示，老年患者麻醉手術(shù)后同樣可能出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥。有研究研究報道提示，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的產(chǎn)生可能與患者麻醉后腦氧代謝功能異常相關(guān)［4］。基于此，為進(jìn)一步分析瑞芬太尼控制性降壓對行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能及腦氧代謝功能的影響，我院對近年來收治的58 例患者進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)整理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012 年3 月～2014 年3 月于我院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的58 例老年患者作為研究對象。所有入選研究的患者均知情研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除長期服用鎮(zhèn)靜藥物、老年癡呆、精神障礙及認(rèn)知功能障礙患者。隨機將其分為對照組與觀察組兩組，對照組20 例，觀察組38例。對照組中男14 例，女6 例;年齡64 ～82 歲，平均為(70.1±1.6)歲;體重55 ～76 kg，平均(65.8±3.2)kg。觀察組中男22 例，女16 例;年齡66 ～83 歲，平均(71.6±1.2)歲;體重52～75 kg，平均(64.9±4.1)kg。參與本次研究的兩組患者在性別、年齡、體重等基礎(chǔ)資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對入選患者均在進(jìn)入手術(shù)室后實施常規(guī)心電圖監(jiān)測，嚴(yán)密觀察其生命體征。行常規(guī)麻醉。在局部麻醉的狀態(tài)下，行靜脈逆行穿刺置管，確保導(dǎo)管尖位于患者頸內(nèi)靜脈部分。隨后實施橈動脈穿刺處理。嚴(yán)格按照患者的體重進(jìn)行麻醉給藥處理。靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.1 mg/kg) －異內(nèi)酚(1.5～2 mg/kg)－芬太尼(2 μg/kg)－維庫溴銨(0.1 mg/kg)行麻醉誘導(dǎo)。隨后實施正壓通氣操作，控制潮氣量在9 ml/kg左右，設(shè)定呼吸頻率為12 次/min，控制氧流量為2 L/min。手術(shù)過程中持續(xù)泵注5.0 mg/(kg·h)異丙酚行麻醉維持。對觀察組患者實施瑞芬太尼控制性降壓處理。采用微泵泵注瑞芬太尼，設(shè)定初始速率為0.2 μg/(kg·min)，每間隔2 min 增加0.1 μg，在患者平均動脈壓降低至70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)左右后，調(diào)節(jié)泵注速度，使其血壓穩(wěn)定在65 ～70 mm Hg之間。對對照組患者則不予以控制性降壓處理。

1.3 觀察指標(biāo):采取智能精神狀態(tài)檢查量表［5］分別于行鼻內(nèi)鏡手術(shù)前1 d 與術(shù)后4 d 對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評分，以評分差值判定認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。同時分別測定降壓前即刻(T1)、降壓后0.5 h(T2)、術(shù)后0.5 h(T2)患者的平均動脈壓與心率，記錄動脈頸內(nèi)靜脈血氧含量差(DajvO2)、動脈血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)靜脈球部分血氧含量(CjvO2)、腦氧攝取率(CERO2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0 對上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料選用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比進(jìn)行t 檢驗;計數(shù)資料采用構(gòu)成比(%)表示，對比進(jìn)行χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間段動脈壓及心率變化對比:觀察組患者術(shù)中30 min 平均動脈血壓及心率的穩(wěn)定情況明顯優(yōu)于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時間段腦氧代謝各指標(biāo)變化情況:手術(shù)即刻兩組患者腦氧代謝各功能指標(biāo)值對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，手術(shù)30 min 后，觀察組DajvO2、CERO2指標(biāo)明顯降低，CjvO2值明顯提升，但與對照組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，如表2。

2.3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生率對比:觀察組有3 例患者于術(shù)后4 d 出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為7.9%，對照組有5例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為25.0%。觀察組患者術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生率明顯低于對照組(P ＜0.05)。

表1 兩組患者不同時間段動脈壓及心率變化對比

表1 兩組患者不同時間段動脈壓及心率變化對比

組別 例數(shù) T0平均動脈壓T1(m m Hg)T2T0心率(次T1/m in)T2觀察組 38 84.1±12.9 68.2±5.1 87.1±12.1 74.1±19.2 63.1±13.8 75.1±11.3對照組 20 85.9±11.1 87.8±16.8 88.6±11.9 71.3±17.3 70.1±11.6 79.4±15.3 t 值 － 1.231 12.254 0.921 1.221 9.325 1.621 P 值 － ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 兩組患者不同時間段腦氧代謝各指標(biāo)變化情況

表2 兩組患者不同時間段腦氧代謝各指標(biāo)變化情況

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 CaO2(ml/L) 觀察組165.1±21.1 168.3±16.9 163.2±18.8對照組 162.3±13.7 164.9±13.2 162.9±11.1 CjvO2(ml/L) 觀察組 112.2±13.8 125.9±17.3 114.3±14.8對照組 113.2±12.3 116.3±17.6 112.3±13.1 DajvO2(ml/L) 觀察組 53.2±12.4 42.1±5.8 49.3±6.8對照組 51.9±7.2 49.1±8.8 50.1±11.2 CERO2(%) 觀察組 32.3±6.2 25.4±3.6 30.6±6.4對照組29.3±4.3 28.3±5.1 31.3±6.2

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)視野相對來說比較狹窄，且與人體鼻竇血管相鄰，解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，對手術(shù)操作要求較高［6］。據(jù)相關(guān)研究報道提示，認(rèn)知功能障礙是老年患者行鼻內(nèi)鏡術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，致病原因較多，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肝臟解毒能力下降、腎臟藥物清除能力減弱等，導(dǎo)致術(shù)中低血壓的產(chǎn)生，誘發(fā)認(rèn)知功能障礙［7］。因此，為降低患者術(shù)后認(rèn)知功能的發(fā)生率，必須采取相關(guān)的降壓措施。

瑞芬太尼屬于新型μ 阿片類受體激動劑之一，藥物起效速度比較快，且作用時間長，藥效相對來說比較強，長期維持輸注無藥物沉積現(xiàn)象［8］。大量文獻(xiàn)研究提示，瑞芬太尼可起到明顯的控制性降壓作用，同時在一定的時間范圍內(nèi)可穩(wěn)定患者的心率，改善鼻腔黏膜的血液循環(huán)狀態(tài)，可為手術(shù)提供最佳視野，降低手術(shù)出血量，可有效適應(yīng)于老年患者的鼻內(nèi)鏡手術(shù)中。在本組研究中，加用瑞芬太尼實施控制性降壓處理的觀察組患者術(shù)后30 min 動脈血壓及心率穩(wěn)定情況明顯優(yōu)于對照組，與早期相關(guān)研究報告結(jié)果一致。主要由于瑞芬太尼有較強的鎮(zhèn)痛效果，能夠降低手術(shù)對老年患者的刺激，降壓作用比較緩和，可降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

有研究提示，術(shù)后認(rèn)知功能障礙同樣與患者術(shù)中腦氧代謝功能失調(diào)相關(guān)。人體腦組織有其代謝率高的特征，且缺氧缺血耐受性比較差，在術(shù)中實施控制性降壓處理時，患者腦組織灌注壓的降低可能造成其腦組織供血不足，引起腦氧代謝失衡。因此，為維持腦氧代謝的均衡，在降壓處理時，需將患者動脈血壓穩(wěn)定在50 mm Hg 以上。

綜上，在接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的老年患者中采用瑞芬太尼進(jìn)行控制性降壓處理，可穩(wěn)定患者的腦氧代謝狀態(tài)，起到明顯的降壓效果，且術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 曾朝坤，張廣防，石永勇，等.瑞芬太尼抑制鼻內(nèi)鏡手術(shù)氣管拔管期應(yīng)激反應(yīng)的臨床觀察［J］.實用藥物與臨床，2012，15(7):437.

［2］ 孫梅杰，邊 雯，李慧祿，等.瑞芬太尼控制性降壓對老年患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后認(rèn)知功能和腦氧代謝的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，1(9):2358.

［3］ 張 衛(wèi)，周立君，闞全程，等.不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉后痛覺過敏的效果比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(5):435.

［4］ 陳 銳，周 期，王春蓮，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)中美托洛爾輔助瑞芬太尼控制性降壓的效果［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(6):581.

［5］ 趙曉亮，楊 毅.靶控輸注瑞芬太尼控制性降壓用于維吾爾族、漢族患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床研究［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(3):560.

［6］ 孫梅杰，邊 雯，李 剛，等.不同血漿靶濃度瑞芬太尼對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者鼻黏膜微循環(huán)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(2):119.

［7］ 張海華，李巧云，謝 平，等.右美托咪定復(fù)合靶控輸注異丙酚－瑞芬太尼用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床觀察［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，53(10):62.

［8］ 卞國云，崔建中，王 偉，等.聲帶息肉摘除術(shù)中瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚的麻醉效果分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35(2):225.