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        腹腔鏡下切除膽囊扭轉(zhuǎn)伴壞死1 例報(bào)告

        2015-05-16 02:57:44樸鶴云劉鈺檁偰光華延邊大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科吉林延吉133000
        吉林醫(yī)學(xué) 2015年16期
        關(guān)鍵詞:上腹膽囊炎膽總管

        樸鶴云,劉鈺檁,偰光華 (延邊大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科,吉林 延吉 133000)

        1 病歷摘要

        患者,女,72 歲,因突發(fā)持續(xù)性右上腹疼痛1 d 為主訴入院,緣于1 d 前進(jìn)食后突然出現(xiàn)右上腹疼痛,呈持續(xù)性,伴惡心、未吐,同時(shí)伴有低熱,T 37.2℃,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并給予抗炎治療后疼痛未見明顯好轉(zhuǎn),為求進(jìn)一步診治來我院就診。入院 查 體:T 37℃,P 72 次/min,R 19 次/min,Bp 130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。發(fā)育正常,神清語明,全身皮膚及鞏膜無黃染,心肺未及明顯異常,腹部平坦,右上腹壓痛明顯,無反跳痛及肌緊張,Murphy 征( +),肝脾肋下未觸及,移動性濁音(-),腸鳴音4 次/min。外院肝膽胰脾彩超:餐后膽囊大小約94 mm×38 mm,形態(tài)正常,輪廓清晰,壁厚約3.3 mm、光滑,內(nèi)透聲佳,內(nèi)未見明顯異?;芈暋D懣偣苌隙蝺?nèi)徑約10.7 mm。診斷:餐后膽囊增大,膽總管上段擴(kuò)張,考慮急性膽囊炎。入院后擬診斷為急性膽囊炎,暫給予抗感染、對癥治療,擇期行手術(shù)治療?;颊呷朐汉髮?shí)驗(yàn)室檢查:WBC 16.94×109,NEUT(%):77.01%;復(fù)查肝膽胰脾彩超示:膽囊輪廓清,大小91 mm×41 mm、形態(tài)正常,壁增厚雙邊影,膽囊頸部可見多個強(qiáng)回聲,最大10 mm×6 mm,囊內(nèi)透聲尚可;提示:膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石(多發(fā)),待查膽囊炎性改變;行MRCP 檢查示:膽囊壁腫脹,膽囊內(nèi)未見異常信號影,膽總管輕度擴(kuò)張,肝內(nèi)外膽管及胰管未見擴(kuò)張,診斷膽囊壁腫脹,膽總管輕度擴(kuò)張(圖1)。于入院后第3 天在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)中見腹腔內(nèi)暗紅色滲出液約100 ml,膽囊增大,壁厚,表面壞死,并被大網(wǎng)膜包裹,與周圍組織明顯黏連,分離黏連后見膽囊呈黑色,壞死樣,僅膽囊頸部與肝臟相連,且膽囊以膽囊管為軸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)約360°(圖2),膽總管未見明顯異常。于膽囊底部穿刺吸出黑褐色液體約100 ml,仔細(xì)分離膽囊管及膽囊動脈,距CBD 約0.3 cm 處用吸收夾夾閉膽囊管,鈦夾夾閉膽囊動脈,并予以切斷,完整切除膽囊。探查腹腔其他臟器未見異常,于右上腹留置一枚硅膠引流管后結(jié)束手術(shù)。病理標(biāo)本:取出的膽囊腔內(nèi)見暗紅色血性滲出液,而未見有結(jié)石。術(shù)后給予抗炎、對照、支持治療,于術(shù)后第2 天拔出引流管,第3 天出院。術(shù)后病理組織學(xué)檢查示:急性壞疽性膽囊炎。膽汁細(xì)菌培養(yǎng):未生長細(xì)菌。

        2 討論

        圖1 MRCP 檢查示:膽囊壁腫脹,膽囊內(nèi)未見異常信號影,膽總管輕度擴(kuò)張,肝內(nèi)外膽管及胰管未見擴(kuò)張

        圖2 行腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)中見腹腔內(nèi)暗紅色滲出液約100 ml,膽囊增大,壁厚,表面壞死,并被大網(wǎng)膜包裹,與周圍組織明顯黏連,分離黏連后見膽囊呈黑色,壞死樣,僅膽囊頸部與肝臟相連,且膽囊以膽囊管為軸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)約360°

        膽囊正常位于左、右肝界面前緣的膽囊窩內(nèi),相對固定,不易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。發(fā)生膽囊扭轉(zhuǎn)的可能因素包括:①先天性的解剖變異:如僅膽囊管及膽囊頸部有系膜的游離膽囊和膽囊體部有較長系膜將膽囊懸吊于肝下的漂浮膽囊,兩者活動度均增加,易發(fā)生扭轉(zhuǎn);②后天解剖因素:如老年人、駝背或內(nèi)臟下垂引起膽囊內(nèi)臟萎縮松弛使膽囊下垂,膽囊周圍組織結(jié)構(gòu)與支撐膽囊的脂肪組織逐漸減少,組織退化彈性下降[1];③外界誘發(fā)因素:如運(yùn)動時(shí)體位改變、胃腸蠕動強(qiáng)烈、甚至膽汁淤積、結(jié)石嵌頓也可誘發(fā)膽囊扭轉(zhuǎn)。

        膽囊扭轉(zhuǎn)一般臨床表現(xiàn)為:突發(fā)性右上腹痛,疼痛可向右肩背部放射,可伴有惡心及嘔吐。術(shù)前診斷較為困難,誤診率較高。而有文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查有助于提高診斷率,一般聲像圖可表現(xiàn)為:①膽囊腫大,呈急性炎癥性改變;②膽囊下垂,離開膽囊窩游離于肝下呈移位漂浮征;③膽囊頸椎形低回聲結(jié)構(gòu)中含有多條雜亂纖細(xì)光帶,此系膽囊扭轉(zhuǎn)的特異性聲像圖表現(xiàn)[2]。而此病例為老年女性,偏瘦,發(fā)育正常,無明顯外界誘發(fā)因素,與急性膽囊炎臨床表現(xiàn)相同而無特異性,術(shù)前超聲檢查及MRCP 檢查均也未明確診斷,于術(shù)中確診為膽囊扭轉(zhuǎn)。

        膽囊扭轉(zhuǎn)屬急腹癥中罕見病,因扭轉(zhuǎn)使膽囊動靜脈血運(yùn)障礙,短時(shí)間內(nèi)可引起壞死、穿孔,從而導(dǎo)致彌漫性腹膜炎繼而出現(xiàn)腹腔感染加重病情,甚至造成患者死亡[3]。因此,今后應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識,警惕膽囊壞死、穿孔的發(fā)生,如無手術(shù)禁忌證,應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療,預(yù)后較良好。因近年來各種先進(jìn)的腹腔手術(shù)器械在臨床中得到了應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)也逐漸完善,尤其在肝膽胰脾外科手術(shù)取得了一定的成功[4]。故可選擇腹腔鏡為首選治療方案,即可探查也可行切除治療。

        [1] 王德炳,主譯.克氏外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:970.

        [2] 韓云軒.膽囊扭轉(zhuǎn)的超聲診斷[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2003,8(4):241.

        [3] 李 都,李雪松,戈佳云.急腹癥中的罕見病-膽囊扭轉(zhuǎn)12 例的診治體會[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(3):375.

        [4] 帥 煒.腹腔鏡手術(shù)在肝膽胰脾外科中的應(yīng)用進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(2):328.

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