姚 涌 (四川省成都市邛崍醫(yī)療中心醫(yī)院，四川 邛峽 611530)

根治性腎切除術(shù)是治療局限性原發(fā)性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，但是傳統(tǒng)開放性腎癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后恢復(fù)慢的缺點。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床各種術(shù)式中得到了廣泛運(yùn)用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，且其治療效果并不遜于開放性手術(shù)，因此在直腸癌手術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)等多種腹腔手術(shù)中已經(jīng)逐漸取代了開放手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)路徑有經(jīng)腹腔和腹膜后兩種，由于腎臟位于腹腔深部，采用經(jīng)腹腔路徑時因操作空間狹小，解剖標(biāo)志辨識困難，對操作者的手術(shù)技能和手術(shù)器械要求較高［1－2］。我院自2007 年起采用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療原發(fā)性腎癌取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:回顧性分析2007 年～2009 年間在我院進(jìn)行腎癌根治術(shù)的原發(fā)性腎癌病例，開放性腎癌根治術(shù)組(對照組)和后腹腔鏡腎癌根治術(shù)(觀察組)各納入44 例，要求腫瘤分期為T1N0M0或T2N0M0，健側(cè)腎功能正常，腫瘤直徑＜8 cm。其中對照組，男27 例，女17 年;年齡42 ～70 歲，平均年齡(53.64±8.72)歲;腫瘤平均(2.54±0.98)cm;患腎位置，左側(cè)22 例，右側(cè)22 例;腫瘤分期，T1N0M024 例，T2N0M020 例。觀察組，男29 例，女15 年;年齡39 ～70 歲，平均年齡(52.06±8.41)歲;腫瘤平均直徑(2.68±0.92)cm;患腎位置，左側(cè)24例，右側(cè)20 例;腫瘤分期，T1N0M021 例，T2N0M023 例。兩組患者間性別、年齡、病情進(jìn)展等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:術(shù)前對所有患者進(jìn)行常規(guī)B 超、CT 和MRI檢查［3］，了解腫瘤的大小、位置及分期。兩組患者均行全身麻醉氣管插管并置留導(dǎo)尿管。麻醉插管成功后，對照組采用傳統(tǒng)開放式腎癌根治術(shù)，切除患側(cè)腎臟，徹底清掃患側(cè)淋巴結(jié)后，關(guān)腹。

觀察組患者則采用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)。取健側(cè)臥位，抬高腰部，在腋后線與12 肋下緣交界處做2 cm(A 點)操作孔置入12 mm 的Trocar，分離肌層和腰背筋膜，置入氣囊后，注入約600 ml 氣體建立腹膜后間隙。然后在腹腔鏡輔助下于腋中線至腋前線之間髂嵴水平偏上0.5 ～1.0 cm(B 點)置入10 mm的Trocar，腋前線肋緣下(C 點)穿刺置入5 mm 的Trocar。分別將操作鉗和超聲刀放入A、B 操作孔，沿Gerota's 筋膜后層與腰大肌筋膜間隙向中線分離，再向內(nèi)側(cè)游離。游離腎動脈和腎靜脈，夾閉后在近心端離斷。游離腎臟前壁，分離腎周筋膜后，然后切除腎蒂，從A 點取出腎臟。撤除阻斷后，止血，留置引流管及導(dǎo)尿管。

1.2.2 觀察指標(biāo):兩組患者間手術(shù)學(xué)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間、腎蒂血管阻斷時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)。對患者進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后1、3、5 年生存率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料進(jìn)行t 檢驗，組間整體比較生存時間分布采用Wilcoxon 檢驗，其他數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者間手術(shù)學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較:觀察組患者手術(shù)時間、腎蒂血管阻斷時間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)顯著少于對照組，均P ＜0.05。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者間手術(shù)學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組患者間手術(shù)學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

組別 例數(shù) 手(術(shù)mi時n)間 腎時蒂間血(管mi阻n)斷術(shù)中(出ml血)量 住院(d天)數(shù)對照組44 117.42±11.3235.65±8.17432.65±53.6512.67±2.13觀察組44 99.56±12.36 22.45±8.96156.71±23.46 8.12±2.35

2.2 兩組患者間術(shù)后1、3、5 年生存率比較:隨訪結(jié)果顯示觀察組患者與對照組患者術(shù)后1、3、5 年生存率組間存在明顯差異，觀察組顯著長于對照組，P ＜0.05。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者間術(shù)后1、3、5 年生存率比較［例(%)］

3 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，多見于60 歲左右人群，男性發(fā)病率高于女性。目前開放性腎癌根治術(shù)是世界范圍內(nèi)治療腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，首先阻斷腎臟血流，然后將筋膜包裹的腎臟、腎上腺及周圍的脂肪組織整塊切除，術(shù)中不接觸腫瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。但是開放性腎癌根治術(shù)有所有開放式腹腔手術(shù)的缺點，創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等。在20 世紀(jì)90 年代起，開始了腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的臨床研究，但是一直以來存在較多爭議，有人認(rèn)為腹腔鏡下腎癌根治術(shù)存在腫瘤切除不徹底和切口種植的缺點。但是近年來大量循證醫(yī)學(xué)研究表明，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療原發(fā)性腎癌的遠(yuǎn)期生存率高于開放性手術(shù)組，還具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點［4－5］。

本次研究采用的后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，從后腹腔間隙進(jìn)行手術(shù)，避免傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器的干擾，從而避免術(shù)中腹腔臟器的長時間暴露，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的更快。另外采用后腹腔鏡下術(shù)式還能更加快捷的尋找到腎蒂血管，更快的阻斷腎血流供應(yīng)，從而加快了手術(shù)過程［6－8］。我們研究結(jié)果顯示，從手術(shù)學(xué)指標(biāo)上來看，相比于傳統(tǒng)開放式腎癌根治術(shù)，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)組患者的手術(shù)時間、腎蒂血管阻斷時間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)均顯著減少，可見后腹腔鏡腎癌根治術(shù)不僅具有微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，還能縮短手術(shù)時間。另外我們對兩組患者的生存狀況進(jìn)行了跟蹤隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)組患者術(shù)后1、3、5 年生存率顯著高于傳統(tǒng)開放式腎癌根治術(shù)。

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