袁亞娟，季紅霞 (江蘇省射陽縣中醫(yī)院，江蘇 射陽 224300)

手術成功與否和麻醉水平具有很大關系。在應用傳統(tǒng)的肌松藥物時，應首先給予較大負荷量，其后根據(jù)患者的肌松情況進行追加或減少，從而致使神經(jīng)肌肉阻滯水平具有較大波動。維庫溴銨是中等效應的非去極化肌松藥，目前已被廣泛應用于臨床，其具有起效快、恢復快等優(yōu)點，因而經(jīng)常采用間斷推注給藥的方法，但由于給藥次數(shù)過于頻繁，導致患者的血藥濃度波動較大，不能有效維持肌松效果的穩(wěn)定［1］。靶控輸注(Target－Controlled Infusion，TCI)是以藥動學和藥代學原理為基礎，通過計算機的輔助從而實現(xiàn)制定最佳給藥方案的靜脈麻醉方法，現(xiàn)已在臨床廣泛開展［2］。本文主要對比了維庫溴銨靶控輸注(TCI)與間斷推注的肌松效應，以期為臨床合理給藥提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2013 年10 月～2014 年10 月收治的需接受胃腸手術的46 例患者，其中男24 例，女22 例，年齡41 ～76 歲，平均(56.7±4.3)歲，體重為56 ～78 kg，平均體重為(65.2±3.9)kg。所有入選患者均無心、肝、肺、腎功能異常和神經(jīng)肌肉傳導阻滯性疾病，同時也無神經(jīng)傳導阻滯藥物服用史。將46 例患者隨機分成隨機分成維庫溴銨間斷推注組(對照組)與TCI 組(觀察組)，兩組患者在年齡、性別、體重等方面均無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法:兩組患者全部實行靜脈麻醉，在手術開始前30 min行肌內(nèi)注射0.3 mg 東莨菪堿。靜脈注射0.1 mg/kg 咪唑安定和4 μg/kg 芬太尼后將丙泊酚的TCI 泵起動，其中靶向濃度為3 mg/L。當麻醉藥物起作用，患者的意識不清醒后，將肌松檢測儀進行啟動，其中利用TOF 監(jiān)測患者的神經(jīng)肌肉傳導功能，TOF 的監(jiān)測定標T1/Tc 為100%，并以T1/Tc 作為肌松效應的指標和臨床反饋指標。假定觀察組的起始靶向濃度是0.5 mg/L，其后啟動TCI 泵，對照組患者間斷靜脈推注0.1 mg/kg維庫溴銨，當T1/Tc 在5%(包括5%)以下時進行氣管插管，并使用呼吸機進行機械通氣。觀察組患者應始終維持T1/Tc 比值在25%(包括25%)以下，一旦T1/Tc 在25%以上，單次靜脈輸注0.05 mg/kg 維庫溴銨，時間持續(xù)到手術結束前，大約為20 ～30 min左右。兩組患者在麻醉過程中均需連續(xù)靶控輸注一定劑量的丙泊酚，并在必要時靜脈滴注2 μg/kg 芬太尼。對于手術結束后20 min 沒有達到拔管指征的患者則可以靜脈滴注0.01 mg/kg 的新斯的明進行拮抗。在手術麻醉過程中，應密切監(jiān)測患者的生命體征變化、血氧飽和度、心電圖及腦電雙頻譜的變化［3－4］。

1.3 臨床觀察指標:觀察記錄兩組患者不同時段的T1/Tc 比值，術中應用的維庫溴銨、丙泊酚和芬太尼的總用藥量與期間用藥量。同時比較對照組和觀察組患者肌松恢復指數(shù)TOFR，即值由25%恢復到75%所用的時間，并對需追加鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥物劑量的病例數(shù)、追加新斯地明的病例數(shù)以及術后拔管時間進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法:本組研究應用SPSS15.0 統(tǒng)計學軟件包對數(shù)據(jù)進行了分析及處理，其中使用t 檢驗對計量資料進行了檢驗，用均數(shù)±標準差表示，P ＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的藥物用量比較:對照組和觀察組患者在麻醉過程中的期間用藥量和手術結束后的總體用藥量沒有明顯的統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，結果見表1。

2.2 兩組患者手術過程中HR、DBP、BIS 變化:兩組患者手術過程中HR、DBP、BIS 變化情況，見下圖1，2。其中t0為患者進入手術室時，t1為藥物誘導后1 min，t2為手術開始時，t3為手術刺激最強時，t4為拔管時。

表1 兩組患者的藥物用量比較

表1 兩組患者的藥物用量比較

注:兩組患者的期間用藥量和總體用藥量沒有顯著差異，P ＞0.05

觀察指標 對照組 觀察組總體用藥量(mg) 維庫溴銨19.23±6.34 18.98±5.56芬太尼 0.32±0.11 0.30±0.09丙泊酚 834.65±338.43 824.83±327.46期間用藥量 維庫溴銨 2.21±0.78 2.11±0.69(μg/(kg·min) 芬太尼 0.04±0.015 0.03±0.014丙泊酚93.34±54.72 91.78±50.47

圖1 兩組患者的腦電雙頻譜(BIS)變化

圖2 兩組患者的心率(HR)、血壓(DBP)變化

2.3 兩組患者的肌松效應比較:觀察組患者中共有1 例(4.3%)患者追加新斯的明，0 例患者追加鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，對照組患者中共有4 例(17.4%)患者追加新斯的明，有11 例(47.8%)患者追加鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);觀察組患者的拔管時間較對照組明顯縮短(P＜0.05)，手術后T1/Tc 值較對照組明顯降低(P ＜0.05)，結果見表2。

表2 兩組患者的肌松效應比較

表2 兩組患者的肌松效應比較

注:兩組患者的肌松效應比較具有顯著差異，P ＜0.05

觀察指標 對照組 觀察組恢復指數(shù)(min)24.58±8.7 21.23±10.78拔管時間(min) 15.34±10.56 7.01±5.70 T1/Tc 值 誘導后1 min 38.57±4.65 36.21±4.34手術開始時 12.01±5.68 6.11±2.63手術刺激最強時 13.34±9.31 5.54±4.53拔管時91.37±5.38 95.14±5.23

3 討論

維庫溴銨是臨床上常用的中效肌松藥物，目前常采用間斷靜脈推注的方式給藥，但由于其發(fā)揮藥效速度較快，作用時間短，血藥濃度不能長時間的維持在穩(wěn)定水平，手術過程中患者若突然發(fā)生顫動等情況將會影響手術結果，也可能因注射過量而延緩患者的恢復時間和使用呼吸機的時間，并增加術后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。靶控輸注技術能使血漿靶向濃度維持在穩(wěn)定水平，從而利于神經(jīng)肌肉的持續(xù)、穩(wěn)定阻滯，同時患者停止泵藥后藥物的濃度很快下降，有利于恢復神經(jīng)肌肉傳導興奮性，患者的拔管指征比較快速、明確地出現(xiàn)［5］。本研究中兩組患者的維庫溴銨、丙泊酚以及芬太尼的用量基本相同，且沒有體內(nèi)藥物蓄積，患者的恢復指數(shù)也無顯著性差異，同時也不會因為在手術結束前追加藥物而引起不必要的體動和追加鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥物。

結語:綜上所述，使用維庫溴銨靶控輸注較間斷推注的肌松效果好，其可以根據(jù)手術刺激的大小來調節(jié)維庫溴銨的用量，從而確保了麻醉的效果，避免了藥物過量或不足所帶來的血藥濃度波動，提高了患者的手術治療效果，因此，靶控輸注維庫溴銨是比較好的藥物注射方式，值得推廣應用。

［1］ 黃 微，孫曉雄，許 幸.脊柱手術患者靶控輸注與間斷靜脈滴注維庫溴銨藥效學的比較［J］.中華麻醉學雜志，2004，7(1):73.

［2］ 李凡民.食道癌手術患者靶控輸注與間斷靜脈滴注維庫溴銨的藥效學研究［J］.菏澤醫(yī)學專科學校學報，2004，4(1):13.

［3］ 趙蕓慧，王俊科.維庫溴銨靶控輸注與間斷單次靜脈滴注肌松效應的對比［J］.中華麻醉學雜志，2003，23(9):5.

［4］ 張宗鑾，陳瓊玉，楊明華.維庫溴銨靶控輸注與間斷靜脈滴注的肌松效應［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21(10):689.

［5］ 唐巖峰，張禾田，李 軍.維庫溴銨靶控輸注與間斷靜脈滴注臨床效果比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2008，17(4):497.