李康福，梁紅生 (廣東省東莞市第八人民醫(yī)院，廣東 東莞 523325)

心房顫動是最常見的心律失常，心房顫動的直接危害是在血流動力學上，導致心房泵血功能喪失，減少10%左右的心排血量，導致患者乏力、胸悶、心悸等癥狀，降低了患者的生活質(zhì)量，另外，在心房內(nèi)還會形成血栓，導致腦、肢體等重要臟器的栓塞，誘發(fā)和惡化心力衰竭，增加死亡率。心室率控制是允許房顫存在的同時嚴格控制心率在一定范圍內(nèi)，過快或過慢的心室率都會引起急性血流動力學障礙。高血壓是心房顫動最常見病因，機理暫不明確，采取適度寬松的小于110 次/min的心室率目標是否合適這需要更進一步的研究。本研究設想心房顫動患者根據(jù)不同合并的基礎疾病，心室率控制應有所不同。本研究試圖找出對于高血壓合并房顫的患者是嚴格控制心室率抑或是寬松控制心室率，哪個更佳?另外找出心室率應該控制到多少最理想，是否存在拐點問題?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:從2012 年2 月～2013 年8 月按照統(tǒng)一標準共收集符合標準患者200 例，所有患者均符合全國高等醫(yī)學院校教科書內(nèi)科學第7 版高血壓及心房顫動的診斷標準。入選患者隨機分為寬松心率控制組100 例與嚴格心率控制組100 例，其中寬松組男67 例，女33 例，年齡(66.3±12.3)歲;嚴格組男64 例，女36 例，年齡(65.6±12.6)歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法:收集病史，建立健康檔案，每位患者均完善血糖、血脂、尿酸、心電圖、24 h 動態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查。所有患者均給予常規(guī)降壓藥及抗血小板藥治療，根據(jù)心率控制要求在入選后1 個月內(nèi)單用或聯(lián)合應用β－R 阻滯劑，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，地高辛，直至心率達標。

1.3 隨訪內(nèi)容:每4 周進行問卷和病情轉歸調(diào)查:包括心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中風、暈厥、心源性猝死、影響生命的藥物不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理:采用t 檢驗和χ2檢驗，統(tǒng)計處理均由SPSS10.0 軟件包完成。使用Kaplan－Meier 曲線對復合張點進行評估。

2 結果

兩組患者臨床情況現(xiàn)象:見表1。兩組一般情況比較:見表2。

表1 兩組患者臨床情況觀察對比表

表2 兩組一般情況對比表

表2 兩組一般情況對比表

組別 例數(shù) (m血mo糖l/L)(LmDmLo l－/L C)(μ尿mo酸l/L)左內(nèi)室徑舒(m張m末)心室率嚴格控制組100 6.1±0.5 3.4±0.6 432±20 46±6心室率寬松控制組100 6.3±0.4 3.5±0.8 444±18 47±5 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

兩組治療后觀察比較，心室率嚴格控制組只有67%心率控制達標，心室率寬松控制組即有97%心率控制達標，但兩組在心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中風、暈厥、猝死、影響生命的藥物不良反應等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

心房顫動是目前最常見的心律失常，人群中心房顫動的患病率為1%～2%，隨著社會的老年化和醫(yī)療水平的提高，房顫的患病率將繼續(xù)提高。在臨床上規(guī)范和合理選用房顫治療的策略是每位心血管醫(yī)生的責任。目前對于房顫的治療主要是兩種治療策略:即節(jié)律控制和心室率控制。AFFIRM 研究顯示節(jié)律控制組和抗心律失常藥物治療組在主要終點兩組無明顯差異(P ＞0.05);RACE 研究中，房顫患者隨機分為節(jié)律控制組和室率控制組，研究平均隨訪2 ～3 年，在于預防死亡率和降低死亡率方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)?；趦身椬罹哂绊懥Φ呐R床試驗，凸顯了控制心室率的重要地位。目前對于控制節(jié)律的方法較為有限，射頻消融治療又不能普及，相對于控制心室率的方法簡單、易行、安全、不良反應少、普及性強，更容易被廣大醫(yī)生和患者接受，因此，控制心室率為大多數(shù)房顫患者的首選策略。

心室率控制是允許房顫存在的同時嚴格控制心率在一定范圍內(nèi)。過快或過慢的心室率都會引起急性血流動力學障礙。2006 年AHA/ACC/ESC 指南強調(diào)嚴格控制心房顫動的心室率，即安靜狀態(tài)下＜60 ～80 次/min，中等量活動時＜90 ～115 次/min。但事實上，這個數(shù)據(jù)很大程度上是對房顫患者短期血流動力學改變的觀察上得到，并沒有一個權威的證據(jù)來評價這個數(shù)據(jù)的可靠性。2010 年RACE Ⅱ在The England Journal of Medicine 上發(fā)表了研究結果，顯示寬松心室率控制組(安靜狀態(tài)下＜110 次/min)，和嚴格心室率控制組(安靜狀態(tài)下＜80 次/min，活動時≤110 次/min)，各終點事件和次要終點事件無明顯差異。RACEⅡ的研究結果公布顛覆了房顫嚴格控制心室率的傳統(tǒng)理念。2011 年ACCF/AHA/HRB 房顫治療指南更新為寬松控制心室率。RACEⅡ研究提示沒有必要嚴格控制心室率，尤其是為了刻意追求低心率反而致心動過緩、傳導阻滯，甚至危及生命，執(zhí)行寬松控制心室率有減少患者就醫(yī)次數(shù)，減少檢查次數(shù)等優(yōu)勢。然而RACEⅡ亦有其局限性。房顫并不是獨立的疾病，對于合并高血壓、冠心病、心力衰竭的房顫患者一律采取寬松控制心室率是否合適是值得探討。

本研究設想房顫患者根據(jù)合并不同的基礎疾病，相應的心室率控制應有不同，即可能不同的基礎疾病有不同的心室率控制拐點，就和現(xiàn)代高血壓治療理念一樣，并非千篇一律、越低越好，而是合并不同的疾病有不同的拐點，如老年人150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)左右更有利于患者，過低反而不利于患者。本研究入選高血壓合并房顫的患者200例，入選患者隨機分為寬松控制心率組(靜息時＜110 次/min，共100 例)與嚴格心率控制組(靜息時＜80 次/min，活動狀態(tài)下≤110 次/min，共100 例)。觀察終點是心血管原因死亡;心力衰竭住院;中風;暈厥;猝死;影響生命的藥物不良反應。試圖找出對于高血壓合并房顫的患者是嚴格控制心室率或?qū)捤煽刂菩氖衣?，哪個更佳?另外找出高血壓合并房顫的患者心室率控制到多少是最佳。本研究筆者在常規(guī)降壓及抗血小板的基礎上予以藥物控制心室率，結果發(fā)現(xiàn):心室率嚴格控制組只有67%心率控制達標，心室率寬松控制組有97%心率控制達標，兩組在心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中風、暈厥、猝死、影響生命的藥物不良反應等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。高血壓合并房顫患者心室率寬松控制和嚴格心室率控制療效比較相似(P ＞0.05)。但本研究觀察時間尚短，病例較少，兩組心室率控制達標差別較大，同時目前控制心室率的方法除β－R 阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑及地高辛外尚無其他更好的方法，故高血壓合并房顫患者心室率控制到多少最有利于患者，還有待進一步研究。

［1］ 中華醫(yī)學會心血管病分會，中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查［J］.中華心血管病雜志，2003，31:913.

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［3］ 孫藝紅，胡大一.高血壓與心房顫動［J］.中國醫(yī)學導刊，2004，6(4):264.

［4］ 房 靜.高血壓合并心房顫動藥物治療效果探究［J］.吉林醫(yī)學，2013，34(30):6290.