施 霞 繆 緋 吳宏超 孫秀才

·論著·

重組人腦利鈉肽對硝普鈉療效欠佳擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭急性加重患者的臨床觀察

施 霞 繆 緋 吳宏超 孫秀才

目的 觀察重組人腦利鈉肽(rhBNP)治療硝普鈉療效欠佳擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭急性加重的臨床效果。方法 20例擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭急性加重硝普鈉治療效果欠佳的患者為研究對象,觀察重組人腦利鈉肽治療前后患者臨床癥狀、體征及心功能改善情況, 對臨床效果進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 治療后, 心率(HR)、腦利鈉肽(BNP)較治療前明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)均較治療前有明顯改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。結(jié)論 重組人腦利鈉肽對于治療硝普鈉療效欠佳擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭急性加重具有較好的臨床作用且不良反應(yīng)少,可在臨床推廣應(yīng)用。

重組人腦利鈉肽；硝普鈉；擴(kuò)張型心肌病；心力衰竭

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是一種原因不明的以心肌收縮期泵功能障礙為主的心肌疾病, 是除冠心病和高血壓以外導(dǎo)致心力衰竭的主要原因之一, 且一旦出現(xiàn)心力衰竭癥狀后預(yù)后極差, 5 年生存率不及50%。雖然心臟移植能夠徹底根治DCM, 但安全性、經(jīng)濟(jì)效益及器官來源等現(xiàn)實(shí)因素限制了其在臨床廣泛應(yīng)用；因此目前臨床治療DCM的主要目標(biāo)在于改善癥狀, 預(yù)防并發(fā)癥, 延緩病情進(jìn)展,提高患者的生存率及生活質(zhì)量。硝普鈉作為一種血管擴(kuò)張劑,通過同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈進(jìn)而降低心臟前、后負(fù)荷, 并產(chǎn)生一氧化氮, 激活機(jī)體鳥苷酸環(huán)化酶, 進(jìn)而恢復(fù)心肌功能, 為重癥心力衰竭重要的治療手段之一［1］。但臨床工作中, 由于認(rèn)識(shí)不足, 很多DCM患者缺乏規(guī)范治療, 往往反復(fù)多次發(fā)生心力衰竭急性加重住院, 其中一部分患者經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉治療, 效果仍不理想, 嚴(yán)重威脅患者的生命健康, 因此對于硝普鈉治療效果欠佳的DCM慢性心力衰竭急性加重患者的綜合救治已成為臨床實(shí)踐中亟盼解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)。重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide, rhBNP) 是利用重組DNA技術(shù)人工合成與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序和生物活性的多肽, 能有效改善急性失代償性心力衰竭患者全身癥狀和血液動(dòng)力學(xué)狀況［2-4］。因此, 本研究靜脈應(yīng)用rhBNP治療硝普鈉療效欠佳擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭急性加重患者, 并利用超聲心動(dòng)圖評價(jià)其對心臟舒縮功能的影響, 旨在探討rhBNP 對硝普鈉療效欠佳DCM慢性心力衰竭急性加重患者的療效和安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月～2014年7月在珠江醫(yī)院心內(nèi)科住院收治的硝普鈉療效欠佳DCM慢性心力衰竭急性加重患者20例, 其中男12例, 女8例, 年齡47～71歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：DCM合并慢性心力衰竭患者, 常規(guī)抗心力衰竭后加用硝普鈉治療仍效果欠佳, 紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除BNP小于合適臨界值；血壓＜90/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；低鈉、低氯血癥；嚴(yán)重的肝腎功能損害［谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞正常上限的3倍, 總膽紅素＞正常上限的3倍；血肌酐＞265 mol/L(3.0 mg/dl)］；對BNP過敏；參加其他藥物臨床試驗(yàn)或1個(gè)月內(nèi)接受研究藥物治療者；患有慢性阻塞性肺疾病及先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、原發(fā)性醛固酮增多癥、柯興氏綜合征及腦血管意外、惡性腫瘤、血液病、自身免疫性疾病、慢性結(jié)締組織病及近期(≤1個(gè)月)內(nèi)有手術(shù)、創(chuàng)傷、精神疾病者。

1.2 治療方法 在應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑及吸氧、鎮(zhèn)靜、改善心力衰竭誘發(fā)因素等常規(guī)治療基礎(chǔ)上, 加用靜脈用凍干rhBNP(新活素, 西藏藥業(yè)成都諾迪康生物制藥有限公司), 給藥方法［5］：先給予負(fù)荷劑量1.5 μg/kg靜脈推注, 然后以0.0075 μg/(kg·min)的速度持續(xù)靜脈泵入3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后呼吸困難程度、心率、血壓、尿量、肺部啰音及心功能等臨床癥狀、體征變化；記錄心源性猝死、心力衰竭再次發(fā)生等不良心臟事件； 測定BNP、肝腎功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)；超聲心動(dòng)圖測定LVEF、LVEDd變化。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床情況分為顯效、有效、無效、惡化四種, 具體判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：患者癥狀、體征消失或基本消失, 心功能提高2級及2級以上；有效：患者癥狀、體征減輕, 心功能提高1級；無效：患者臨床癥狀、體征無明顯改善, 心功能提高不足1級；惡化：患者癥狀、體征加重,心功能加重1級或以上, 甚至出現(xiàn)死亡?？傆行? (顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 安全性評估 通過測定用藥前后血壓、心率、血常規(guī)、電解質(zhì)和肝腎功能進(jìn)而評估rhBNP安全性, 并對所有不良事件進(jìn)行記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 rhBNP治療后患者呼吸困難、氣促癥狀明顯減輕, 大部分患者生存質(zhì)量明顯改善, 臨床癥狀緩解。顯效10例, 有效8例, 無效2例, 無一例患者病情惡化, 總有效率為90.0%。

2.2 心率及心功能變化情況比較 本組患者使用rhBNP治療后, HR、BNP較治療前明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；LVEF、LVEDd均較治療前有明顯改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見表1。

表1 20例患者rhBNP治療前后心率及心功能變化情況比較()

表1 20例患者rhBNP治療前后心率及心功能變化情況比較()

注：治療前后比較, P＜0.001

時(shí)間 HR(次/min) BNP(ng/L) LVEF(%) LVEDd(mm)治療前 112.25±13.67 8529.26±6184.07 23.39±6.36 64.79±3.56治療后 87.50±8.99 4050.68±2840.04 33.10±6.66 59.63±3.72 t 11.828 4.471 8.848 10.952 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 不良反應(yīng) 本組患者治療前后血常規(guī), 肝、腎功能, 電解質(zhì)均無明顯變化, 無不良事件發(fā)生。

3 討論

慢性心力衰竭是多數(shù)心血管疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段及主要的死亡原因。腎素-血管緊張素- 醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)異常激活所調(diào)控的神經(jīng)－內(nèi)分泌激素和體液因子紊亂和心室重塑是導(dǎo)致患者心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理基礎(chǔ)。BNP由心室肌細(xì)胞合成和分泌, 心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件。慢性心力衰竭時(shí), 心室容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增加, 心肌受到牽拉和室壁張力相應(yīng)增加時(shí), 心室肌細(xì)胞自身保護(hù)性代償反應(yīng)分泌BNP增加, 產(chǎn)生的BNP通過與其特異性腦利鈉肽受體結(jié)合后激活與之耦聯(lián)的鳥苷酸環(huán)化酶(cGMP), 上調(diào)心臟、血管、腎臟等組織細(xì)胞內(nèi)的cGMP濃度, 進(jìn)而拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常激活, 從而降低心室前、后負(fù)荷和肺血管阻力, 增加心輸出量, 維持心臟代償狀態(tài)、延緩心力衰竭發(fā)展。然而隨著BNP生理活性研究的深入, 目前已發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心力衰竭時(shí), 機(jī)體雖自身保護(hù)性代償反應(yīng)分泌產(chǎn)生BNP,但升高的BNP仍然不能滿足對抗機(jī)體神經(jīng)－內(nèi)分泌紊亂的需要, 因此, 在嚴(yán)重心力衰竭階段, BNP仍然存在嚴(yán)重的絕對或相對不足［6］。rhBNP具有與內(nèi)源性BNP相同的生理功能,使用rhBNP進(jìn)行治療可以起到對抗心臟壓力及容量負(fù)荷負(fù)反饋的作用, 從多個(gè)途徑對心力衰竭進(jìn)行干預(yù), 已成為心力衰竭治療的突破性進(jìn)展［7-10］。因此, 最新2013年AHA心力衰竭指南將rhBNP列為治療心力衰竭Ⅱb A級藥物, 2014年中國心力衰竭指南也將其列為治療心力衰竭Ⅱa B級藥物［11,12］。

本研究針對DCM并發(fā)慢性心力衰竭患者, 經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭加硝普鈉治療效果欠佳, 改用rhBNP治療后, 患者心力衰竭臨床癥狀均得到明顯緩解, 總有效率達(dá)90.0%, 說明rhBNP可有效幫助緩解并改善硝普鈉療效欠佳DCM慢性心力衰竭急性加重患者的臨床癥狀, 減輕心臟負(fù)荷并減少心源性休克的發(fā)生；同時(shí), 心臟彩超提示rhBNP治療后患者的LVEDd與LVEF均明顯好轉(zhuǎn), 提示患者心功能得到明顯改善；血漿BNP水平作為一種心力衰竭診斷的標(biāo)志物［13］, 在心肌細(xì)胞勞損、病變等情況下會(huì)被較多釋放, 本組患者經(jīng)rhBNP治療后, 均得到明顯下降, 且未見明顯不良反應(yīng)及不良事件。因此, 本研究表明rhBNP可安全、有效用于硝普鈉療效欠佳DCM慢性心力衰竭急性加重患者的治療。然而rhBNP價(jià)格昂貴, 嚴(yán)重限制了其臨床常規(guī)推廣, 且其遠(yuǎn)期效果及對心臟重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)作用有待更進(jìn)一步的長期臨床試驗(yàn)。但無論如何,rhBNP的應(yīng)用為臨床治療硝普鈉療效欠佳DCM慢性心力衰竭急性加重患者提供了一種新的藥物選擇。

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Clinical observation of recombinant human brain natriuretic peptide for dilated cardiomyopathy chronic heart failure acute exacerbation patients with poor effect by sodium nitroprusside

SHI Xia,MIAO Fei, WU Hong-chao, et al.

Department of Cardiovascular Medicine, Shenzhen City the Third People’s Hospital, Shenzhen 518112, China

Objective To observe clinical effect of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) for dilated cardiomyopathy chronic heart failure acute exacerbation patients with poor effect by sodium nitroprusside.Methods There were 20 dilated cardiomyopathy chronic heart failure acute exacerbation patients with poor effect by sodium nitroprusside as study subjects.Their improvements in clinical symptoms, signs, and cardiac function were observed before and after recombinant human brain natriuretic peptide treatment.Their clinical effects were evaluated.Results After treatment, heart rate (HR) and brain natriuretic peptide (BNP) were much lower than those before treatment, and their difference had statistical significance (P＜0.001).Left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular end-diastolic dimension (LVEDd) were all improved after treatment, and their difference had statistical significance (P＜0.001).Conclusion Recombinant human brain natriuretic peptide privodes precisely clinical effect for dilated cardiomyopathy chronic heart failure acute exacerbation patients with poor effect by sodium nitroprusside, with few adverse reactions.This method is worth clinical promotion and application.

Recombinant human brain natriuretic peptide; Sodium nitroprusside; Dilated cardiomyopathy; Heart failure

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.001

2015-04-07］

518112 廣東省深圳市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(施霞孫秀才)；廣東省廣州市南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科(繆緋吳宏超)