秦德華，山慈明，杜書明

臨床學(xué)者普遍認(rèn)為，下肢深靜脈血栓形成（DVT）的預(yù)防比治療更為重要［1，2］。美國Chest雜志修訂的第8版［3］（2008）和第9版［4］（2012）預(yù)防靜脈血栓指南中指出，對于易出血的高危人群，強烈推薦采用機械療法預(yù)防血栓形成。美國已將下肢靜脈血栓的預(yù)防列為美國手術(shù)護(hù)理改進(jìn)項目10項指標(biāo)之一，手術(shù)護(hù)理改進(jìn)項目中還規(guī)定手術(shù)室護(hù)士正確使用IPC的職責(zé)。由此可見，國外不但有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定手術(shù)病人要使用機械手段預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，也有正確的操作要求。目前，國內(nèi)也使用預(yù)防下肢靜脈血栓形成的各種儀器和設(shè)備，但由于缺乏相關(guān)的操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床效果不能保證。手術(shù)室護(hù)士是術(shù)中DVT預(yù)防措施的具體實施者，本研究通過對114名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，了解手術(shù)室護(hù)士對下肢靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)知情況以及預(yù)防下肢靜脈血栓措施實施情況，根據(jù)收集的資料，科室質(zhì)量管理小組按照PDCA循環(huán)模式針對問題進(jìn)行改善，旨在提升手術(shù)室護(hù)士預(yù)防病人下肢靜脈血栓操作行為的正確性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 參與手術(shù)配合的手術(shù)室護(hù)士114人。其中男12人，女102人；年齡18歲～44歲（33.2歲±10.1歲）

1.2 研究方法

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 問卷調(diào)查 通過查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計調(diào)查問卷，運用Delphi法進(jìn)行專家咨詢，征求9名專家對調(diào)查內(nèi)容的意見，共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，歷時3個月。通過預(yù)調(diào)查檢驗信度及效度。問卷內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）0.952，信度Cronbach’sα為0.751。由專人發(fā)放調(diào)查問卷，向被調(diào)查者詳細(xì)說明問卷的填寫方法。采用不記名方式調(diào)查，問卷包括3個部分，第一部分為一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、職務(wù)、職稱、學(xué)歷和工作年限；第二部分為下肢靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)知情況調(diào)查表，從下肢靜脈血栓病因、臨床表現(xiàn)、危害及防護(hù)推薦標(biāo)準(zhǔn)4個方面進(jìn)行調(diào)查，共20個問題，調(diào)查手術(shù)室護(hù)士對下肢靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)知情況，正確計1分，錯誤計0分，總分7分以下為完全不了解，8分～15分為知道但不了解，16分及以上為掌握相關(guān)知識。第三部分為手術(shù)室護(hù)士預(yù)防下肢靜脈血栓措施實施情況調(diào)查表，從個人操作認(rèn)識和操作行為兩個方面進(jìn)行調(diào)查，共10個問題，調(diào)查手術(shù)室護(hù)士預(yù)防措施的實施情況，采用10分制計算：3分以下為幾乎不采取措施，4分～7分為未能采取有效措施，8分及以上為采取了有效措施。第一部分、第二部分問卷由被調(diào)查者獨立完成問卷，問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場檢查后收回。第三部分問卷有督導(dǎo)人員現(xiàn)場測評后完成。發(fā)放的114份問卷全部收回，均為有效問卷，有效率為100%。

1.2.1.2 查找原因 根據(jù)收集的數(shù)據(jù)資料，運用腦力激蕩法展開特性要因分析，從不同角度找出問題所有原因。人員：①工作繁忙，接臺時間緊張，這與思想重視程度不夠有關(guān)；②認(rèn)識不足、防范意識薄弱、自律性不強，這與缺乏系統(tǒng)的宣教有關(guān)；③防范措施不到位，這與培訓(xùn)不到位有關(guān)。物品設(shè)施：①防護(hù)設(shè)施不完善；②儀器設(shè)備使用不到位。環(huán)境及環(huán)節(jié)：缺乏監(jiān)督指導(dǎo)。法律法規(guī)：目前國內(nèi)沒有制定規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)及流程。

1.2.2 實施階段 以PDCA模式進(jìn)行有關(guān)下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知改善，采用團(tuán)隊模擬演練的方法，將不同層級人員組成模擬演練團(tuán)隊，按照手術(shù)的正常流程進(jìn)行預(yù)防下肢靜脈血栓形成的模擬演練，利用仿真情景提高培訓(xùn)效果。經(jīng)質(zhì)量管理組成員討論后，采取的措施如下：①本研究采用美國醫(yī)師協(xié)會推薦的Wells評分［5］對手術(shù)病人進(jìn)行DVT的風(fēng)險評估；②增加預(yù)防血栓形成的設(shè)備；③專題講座：從病因、臨床表現(xiàn)、危害及防護(hù)推薦標(biāo)準(zhǔn)與使用注意事項這幾個方面進(jìn)行專題講座，以知識教育和操作演練兩種方式進(jìn)行；④加強監(jiān)管，每天抽查實施情況；⑤制定操作指南：參照美國手術(shù)護(hù)理改進(jìn)項目10項指標(biāo)之一，參照其內(nèi)容制定本院術(shù)中下肢靜脈血栓預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 檢查階段 現(xiàn)場督導(dǎo)：質(zhì)量管理組成員督導(dǎo)，每天由1名督導(dǎo)員抽取兩臺下肢靜脈血栓發(fā)生的高危手術(shù)病人，對手術(shù)預(yù)防措施的實施情況進(jìn)行現(xiàn)場督察，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總，在專題講座上針對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行再次教育。對存在的問題進(jìn)行點評、分析并提出整改措施，督促落實，并與績效考核掛鉤。

1.2.4 處置階段 質(zhì)量管理組成員對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，采取針對性的措施防止類似問題再次發(fā)生，同時將存在的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)解決。將檢查結(jié)果納入科室目標(biāo)考核，并按照綜合目標(biāo)考核相關(guān)規(guī)定給予獎勵和處罰，包括績效、培訓(xùn)等方面的獎懲。

1.2.5 評價標(biāo)準(zhǔn) ①對PDCA前后手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知情況、預(yù)防病人下肢靜脈血栓措施實施情況進(jìn)行比較；②對術(shù)前病人行超聲多普勒檢查，排除雙下肢DVT；術(shù)后第3天和第7天行對病人進(jìn)行隨訪，多普勒超聲檢查有無DVT發(fā)生；③對PDCA前后病人DVT發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用的統(tǒng)計學(xué)方法包括一般描述性統(tǒng)計、t檢驗、方差分析等。

2 結(jié)果

2.1 PDCA前后手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知情況比較（見表1）

表1 PDCA前后手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知情況比較（±s） 分

表1 PDCA前后手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知情況比較（±s） 分

時間 人數(shù) 總分 病因 臨床表現(xiàn) 危害 推薦意見PDCA前 114 9.31±2.24 2.65±0.92 2.51±1.15 3.42±1.470.71±0.62 PDCA 后 114 17.37±2.13 3.71±0.44 5.18±1.16 5.46±0.64 2.74±0.42 t值 －9.310 －8.056 －15.001 －11.130 －20.713 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 PDCA活動后不同層級手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知比較（見表3）

表2 PDCA活動后不同層級手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知比較（±s） 分

表2 PDCA活動后不同層級手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知比較（±s） 分

層級 人數(shù) 總分 病因 臨床表現(xiàn) 危害 推薦意見N4 12 17.45±2.42 3.54±0.50 5.20±1.55 5.08±1.01 2.67±0.48 N2～N3 33 17.27±2.03 3.70±0.45 5.08±1.061） 5.47±0.65 2.75±0.43 N0～N1 69 17.41±1.88 3.83±0.38 5.83±0.71 5.41±0.66 2.41±0.662）F 值 0.225 3.532 3.817 2.194 3.347 P 0.894 0.171 0.148 0.334 0.188 1）與 N4比較，P＜0.05；2）與N2～N3比較，P＜0.05。

2.3 PDCA前后手術(shù)室護(hù)士預(yù)防病人下肢靜脈血栓措施實施情況比較（見表3）

表3 PDCA前后手術(shù)室護(hù)士預(yù)防病人下肢靜脈血栓措施實施情況評分比較（±s） 分

表3 PDCA前后手術(shù)室護(hù)士預(yù)防病人下肢靜脈血栓措施實施情況評分比較（±s） 分

時間 例數(shù) 總分 個人操作認(rèn)識 操作行為PDCA前114 4.61±1.84 1.01±0.92 3.56±1.26 PDCA后 114 7.50±1.68 2.71±1.32 4.24±1.23 t值 －9.453 －10.490 －5.719 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 PDCA活動后不同層級護(hù)士預(yù)防下肢靜脈血栓措施實施情況比較（見表4）

表4 PDCA活動后不同層級護(hù)士預(yù)防下肢靜脈血栓措施實施情況比較（±s） 分

表4 PDCA活動后不同層級護(hù)士預(yù)防下肢靜脈血栓措施實施情況比較（±s） 分

?

2.5 PDCA前后DVT發(fā)生率比較 彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人DVT發(fā)生率，由PDCA前的10.58%降為PDCA后的4.23%。

3 討論

3.1 實施PDCA循環(huán)管理能提高手術(shù)室護(hù)士對下肢靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)知 研究結(jié)果表明，PDCA前后手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知問卷總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明PDCA前管理者對這一工作重視不夠，大部分低年資護(hù)士對下肢靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)識不足。實施PDCA循環(huán)管理后，經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)，手術(shù)室護(hù)士對下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知方面有所提高。

3.2 實施PDCA循環(huán)管理能提高預(yù)防下肢靜脈血栓措施實施情況 PDCA前后手術(shù)室護(hù)士預(yù)防下肢靜脈血栓措施實施情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能與PDCA前科室提供的預(yù)防下肢靜脈血栓形成的設(shè)施不足有關(guān)。王靈曉等［6］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨科病房預(yù)防DVT護(hù)理仍需加強，尤其需要增加相關(guān)設(shè)備的配置，落實DVT預(yù)防措施。PDCA循環(huán)可以有效改善預(yù)防病人下肢靜脈血栓措施實施情況，應(yīng)在醫(yī)院科室各級人員之間推廣應(yīng)用。

3.3 實施PDCA循環(huán)管理能改善不同層級手術(shù)室護(hù)士對下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知情況和預(yù)防病人下肢靜脈血栓措施實施情況 PDCA后不同層級護(hù)理人員對下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知及措施實施情況差異不大。分析原因可能與科室建立健全的培訓(xùn)機制和考核制度有關(guān)?？剖夜芾砣藛T通過督促護(hù)士主動強化學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，實現(xiàn)理論與實踐結(jié)合，最后用考核方式檢驗培訓(xùn)效果，幫助管理者根據(jù)考核反饋的結(jié)果及時改進(jìn)［7］。由于不同級別人員的醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)不同，對于知識的接受效果不同，在對其進(jìn)行知識培訓(xùn)時應(yīng)考慮對不同職務(wù)醫(yī)務(wù)人員區(qū)別重點進(jìn)行培訓(xùn)。在選定主題后，全員對于擬定針對性強和操作性強實施對策開展了多次討論，尤其在第一次PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)不同層級護(hù)理人員培訓(xùn)的整體效果并不理想，在此結(jié)果上進(jìn)行分析和討論后決定采用團(tuán)隊模擬訓(xùn)練的方法提高實施效果。鄒揚等［8］研究指出，模擬教學(xué)中團(tuán)隊能力的培養(yǎng)已成為一種趨勢。

3.4 有效降低術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率 彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人DVT發(fā)生率由PDCA前的10.58%降為PDCA后的4.23%。說明PDCA循環(huán)管理可以有效改善手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈血栓預(yù)防認(rèn)知情況和預(yù)防病人下肢靜脈血栓措施實施情況，這和謝肖霞等［9］運用PDCA循環(huán)管理有助于豐富護(hù)士的?？浦R和技能，規(guī)范護(hù)士行為研究相一致。

［1］ Nakamura K，Aoki H，Hirakawa T，etal.Compartment syndrome with thrombosis of common iliac artery after gynecologic surgery［J］.The American College of Obstetricians and Gynecologists，2008，112（2）：486－488.

［2］ Eikelboom JW，Karthikeyan G，F(xiàn)agel N，etal.American association of orthopedic surgeons and American college of chest physicians guidelines for venous thromboembolism prevention in hip and knee arthroplasty differ：What are the implications for clinicians and patients？［J］.Chest，2009，135：513－520.

［3］ Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，etal.American college of chest physicians prevention of venous thromboembolism 8th ed：American college of chest physicians evidence－based clinical practice guidelines［J］.Chest，2008，133：381S－453S.

［4］ Gould MK，Garcia DA，Wren SM.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients：Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American college of chest physicians evidencebased clinical practice guidelines［J］.Chest，2012，141（2）：e227s.

［5］ 劉敬峰，郭偉，劉小平.血漿D－二聚體結(jié)合 Wells臨床評估量表對下肢深靜脈血栓形成的診斷價值［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（3）：231－233.

［6］ 王靈曉，劉翠青.骨科病房預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查［J］.護(hù)理管理雜志，2013，13（7）：489－490.

［7］ 游春梅，曾俊，吳治敏.運用PDCA循環(huán)提高手術(shù)室保潔工作管理質(zhì)量［J］.護(hù)理管理雜志，2009，9（10）：45－46.

［8］ 鄒揚，王道珍，等.團(tuán)隊模擬教學(xué)在臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，2：12－13.

［9］ 謝肖霞，陳楚芬，等.PDCA循環(huán)在四肢深度燒傷患者功能鍛煉指導(dǎo)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2012，12（9）：664－666.