譚誠(chéng)煒

（上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200435）

疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain，IASP)對(duì)它的定義是：疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷[1]。疼痛被WHO列為繼體溫、脈搏、呼吸及血壓之后的第五生命體征[2]。疼痛是體內(nèi)組織損傷和修復(fù)過(guò)程的一種復(fù)雜的心理、生理反應(yīng)，是許多老年人、癌癥及術(shù)后患者的必經(jīng)歷程。它的負(fù)面影響主要表現(xiàn)在日?；顒?dòng)生活功能受損，生活質(zhì)量降低，抑郁甚至自殺風(fēng)險(xiǎn)的增高等等[3-4]。

根據(jù)2010年第6次人口普查及上海市疾病預(yù)防控制中心2013年公布的老年人及腫瘤患者數(shù)據(jù)顯示，作為社區(qū)守門人的全科醫(yī)生需要面對(duì)近300萬(wàn)高危人群的長(zhǎng)期社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理及健康教育，可謂任重道遠(yuǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用全體抽樣法于2013年2月選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2010-2012年基地學(xué)員及附屬4家教學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近1年內(nèi)僅從事中醫(yī)科的臨床醫(yī)師；②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近1年內(nèi)未從事臨床醫(yī)療的臨床醫(yī)師；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作經(jīng)驗(yàn)不足5年的臨床醫(yī)師[5]。

1.2 調(diào)查工具

對(duì)受訪醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷包括以下兩個(gè)部分：①一般情況調(diào)查：性別、年齡、學(xué)歷、職稱、有無(wú)麻醉處方權(quán)及1年內(nèi)是否接受過(guò)疼痛知識(shí)教育。②譯成中文的疼痛問(wèn)卷量表：取自國(guó)外已應(yīng)用并發(fā)表的疼痛知識(shí)問(wèn)卷(Wisconsin Pain Knowledge Scale，威斯康辛疼痛知識(shí)量表)，總計(jì)31題是非題，每題1分。得分越高說(shuō)明疼痛相關(guān)知識(shí)掌握程度越高。問(wèn)卷由筆者及中山醫(yī)院不同科室多名主治醫(yī)師共同翻譯并校對(duì)形成終稿。

1.3 調(diào)查方法

基地學(xué)員問(wèn)卷由研究者親自發(fā)放，并在30 min內(nèi)回收問(wèn)卷。

1.4 質(zhì)量監(jiān)控

問(wèn)卷由筆者及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的教研處處長(zhǎng)負(fù)責(zé)進(jìn)行一級(jí)質(zhì)控。由中山醫(yī)院全科謝譞明醫(yī)師對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)錄入并進(jìn)行抽樣復(fù)查。問(wèn)卷第二部分答題結(jié)果完全雷同者視為無(wú)效問(wèn)卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況

本調(diào)查總計(jì)發(fā)放問(wèn)卷194份，回收問(wèn)卷194份，無(wú)效問(wèn)卷共計(jì)15份，有效問(wèn)卷179份，問(wèn)卷有效率為92.3%。

有效問(wèn)卷中，全科基地學(xué)員49名（27.4%），均為住院醫(yī)師，平均年齡25.84±1.25歲；社區(qū)醫(yī)生130名（72.6%），平均年齡40.88±9.96歲；全部受訪者中大專、本科、碩士比例為26:144:9（3:16:1），其中碩士學(xué)歷者僅為9人，故在本研究統(tǒng)計(jì)中將其合并入本科組，重新分組為大專及以下、本科及以上學(xué)歷兩組；住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及主任醫(yī)師比率為1.4：4.7：1。11名基地學(xué)員及125名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師持有《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)》合格證書。

2.2 總體得分率

受訪學(xué)員的問(wèn)卷平均得分為14.90±3.36，受訪社區(qū)醫(yī)師的問(wèn)卷平均得分為15.55±2.75，折算為百分制分別為48分及50分。社區(qū)醫(yī)生得分略高，但得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.232）。

2.3 各類知識(shí)掌握情況

問(wèn)卷中疼痛評(píng)估知識(shí)及疼痛干預(yù)知識(shí)的得分率明顯偏低（表1）?；貙W(xué)員在藥物藥理方面知識(shí)掌握程度要優(yōu)于社區(qū)醫(yī)生，而社區(qū)醫(yī)生在三階梯鎮(zhèn)痛原則、鎮(zhèn)痛藥物的臨床應(yīng)用以及疼痛評(píng)估方面優(yōu)于基地學(xué)員(P＜0.01)。

表1 基地學(xué)員及社區(qū)醫(yī)生各類知識(shí)掌握情況 [n(%)]

2.4 影響疼痛知識(shí)掌握的相關(guān)因素

2.4.1 年齡

年齡與得分呈極微弱線性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.010（P＜ 0.05）。

2.4.2 學(xué)歷

大專及以下組總計(jì)26人，平均得分為16.04±3.00，本科及以上組總計(jì)153人，平均得分為15.25±2.92，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.336）。

2.4.3 職稱

規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員因年資原因均為住院醫(yī)師，故此部分僅采用社區(qū)醫(yī)師答題結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；其中，住院醫(yī)師組總計(jì)27人，平均得分16.07±2.83；主治醫(yī)師組85人，平均得分15.34±2.84；副主任醫(yī)師組18人，平均得分15.72±2.22，三組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.4 講座參與情況

近1年內(nèi)參加講座者88人，平均得分15.41±3.08；未參加者為91人，平均得分為15.33±2.81，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.857)。

以上信息顯示，學(xué)歷、職稱及1年內(nèi)參與講座情況等因素對(duì)于總體得分率并無(wú)明顯影響，僅年齡與知識(shí)掌握情況有微弱相關(guān)性。

3 討論

3.1 社區(qū)醫(yī)生及基地學(xué)員的鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)總體掌握情況

本研究結(jié)論與國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)生鎮(zhèn)痛知識(shí)掌握度的文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果基本相同[6-8]：醫(yī)生對(duì)于疼痛管理的知識(shí)掌握情況較差，大部分題目回答正確率在50.0%以下；對(duì)于較深入的、具體的和操作性較強(qiáng)的題目，正確率甚至低于30.0%。這說(shuō)明我市社區(qū)醫(yī)生及基地學(xué)員對(duì)于鎮(zhèn)痛知識(shí)掌握不足，需要進(jìn)一步進(jìn)行宣教、培訓(xùn)。

3.2 社區(qū)醫(yī)生及基地學(xué)員不同類型疼痛管理知識(shí)掌握情況

3.2.1 疼痛評(píng)估知識(shí)

美國(guó)著名疼痛專家Ferrell曾說(shuō)過(guò)：我們?nèi)绻粫?huì)評(píng)估疼痛，那就不可能去治療疼痛。疼痛評(píng)估是整個(gè)規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療過(guò)程的第一步，也是最重要的一步[9]。而在疼痛評(píng)估這項(xiàng)上，醫(yī)生的得分率反而是最低的。原因可能為對(duì)于鎮(zhèn)痛的評(píng)估相對(duì)不太重視。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)疼痛的評(píng)估沒有成為社區(qū)診療的工作常規(guī)，僅在患者提出疼痛或要求進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理時(shí)，醫(yī)生才被動(dòng)地予以處理[10]。部分醫(yī)生僅憑患者的基礎(chǔ)疾病以及口述疼痛癥狀就開具處方，有時(shí)甚至并未評(píng)估疼痛程度。在這方面，我們需要通過(guò)改變臨床醫(yī)生對(duì)疼痛評(píng)估的態(tài)度來(lái)提升評(píng)估準(zhǔn)確性。

3.2.2 疼痛干預(yù)知識(shí)

超過(guò)半數(shù)醫(yī)生認(rèn)為僅憑非藥物干預(yù)措施就能緩解疼痛。究其原因可能是受到了中國(guó)傳統(tǒng)文化“忍”的影響。這種觀念需要糾正，因?yàn)檫@會(huì)使疼痛的評(píng)估產(chǎn)生偏差。而如“對(duì)于已有過(guò)嗎啡成癮的患者不該應(yīng)用自主控制鎮(zhèn)痛（PCA）”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)則體現(xiàn)了大部分醫(yī)生對(duì)于嗎啡用藥成癮性的擔(dān)憂。但根據(jù)大規(guī)模的臨床研究，在按時(shí)給藥、根據(jù)嗎啡劑量滴定法調(diào)整給藥劑量的情況下，阿片類藥物的成癮性不足1%[11]。所以在臨床應(yīng)用中，我們實(shí)際上只需完全按照三階梯鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行用藥即可。

3.2.3 疼痛一般知識(shí)

雖然有近九成醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)到了應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但卻有一半的醫(yī)生（學(xué)員和社區(qū)醫(yī)生在此方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05）認(rèn)為輔助鎮(zhèn)痛藥物不應(yīng)與阿片類或NSAIDS藥物聯(lián)合應(yīng)用。這說(shuō)明醫(yī)生對(duì)于聯(lián)合用藥的具體方案并不清楚，甚至可能沒有應(yīng)用輔助鎮(zhèn)痛藥物的經(jīng)驗(yàn)，這體現(xiàn)了醫(yī)生在鎮(zhèn)痛知識(shí)與臨床應(yīng)用相結(jié)合方面做的不夠好。

3.2.4 疼痛藥物知識(shí)

調(diào)查醫(yī)師對(duì)此掌握情況較好，但在輔助鎮(zhèn)痛藥物及常用藥物的特殊性方面大部分醫(yī)生仍有所欠缺，這部分知識(shí)在今后的學(xué)習(xí)工作中是需要進(jìn)一步加強(qiáng)的。

3.2.5 社區(qū)醫(yī)生及基地學(xué)員知識(shí)掌握差異

基地學(xué)員在藥物藥理方面知識(shí)掌握情況優(yōu)于社區(qū)醫(yī)生，推測(cè)由于基地學(xué)員畢業(yè)不久，因此對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的記憶及掌握情況較好。而社區(qū)醫(yī)生在三階梯鎮(zhèn)痛原則、鎮(zhèn)痛藥物的臨床應(yīng)用及疼痛評(píng)估方面掌握情況較好，可能與他們?cè)谏鐓^(qū)積累了較多的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)有關(guān)?；貙W(xué)員大多僅憑上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行鎮(zhèn)痛用藥，故在這方面有較大不足。

3.3 鎮(zhèn)痛知識(shí)掌握情況影響因素

3.3.1 年齡

總體得分率與年齡成微弱負(fù)相關(guān)性?？赡苡捎诓糠帜挲g較長(zhǎng)的社區(qū)醫(yī)生欠缺進(jìn)一步學(xué)習(xí)的動(dòng)力，且隨著年齡的增長(zhǎng)，原本掌握的基礎(chǔ)知識(shí)逐漸淡忘，從而導(dǎo)致該現(xiàn)象的出現(xiàn)。

3.3.2 學(xué)歷

碩士學(xué)歷者總計(jì)僅9人，故與本科組合并為本科及以上組。結(jié)果提示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這反映了本科醫(yī)學(xué)教育在疼痛相關(guān)知識(shí)教學(xué)上存在著較大的不足，需要有針對(duì)性地進(jìn)行強(qiáng)化教育。

3.3.3 職稱

不同職稱組間知識(shí)掌握程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)可能原因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)仍有部分高齡住院醫(yī)師，他們由于各種原因未被聘為主治醫(yī)師，但其臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富，故相關(guān)知識(shí)的掌握與中、高級(jí)職稱醫(yī)師沒有明顯差異。

3.3.4 講座

1年內(nèi)是否接受過(guò)鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)講座方面，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.857），這與目前現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果有所出入[12-14]。大部分的調(diào)查認(rèn)為，接受疼痛教育項(xiàng)目對(duì)于提高醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)、改善臨床鎮(zhèn)痛管理是有效的；對(duì)基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行疼痛知識(shí)培訓(xùn)非常必要且具有重要意義。個(gè)人認(rèn)為造成上述差異的原因可能為：①對(duì)象人群：疼痛知識(shí)調(diào)查對(duì)象大多為護(hù)士，國(guó)內(nèi)雖有涉及臨床醫(yī)生的問(wèn)卷，但調(diào)查對(duì)象多為二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生，相對(duì)來(lái)說(shuō)不具有完全可參考性。②講座質(zhì)量：講座可能受到時(shí)間、講者、側(cè)重內(nèi)容等方面的不同使其在質(zhì)量上有一定差異，而且同一講座對(duì)于不同醫(yī)生提升程度也有所不同。③學(xué)習(xí)能力：年齡較長(zhǎng)的醫(yī)生相對(duì)可能較難接受新知識(shí)，且對(duì)已掌握知識(shí)的遺忘情況也較年輕的醫(yī)生明顯，故講座對(duì)于他們的提升效果不明顯。

3.4 建議措施

根據(jù)本問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，無(wú)論是社區(qū)醫(yī)生還是全科基地學(xué)員對(duì)于疼痛的認(rèn)知均有明顯欠缺；尤其是在疼痛評(píng)估、干預(yù)措施方面的知識(shí)掌握更是極度匱乏。針對(duì)目前的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，筆者提出以下解決方案。

3.4.1 加強(qiáng)疼痛知識(shí)的院校和繼續(xù)教育

改進(jìn)醫(yī)生們對(duì)于獲取疼痛知識(shí)的態(tài)度，使疼痛知識(shí)教育成為標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)模式并不斷更新內(nèi)容。通過(guò)多形式、多途徑的方法來(lái)傳授疼痛相關(guān)知識(shí)，將大型講座、小型討論和病例分析相結(jié)合，針對(duì)不同的醫(yī)生給予不同側(cè)重點(diǎn)的講解，從而掌握疼痛管理的相關(guān)知識(shí)和技能。

3.4.2 建立疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)化流程

嚴(yán)格要求醫(yī)生在臨床上執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛評(píng)估并予以鎮(zhèn)痛治療。通過(guò)衛(wèi)生行政部門從政策上加以引導(dǎo)，制定統(tǒng)一的疼痛管理流程，建立規(guī)范的疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疼痛患者進(jìn)行評(píng)估、記錄、處理、教育。

3.4.3 加強(qiáng)疼痛管理知識(shí)的普及宣教

疼痛知識(shí)的宣教并不僅局限于提高患者和家屬的相關(guān)知識(shí)水平，同時(shí)也能消除部分醫(yī)生對(duì)疼痛藥物應(yīng)用的誤區(qū)，幫助及時(shí)破除錯(cuò)誤用藥概念，形成更準(zhǔn)確的疼痛治療思維。

[1]趙繼軍. 疼痛護(hù)理學(xué)[M]. 2版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社,2010: 1-3.

[2]Yuen TS, Irwin MG. The‘f i fth vital sign’[J]. Hong Kong Med J, 2005, 11(3): 145-146.

[3]樊碧發(fā). 疼痛醫(yī)學(xué)原理與實(shí)踐[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版杜,2009: 47.

[4]曾暉. 老年癌癥病人疼痛的評(píng)估與護(hù)理[J]. 全科護(hù)理,2009, 7(12): 1118-1121.

[5]張淵, 楊華, 王天浩, 等. 上海市社區(qū)全科師資基本能力評(píng)估指標(biāo)體系的建立[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2011, 10(4):232-236.

[6]李卉, 趙閩, 許麗, 等. 三級(jí)甲等醫(yī)院腎臟科醫(yī)護(hù)人員疼痛認(rèn)知的調(diào)查[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012, 18(8): 894-897.

[7]彭鵬, 王杰軍, 黃哲宙, 等. 上海市醫(yī)師對(duì)癌癥疼痛的認(rèn)識(shí)及治療狀況-2007年調(diào)查結(jié)果[J]. 腫瘤, 2009, 29(12):1158-1162.

[8]陳靜, 馬蓉. 醫(yī)護(hù)人員疼痛知識(shí)的調(diào)查研究及改進(jìn)[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2008, 23(4): 773-774.

[9]Ferrell BR, Grant M, Ritchey KJ, et al. The pain resource nurse training program: A unique approach to pain management[J]. J Pain Symptom Manage, 1993, 8(8): 549-556.

[10]李玉蓮, 李莉. 社區(qū)護(hù)士疼痛干預(yù)培訓(xùn)必要性分析[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2011, 17(5): 39-40.

[11]Volkow ND, McLellan TA. Mclellan. Curtailing diversion and abuse of opioid analgesics without jeopardizing pain treatment[J]. JAMA, 2011, 305(13): 1346-1347.

[12]易智慧. 疼痛知識(shí)培訓(xùn)對(duì)改善外科護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的效果[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2009, 4(36): 254-255.

[13]桑翠, 柏艷. 護(hù)士疼痛知識(shí)學(xué)習(xí)效果分析[J]. 護(hù)理管理雜志, 2007, 7(1): 3l-32.

[14]Ger LP, Chang CY, Ho ST，et al. Effects of a continuing education program on nurse’ practices of cancer pain assessment and their acceptance of patients’ pain reports[J]. J Pain Symptom Manage, 2004, 27(1): 6l-71.