成 磊，陳 琴，馮 升，徐 燕

ICU譫妄（ICU delirium）是指入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的非精神性疾病的病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能性障礙［1］。ICU譫妄的發(fā)生提高了病人的死亡率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，并會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能的損害［2］。ICU護(hù)士在早期發(fā)現(xiàn)ICU譫妄中發(fā)揮著不可替代的作用。為了解護(hù)士對(duì)ICU譫妄的相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為情況，本研究對(duì)上海市兩所三級(jí)醫(yī)院的ICU護(hù)士進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，于2012年7月—12月選取上海市兩所三級(jí)綜合醫(yī)院，調(diào)查工作在ICU的注冊(cè)護(hù)士，排除實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士及不愿意參加本研究的護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷共分為5個(gè)部分，第一部分為一般資料，共10個(gè)條目；第二部分為ICU譫妄知識(shí)，共10個(gè)條目；第三部分為ICU譫妄態(tài)度，共8個(gè)條目；第四部分為ICU譫妄行為，共7個(gè)條目；第五部分為開放性問題共1題。每個(gè)條目均采用10分制，知識(shí)，態(tài)度、行為的滿分分別為100分、80分、70分。問卷設(shè)計(jì)過程中，征求了5位專家（學(xué)歷：本科4人，碩士研究生1人；職稱：主管護(hù)師4人，教授1人）的建議并進(jìn)行修改，最終定稿，CVI＝0.91，各部分條目的內(nèi)部一致性：知識(shí)部分Cronbach’s Alpha為0.732，態(tài)度部分Cronbach’s Alpha為0.769，行為部分Cronbach’s Alpha為0.795。

1.2.2 調(diào)查方法 對(duì)符合要求的調(diào)查對(duì)象獲取知情同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷148份，回收132份，有效問卷126份。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件包錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料 126名護(hù)士的平均年齡為29歲，護(hù)齡中位數(shù)為8.5年，在ICU工作時(shí)間中位數(shù)為4年。女119人（94.4%），男7人（5.6%）；學(xué)歷：中專13人（10.3%），?？?4人（66.7%），本科26人（20.6%），碩士研究生3人（2.4%）；職稱：護(hù)士13人（10.3%），護(hù)師84人（66.7%），主管護(hù)師26人（20.6%），副主任護(hù)師3人（2.4%）；科室：胸外科重癥監(jiān)護(hù)病房（CICU）19人（15.1%），急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）24人（19.0%），綜合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）20人（15.9%），神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）21人（16.7%），外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）22人（17.4%），移植重癥監(jiān)護(hù)病房（TICU）20人（15.9%）；職務(wù)：護(hù)士107人（84.9%），帶教16人（12.7%），護(hù)士長(zhǎng)3人（2.4%）；參加過ICU譫妄專題培訓(xùn)30人（23.8%），未參加96人（76.2%）。

2.2 護(hù)士ICU譫妄知識(shí)、態(tài)度、行為得分 （見表1～表4）

表1 護(hù)士ICU譫妄知識(shí)得分（n＝126）

表2 護(hù)士ICU譫妄知識(shí)各條目得分（n＝126）

表3 護(hù)士對(duì)ICU譫妄的態(tài)度得分（n＝126）

表4 護(hù)士對(duì)ICU譫妄的行為得分（n＝126）

2.3 不同類別護(hù)士ICU譫妄知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較（見表5）

表5 不同類別護(hù)士ICU譫妄知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較（n＝126）

2.4 開放性問題 開放性問題要求調(diào)查對(duì)象描述其所在科室針對(duì)ICU譫妄的具體預(yù)防措施實(shí)施現(xiàn)狀及影響因素。在預(yù)防方面，僅7名護(hù)士指出所在科室有對(duì)ICU譫妄的相關(guān)規(guī)定，另有82名護(hù)士認(rèn)為自己不會(huì)每班評(píng)估病人是否會(huì)發(fā)生譫妄，102名護(hù)士認(rèn)為使用鎮(zhèn)靜劑是預(yù)防ICU譫妄的最佳措施。在影響因素方面，有102名護(hù)士認(rèn)為臨床管理未提供ICU譫妄的評(píng)估工具，82名護(hù)士認(rèn)為工作繁忙工作量大導(dǎo)致對(duì)ICU譫妄的忽視，67名護(hù)士認(rèn)為ICU譫妄的預(yù)防未明確納入護(hù)理常規(guī)，另有65名護(hù)士認(rèn)為缺乏相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)導(dǎo)致護(hù)士無法依據(jù)最佳實(shí)證對(duì)ICU譫妄實(shí)施預(yù)防措施。

3 討論

3.1 護(hù)士對(duì)ICU譫妄知識(shí)、態(tài)度和行為評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀及影響因素

3.1.1 護(hù)士對(duì)ICU譫妄知識(shí)的掌握需要加強(qiáng) 本研結(jié)果究顯示，護(hù)士對(duì)ICU譫妄的知識(shí)水平平均得分偏低。護(hù)士對(duì)譫妄的臨床表現(xiàn)和一些基本概念有一定了解，但是對(duì)最新的評(píng)估內(nèi)容和方法認(rèn)知度較低。護(hù)士對(duì)ICU譫妄病人的臨床表現(xiàn)多停留在躁動(dòng)和過激行為，忽略了大多數(shù)譫妄病人為活動(dòng)過少型，影響其對(duì)ICU譫妄病人的正確評(píng)估，這與張麗麗等［3，4］的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，這與護(hù)士的學(xué)歷、職稱及是否接受過相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)有關(guān)。胥利等［4］的研究顯示，ICU護(hù)士在學(xué)生階段所學(xué)譫妄知識(shí)不能滿足臨床需要，而入職后又很少接受過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，影響了其對(duì)ICU譫妄知識(shí)的掌握。

3.1.2 護(hù)士對(duì)ICU譫妄預(yù)防的關(guān)注尚需加強(qiáng) 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)ICU譫妄預(yù)防的態(tài)度尚可，但關(guān)注點(diǎn)有待拓展和深入。從具體內(nèi)容看，調(diào)查對(duì)象承認(rèn)ICU譫妄影響護(hù)理安全，但是不認(rèn)為護(hù)士在其中扮演著重要的角色。護(hù)士所關(guān)注ICU譫妄的危害，多停留于短期內(nèi)的直觀易見的危害，如拔管、墜床等住院期間的護(hù)理安全，但忽視了ICU譫妄對(duì)病人的長(zhǎng)期危害，如可持續(xù)發(fā)展為慢性腦病綜合征及長(zhǎng)期認(rèn)知受損的風(fēng)險(xiǎn)［5］。同時(shí)，在具體的評(píng)估和預(yù)防措施的實(shí)施上，護(hù)士的主動(dòng)性和積極性有待提高。本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)護(hù)士不愿意承擔(dān)ICU譫妄預(yù)防中的重要角色，同時(shí)資源不足、培訓(xùn)較少及管理層面的重視程度不夠是影響護(hù)士對(duì)ICU譫妄預(yù)防態(tài)度的主要原因。人力資源不足間接降低了ICU可供護(hù)士進(jìn)行?？婆嘤?xùn)的時(shí)間，亦影響了護(hù)士對(duì)于ICU病人病情觀察的連續(xù)性，造成其對(duì)ICU譫妄的關(guān)注度不夠［6］。

3.1.3 護(hù)士對(duì)ICU譫妄預(yù)防的行為評(píng)價(jià)有待提高本研究結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)ICU譫妄預(yù)防的行為自我評(píng)價(jià)得分較低。行為受知識(shí)和態(tài)度的影響，并為所處環(huán)境所制約。盡管專題培訓(xùn)可提高護(hù)士對(duì)ICU譫妄的態(tài)度和知識(shí)水平，但并不足以改變護(hù)士的個(gè)人行為［5］。在管理層面，ICU譫妄標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防和處理措施較少納入科室護(hù)理常規(guī)，使得ICU護(hù)士在日常繁忙的工作中側(cè)重于完成醫(yī)囑等已有的常規(guī)護(hù)理工作，而對(duì)ICU譫妄的評(píng)估和預(yù)防則沒有可參照的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定，從而沒有發(fā)揮護(hù)士在ICU譫妄預(yù)防中早期識(shí)別和早期預(yù)防的重要作用。

3.2 對(duì)護(hù)理管理者的建議

3.2.1 對(duì)護(hù)士進(jìn)行預(yù)防ICU譫妄的培訓(xùn) 目前國(guó)際上已有權(quán)威的基于實(shí)證的預(yù)防ICU譫妄的指南。由美國(guó)多個(gè)權(quán)威醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定和認(rèn)證的《2013ICU成人病人疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南》［7］中推薦：對(duì)ICU病人進(jìn)行常規(guī)譫妄監(jiān)測(cè)（一級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦），其中ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM—ICU）和ICU譫妄篩查表（ICDSC）在成人ICU是最真實(shí)和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具（A級(jí)證據(jù)）。與護(hù)理工作直接相關(guān)的預(yù)防措施包括：在病人病情允許時(shí)實(shí)行早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間（B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)烈推薦），并可以使用通過改善病人環(huán)境來促進(jìn)病人睡眠：控制燈光、噪聲，集中治療護(hù)理，減少燈光對(duì)病人睡眠周期的刺激（C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。ICU譫妄的預(yù)后在很大程度上取決于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療［8］，護(hù)士相關(guān)知識(shí)的掌握和應(yīng)用對(duì)提高ICU譫妄診療水平和改善病人預(yù)后有著重大的意義［5，9］。管理者應(yīng)該有計(jì)劃地培訓(xùn)臨床護(hù)士，增加其相關(guān)知識(shí)與技能，提高護(hù)士對(duì)ICU譫妄最佳實(shí)證的認(rèn)知度，促使其在臨床護(hù)理工作中對(duì)ICU譫妄的正確評(píng)估和預(yù)防。

3.2.2 將對(duì)ICU譫妄的預(yù)防措施納入管理系統(tǒng) 護(hù)士的定期評(píng)估是預(yù)防和處置ICU譫妄的重要環(huán)節(jié)［10］。Steis等［11］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，護(hù)士需要具體明確、指向性強(qiáng)的ICU譫妄的評(píng)估和記錄工具。在國(guó)外有明確的臨床實(shí)踐指南，管理者更應(yīng)該把這些最佳證據(jù)結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，提供本土化的、可行的、有效的評(píng)估工具，并在管理層面促進(jìn)我國(guó)基于實(shí)證的ICU譫妄的相關(guān)流程和制度的建立。同時(shí)，管理者需要合理配置人力資源，營(yíng)造以安全為核心的護(hù)理文化氛圍，鼓勵(lì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同合作，提高護(hù)士對(duì)ICU譫妄預(yù)防的責(zé)任感和工作積極性。

4 小結(jié)

管理者應(yīng)認(rèn)識(shí)到護(hù)士在早期發(fā)現(xiàn)ICU譫妄的重要作用，對(duì)護(hù)士進(jìn)行預(yù)防ICU譫妄的實(shí)證培訓(xùn)，將對(duì)ICU譫妄的預(yù)防措施納入管理系統(tǒng)，以保證病人的安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

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