成 磊，陳 琴，馮 升，徐 燕

ICU譫妄（ICU delirium）是指入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的非精神性疾病的病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能性障礙［1］。ICU譫妄的發(fā)生提高了病人的死亡率，延長了住院時間，并會導(dǎo)致認(rèn)知功能的損害［2］。ICU護(hù)士在早期發(fā)現(xiàn)ICU譫妄中發(fā)揮著不可替代的作用。為了解護(hù)士對ICU譫妄的相關(guān)知識、態(tài)度和行為情況，本研究對上海市兩所三級醫(yī)院的ICU護(hù)士進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，于2012年7月—12月選取上海市兩所三級綜合醫(yī)院，調(diào)查工作在ICU的注冊護(hù)士，排除實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士及不愿意參加本研究的護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用自行設(shè)計的問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷共分為5個部分，第一部分為一般資料，共10個條目；第二部分為ICU譫妄知識，共10個條目；第三部分為ICU譫妄態(tài)度，共8個條目；第四部分為ICU譫妄行為，共7個條目；第五部分為開放性問題共1題。每個條目均采用10分制，知識，態(tài)度、行為的滿分分別為100分、80分、70分。問卷設(shè)計過程中，征求了5位專家（學(xué)歷：本科4人，碩士研究生1人；職稱：主管護(hù)師4人，教授1人）的建議并進(jìn)行修改，最終定稿，CVI＝0.91，各部分條目的內(nèi)部一致性：知識部分Cronbach’s Alpha為0.732，態(tài)度部分Cronbach’s Alpha為0.769，行為部分Cronbach’s Alpha為0.795。

1.2.2 調(diào)查方法 對符合要求的調(diào)查對象獲取知情同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷148份，回收132份，有效問卷126份。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件包錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用t檢驗、單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料 126名護(hù)士的平均年齡為29歲，護(hù)齡中位數(shù)為8.5年，在ICU工作時間中位數(shù)為4年。女119人（94.4%），男7人（5.6%）；學(xué)歷：中專13人（10.3%），?？?4人（66.7%），本科26人（20.6%），碩士研究生3人（2.4%）；職稱：護(hù)士13人（10.3%），護(hù)師84人（66.7%），主管護(hù)師26人（20.6%），副主任護(hù)師3人（2.4%）；科室：胸外科重癥監(jiān)護(hù)病房（CICU）19人（15.1%），急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）24人（19.0%），綜合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）20人（15.9%），神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）21人（16.7%），外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）22人（17.4%），移植重癥監(jiān)護(hù)病房（TICU）20人（15.9%）；職務(wù)：護(hù)士107人（84.9%），帶教16人（12.7%），護(hù)士長3人（2.4%）；參加過ICU譫妄專題培訓(xùn)30人（23.8%），未參加96人（76.2%）。

2.2 護(hù)士ICU譫妄知識、態(tài)度、行為得分 （見表1～表4）

表1 護(hù)士ICU譫妄知識得分（n＝126）

表2 護(hù)士ICU譫妄知識各條目得分（n＝126）

表3 護(hù)士對ICU譫妄的態(tài)度得分（n＝126）

表4 護(hù)士對ICU譫妄的行為得分（n＝126）

2.3 不同類別護(hù)士ICU譫妄知識、態(tài)度、行為得分比較（見表5）

表5 不同類別護(hù)士ICU譫妄知識、態(tài)度、行為得分比較（n＝126）

2.4 開放性問題 開放性問題要求調(diào)查對象描述其所在科室針對ICU譫妄的具體預(yù)防措施實(shí)施現(xiàn)狀及影響因素。在預(yù)防方面，僅7名護(hù)士指出所在科室有對ICU譫妄的相關(guān)規(guī)定，另有82名護(hù)士認(rèn)為自己不會每班評估病人是否會發(fā)生譫妄，102名護(hù)士認(rèn)為使用鎮(zhèn)靜劑是預(yù)防ICU譫妄的最佳措施。在影響因素方面，有102名護(hù)士認(rèn)為臨床管理未提供ICU譫妄的評估工具，82名護(hù)士認(rèn)為工作繁忙工作量大導(dǎo)致對ICU譫妄的忽視，67名護(hù)士認(rèn)為ICU譫妄的預(yù)防未明確納入護(hù)理常規(guī)，另有65名護(hù)士認(rèn)為缺乏相關(guān)知識的培訓(xùn)導(dǎo)致護(hù)士無法依據(jù)最佳實(shí)證對ICU譫妄實(shí)施預(yù)防措施。

3 討論

3.1 護(hù)士對ICU譫妄知識、態(tài)度和行為評價的現(xiàn)狀及影響因素

3.1.1 護(hù)士對ICU譫妄知識的掌握需要加強(qiáng) 本研結(jié)果究顯示，護(hù)士對ICU譫妄的知識水平平均得分偏低。護(hù)士對譫妄的臨床表現(xiàn)和一些基本概念有一定了解，但是對最新的評估內(nèi)容和方法認(rèn)知度較低。護(hù)士對ICU譫妄病人的臨床表現(xiàn)多停留在躁動和過激行為，忽略了大多數(shù)譫妄病人為活動過少型，影響其對ICU譫妄病人的正確評估，這與張麗麗等［3，4］的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，這與護(hù)士的學(xué)歷、職稱及是否接受過相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)有關(guān)。胥利等［4］的研究顯示，ICU護(hù)士在學(xué)生階段所學(xué)譫妄知識不能滿足臨床需要，而入職后又很少接受過相關(guān)知識培訓(xùn)，影響了其對ICU譫妄知識的掌握。

3.1.2 護(hù)士對ICU譫妄預(yù)防的關(guān)注尚需加強(qiáng) 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士對ICU譫妄預(yù)防的態(tài)度尚可，但關(guān)注點(diǎn)有待拓展和深入。從具體內(nèi)容看，調(diào)查對象承認(rèn)ICU譫妄影響護(hù)理安全，但是不認(rèn)為護(hù)士在其中扮演著重要的角色。護(hù)士所關(guān)注ICU譫妄的危害，多停留于短期內(nèi)的直觀易見的危害，如拔管、墜床等住院期間的護(hù)理安全，但忽視了ICU譫妄對病人的長期危害，如可持續(xù)發(fā)展為慢性腦病綜合征及長期認(rèn)知受損的風(fēng)險［5］。同時，在具體的評估和預(yù)防措施的實(shí)施上，護(hù)士的主動性和積極性有待提高。本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)護(hù)士不愿意承擔(dān)ICU譫妄預(yù)防中的重要角色，同時資源不足、培訓(xùn)較少及管理層面的重視程度不夠是影響護(hù)士對ICU譫妄預(yù)防態(tài)度的主要原因。人力資源不足間接降低了ICU可供護(hù)士進(jìn)行?？婆嘤?xùn)的時間，亦影響了護(hù)士對于ICU病人病情觀察的連續(xù)性，造成其對ICU譫妄的關(guān)注度不夠［6］。

3.1.3 護(hù)士對ICU譫妄預(yù)防的行為評價有待提高本研究結(jié)果顯示，護(hù)士對ICU譫妄預(yù)防的行為自我評價得分較低。行為受知識和態(tài)度的影響，并為所處環(huán)境所制約。盡管專題培訓(xùn)可提高護(hù)士對ICU譫妄的態(tài)度和知識水平，但并不足以改變護(hù)士的個人行為［5］。在管理層面，ICU譫妄標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防和處理措施較少納入科室護(hù)理常規(guī)，使得ICU護(hù)士在日常繁忙的工作中側(cè)重于完成醫(yī)囑等已有的常規(guī)護(hù)理工作，而對ICU譫妄的評估和預(yù)防則沒有可參照的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定，從而沒有發(fā)揮護(hù)士在ICU譫妄預(yù)防中早期識別和早期預(yù)防的重要作用。

3.2 對護(hù)理管理者的建議

3.2.1 對護(hù)士進(jìn)行預(yù)防ICU譫妄的培訓(xùn) 目前國際上已有權(quán)威的基于實(shí)證的預(yù)防ICU譫妄的指南。由美國多個權(quán)威醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定和認(rèn)證的《2013ICU成人病人疼痛、躁動、譫妄處理臨床實(shí)踐指南》［7］中推薦：對ICU病人進(jìn)行常規(guī)譫妄監(jiān)測（一級證據(jù)，B級推薦），其中ICU意識模糊評估法（CAM—ICU）和ICU譫妄篩查表（ICDSC）在成人ICU是最真實(shí)和可靠的譫妄監(jiān)測工具（A級證據(jù)）。與護(hù)理工作直接相關(guān)的預(yù)防措施包括：在病人病情允許時實(shí)行早期活動以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時間（B級證據(jù)，強(qiáng)烈推薦），并可以使用通過改善病人環(huán)境來促進(jìn)病人睡眠：控制燈光、噪聲，集中治療護(hù)理，減少燈光對病人睡眠周期的刺激（C級證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。ICU譫妄的預(yù)后在很大程度上取決于及時發(fā)現(xiàn)和治療［8］，護(hù)士相關(guān)知識的掌握和應(yīng)用對提高ICU譫妄診療水平和改善病人預(yù)后有著重大的意義［5，9］。管理者應(yīng)該有計劃地培訓(xùn)臨床護(hù)士，增加其相關(guān)知識與技能，提高護(hù)士對ICU譫妄最佳實(shí)證的認(rèn)知度，促使其在臨床護(hù)理工作中對ICU譫妄的正確評估和預(yù)防。

3.2.2 將對ICU譫妄的預(yù)防措施納入管理系統(tǒng) 護(hù)士的定期評估是預(yù)防和處置ICU譫妄的重要環(huán)節(jié)［10］。Steis等［11］的系統(tǒng)評價顯示，護(hù)士需要具體明確、指向性強(qiáng)的ICU譫妄的評估和記錄工具。在國外有明確的臨床實(shí)踐指南，管理者更應(yīng)該把這些最佳證據(jù)結(jié)合我國臨床實(shí)際，提供本土化的、可行的、有效的評估工具，并在管理層面促進(jìn)我國基于實(shí)證的ICU譫妄的相關(guān)流程和制度的建立。同時，管理者需要合理配置人力資源，營造以安全為核心的護(hù)理文化氛圍，鼓勵多學(xué)科團(tuán)隊共同合作，提高護(hù)士對ICU譫妄預(yù)防的責(zé)任感和工作積極性。

4 小結(jié)

管理者應(yīng)認(rèn)識到護(hù)士在早期發(fā)現(xiàn)ICU譫妄的重要作用，對護(hù)士進(jìn)行預(yù)防ICU譫妄的實(shí)證培訓(xùn)，將對ICU譫妄的預(yù)防措施納入管理系統(tǒng)，以保證病人的安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］Pun BT，Ely EW.The importance of diagnosing and managing ICU delirium ［J］.Chest，2007，132（2）：624－636.

［2］Ouimet S，Kavanagh BP，Gottfried SB，etal.Incidence，risk factors and consequences of ICU delirium ［J］.Intensive Care Medicine，2007，33（1）：66－73.

［3］張麗麗，閆俊，輝黃蘭.廣東省ICU?？谱o(hù)士對ICU譫妄綜合征認(rèn)知情況的調(diào)查［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，12（6）：328.

［4］胥利，趙慶華，劉麗萍，等.ICU護(hù)士對ICU譫妄認(rèn)知的調(diào)查分析［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（7）：645－647.

［5］Devlin JW，F(xiàn)ong JJ，Howard EP，etal.Assessment of delirium in the intensive care unit：Nursing practices and perceptions［J］.Am J Crit Care，2008，17（6）：555－565.

［6］王玲，劉暢，岳鵬.ICU譫妄患者治療護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理管理雜志，2012，12（9）：641－643.

［7］Barr J，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，etal.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］.Crit Care Med，2013，41（1）：263－306.

［8］Girard TD，Pandharipande PP，Ely EW.Delirium in the intensive care unit［J］.Grit Care，2008，12（3suppl）：3.

［9］王春立，吳瑛，黃潔，等.ICU譫妄亞型發(fā)生率及風(fēng)險因素分析［J］.護(hù)理研究，2011，25（11C）：3058－3061.

［10］Fan Y，Guo Y，Li Q，etal.A review：Nursing of intensive care unit delirium ［J］.J Neurosci Nurs，2012，44（6）：307－317.

［11］Steis MR，F(xiàn)ick DM.Are nurses recognizing delirium：A systematic review ［J］.J Gerontol Nurs，2008，34（9）：40－48.