成 磊，陳 琴，馮 升，徐 燕

ICU譫妄（ICU delirium）是指入住重癥監(jiān)護病房（ICU）的非精神性疾病的病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能性障礙［1］。ICU譫妄的發(fā)生提高了病人的死亡率，延長了住院時間，并會導致認知功能的損害［2］。ICU護士在早期發(fā)現(xiàn)ICU譫妄中發(fā)揮著不可替代的作用。為了解護士對ICU譫妄的相關(guān)知識、態(tài)度和行為情況，本研究對上海市兩所三級醫(yī)院的ICU護士進行了相關(guān)調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，于2012年7月—12月選取上海市兩所三級綜合醫(yī)院，調(diào)查工作在ICU的注冊護士，排除實習、進修護士及不愿意參加本研究的護士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用自行設(shè)計的問卷進行調(diào)查，問卷共分為5個部分，第一部分為一般資料，共10個條目；第二部分為ICU譫妄知識，共10個條目；第三部分為ICU譫妄態(tài)度，共8個條目；第四部分為ICU譫妄行為，共7個條目；第五部分為開放性問題共1題。每個條目均采用10分制，知識，態(tài)度、行為的滿分分別為100分、80分、70分。問卷設(shè)計過程中，征求了5位專家（學歷：本科4人，碩士研究生1人；職稱：主管護師4人，教授1人）的建議并進行修改，最終定稿，CVI＝0.91，各部分條目的內(nèi)部一致性：知識部分Cronbach’s Alpha為0.732，態(tài)度部分Cronbach’s Alpha為0.769，行為部分Cronbach’s Alpha為0.795。

1.2.2 調(diào)查方法 對符合要求的調(diào)查對象獲取知情同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員發(fā)放調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷148份，回收132份，有效問卷126份。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件包錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并進行分析，采用均數(shù)、標準差、百分比等進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗、單因素方差分析進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料 126名護士的平均年齡為29歲，護齡中位數(shù)為8.5年，在ICU工作時間中位數(shù)為4年。女119人（94.4%），男7人（5.6%）；學歷：中專13人（10.3%），?？?4人（66.7%），本科26人（20.6%），碩士研究生3人（2.4%）；職稱：護士13人（10.3%），護師84人（66.7%），主管護師26人（20.6%），副主任護師3人（2.4%）；科室：胸外科重癥監(jiān)護病房（CICU）19人（15.1%），急診重癥監(jiān)護病房（EICU）24人（19.0%），綜合重癥監(jiān)護病房（ICU）20人（15.9%），神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房（NICU）21人（16.7%），外科重癥監(jiān)護病房（SICU）22人（17.4%），移植重癥監(jiān)護病房（TICU）20人（15.9%）；職務(wù)：護士107人（84.9%），帶教16人（12.7%），護士長3人（2.4%）；參加過ICU譫妄專題培訓30人（23.8%），未參加96人（76.2%）。

2.2 護士ICU譫妄知識、態(tài)度、行為得分 （見表1～表4）

表1 護士ICU譫妄知識得分（n＝126）

表2 護士ICU譫妄知識各條目得分（n＝126）

表3 護士對ICU譫妄的態(tài)度得分（n＝126）

表4 護士對ICU譫妄的行為得分（n＝126）

2.3 不同類別護士ICU譫妄知識、態(tài)度、行為得分比較（見表5）

表5 不同類別護士ICU譫妄知識、態(tài)度、行為得分比較（n＝126）

2.4 開放性問題 開放性問題要求調(diào)查對象描述其所在科室針對ICU譫妄的具體預防措施實施現(xiàn)狀及影響因素。在預防方面，僅7名護士指出所在科室有對ICU譫妄的相關(guān)規(guī)定，另有82名護士認為自己不會每班評估病人是否會發(fā)生譫妄，102名護士認為使用鎮(zhèn)靜劑是預防ICU譫妄的最佳措施。在影響因素方面，有102名護士認為臨床管理未提供ICU譫妄的評估工具，82名護士認為工作繁忙工作量大導致對ICU譫妄的忽視，67名護士認為ICU譫妄的預防未明確納入護理常規(guī)，另有65名護士認為缺乏相關(guān)知識的培訓導致護士無法依據(jù)最佳實證對ICU譫妄實施預防措施。

3 討論

3.1 護士對ICU譫妄知識、態(tài)度和行為評價的現(xiàn)狀及影響因素

3.1.1 護士對ICU譫妄知識的掌握需要加強 本研結(jié)果究顯示，護士對ICU譫妄的知識水平平均得分偏低。護士對譫妄的臨床表現(xiàn)和一些基本概念有一定了解，但是對最新的評估內(nèi)容和方法認知度較低。護士對ICU譫妄病人的臨床表現(xiàn)多停留在躁動和過激行為，忽略了大多數(shù)譫妄病人為活動過少型，影響其對ICU譫妄病人的正確評估，這與張麗麗等［3，4］的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，這與護士的學歷、職稱及是否接受過相關(guān)內(nèi)容培訓有關(guān)。胥利等［4］的研究顯示，ICU護士在學生階段所學譫妄知識不能滿足臨床需要，而入職后又很少接受過相關(guān)知識培訓，影響了其對ICU譫妄知識的掌握。

3.1.2 護士對ICU譫妄預防的關(guān)注尚需加強 本研究結(jié)果顯示，護士對ICU譫妄預防的態(tài)度尚可，但關(guān)注點有待拓展和深入。從具體內(nèi)容看，調(diào)查對象承認ICU譫妄影響護理安全，但是不認為護士在其中扮演著重要的角色。護士所關(guān)注ICU譫妄的危害，多停留于短期內(nèi)的直觀易見的危害，如拔管、墜床等住院期間的護理安全，但忽視了ICU譫妄對病人的長期危害，如可持續(xù)發(fā)展為慢性腦病綜合征及長期認知受損的風險［5］。同時，在具體的評估和預防措施的實施上，護士的主動性和積極性有待提高。本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)護士不愿意承擔ICU譫妄預防中的重要角色，同時資源不足、培訓較少及管理層面的重視程度不夠是影響護士對ICU譫妄預防態(tài)度的主要原因。人力資源不足間接降低了ICU可供護士進行?？婆嘤柕臅r間，亦影響了護士對于ICU病人病情觀察的連續(xù)性，造成其對ICU譫妄的關(guān)注度不夠［6］。

3.1.3 護士對ICU譫妄預防的行為評價有待提高本研究結(jié)果顯示，護士對ICU譫妄預防的行為自我評價得分較低。行為受知識和態(tài)度的影響，并為所處環(huán)境所制約。盡管專題培訓可提高護士對ICU譫妄的態(tài)度和知識水平，但并不足以改變護士的個人行為［5］。在管理層面，ICU譫妄標準的預防和處理措施較少納入科室護理常規(guī)，使得ICU護士在日常繁忙的工作中側(cè)重于完成醫(yī)囑等已有的常規(guī)護理工作，而對ICU譫妄的評估和預防則沒有可參照的標準及規(guī)定，從而沒有發(fā)揮護士在ICU譫妄預防中早期識別和早期預防的重要作用。

3.2 對護理管理者的建議

3.2.1 對護士進行預防ICU譫妄的培訓 目前國際上已有權(quán)威的基于實證的預防ICU譫妄的指南。由美國多個權(quán)威醫(yī)學學術(shù)團體制定和認證的《2013ICU成人病人疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》［7］中推薦：對ICU病人進行常規(guī)譫妄監(jiān)測（一級證據(jù)，B級推薦），其中ICU意識模糊評估法（CAM—ICU）和ICU譫妄篩查表（ICDSC）在成人ICU是最真實和可靠的譫妄監(jiān)測工具（A級證據(jù)）。與護理工作直接相關(guān)的預防措施包括：在病人病情允許時實行早期活動以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時間（B級證據(jù)，強烈推薦），并可以使用通過改善病人環(huán)境來促進病人睡眠：控制燈光、噪聲，集中治療護理，減少燈光對病人睡眠周期的刺激（C級證據(jù)，強烈推薦）。ICU譫妄的預后在很大程度上取決于及時發(fā)現(xiàn)和治療［8］，護士相關(guān)知識的掌握和應(yīng)用對提高ICU譫妄診療水平和改善病人預后有著重大的意義［5，9］。管理者應(yīng)該有計劃地培訓臨床護士，增加其相關(guān)知識與技能，提高護士對ICU譫妄最佳實證的認知度，促使其在臨床護理工作中對ICU譫妄的正確評估和預防。

3.2.2 將對ICU譫妄的預防措施納入管理系統(tǒng) 護士的定期評估是預防和處置ICU譫妄的重要環(huán)節(jié)［10］。Steis等［11］的系統(tǒng)評價顯示，護士需要具體明確、指向性強的ICU譫妄的評估和記錄工具。在國外有明確的臨床實踐指南，管理者更應(yīng)該把這些最佳證據(jù)結(jié)合我國臨床實際，提供本土化的、可行的、有效的評估工具，并在管理層面促進我國基于實證的ICU譫妄的相關(guān)流程和制度的建立。同時，管理者需要合理配置人力資源，營造以安全為核心的護理文化氛圍，鼓勵多學科團隊共同合作，提高護士對ICU譫妄預防的責任感和工作積極性。

4 小結(jié)

管理者應(yīng)認識到護士在早期發(fā)現(xiàn)ICU譫妄的重要作用，對護士進行預防ICU譫妄的實證培訓，將對ICU譫妄的預防措施納入管理系統(tǒng)，以保證病人的安全，提高護理質(zhì)量。

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