黃秋妹，胡敏芝，李蓮英，龍碧霄，梁健珍，廖曉華，文健霞，莫翠惠，梁 瑩

在多種中心靜脈置管方法中，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）以其操作簡單、安全、方便、不用麻醉、創(chuàng)傷小、保留時間長、易于維護等優(yōu)點目前在腫瘤病人化學治療中廣泛應用。PICC穿刺前外測量置管長度關系到管道末端是否準確到達上腔靜脈的關鍵。本科室PICC置管長度外測量先后采用張惠蘭等［1，2］測量方法。臨床應用發(fā)現(xiàn)，該測量法實際置管長度過深，可達右心房，引起病人心悸等不適。為解決此問題，探討一種更符合人體解剖學結構、操作更簡單的、PICC置管更容易到達理想位置的測量方法勢在必行，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 病人 選擇2009年4月—2012年11月在本科室行PICC置管的腫瘤病人227例，其中男174例，女53例，年齡21歲～75歲，平均年齡47.96歲；鼻咽癌207例，乳腺癌術后7例，下咽癌4例，大腸癌3例，食管癌2例，其他惡性腫瘤4例；右上肢置管118例（頭靜脈6例、肘正中靜脈10例、貴要靜脈102例），左上肢置管109例（頭靜脈24例、肘正中靜脈11例、貴要靜脈74例）。隨機分為觀察組（113例）和對照組（114例），兩組性別、年齡、病種、血管狀況、置管肢體等配對條件比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.1.2 護士 由固定的經(jīng)過培訓的高年資護士進行測量和PICC置管術，由配合護士記錄相關數(shù)據(jù)。置管前向病人詳細講解置管目的、方法、配合、并發(fā)癥、必要的檢查等，獲得病人及家屬的同意，并簽署知情同意書，根據(jù)病人意愿或血管條件選擇右上肢或左上肢血管置管。

1.2 方法

1.2.1 外測量長度操作方法 病人取仰臥位，穿刺側上臂外展與軀體垂直（90°）。觀察組采用“一”字測量法，操作時兩上肢測量操作有別：用軟尺從右上肢預穿刺點沿靜脈走向到對側（左側）胸鎖關節(jié)外側緣加1 cm，所得長度為右上肢預置管長度；從左上肢預穿刺點沿靜脈走向到對側（右側）胸鎖關節(jié)外側緣加2cm，所得長度為左上肢預置管長度。對照組外測量采用傳統(tǒng)“L”型外測量法，第1種方法：操作時用軟尺從進針點或預穿刺點沿靜脈走向至胸鎖關節(jié)再向下反折至第三肋間隙［1］；第2種方法：操作時用軟尺自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，再向下至第三肋間隙［2］。每種方法測量2次，確定置管長度后，首選貴要靜脈，其次選肘正中靜脈和頭靜脈進行穿刺。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 記錄外測量所需時間 每位病人測量2次，取其平均值。

1.2.2.2 心臟不良反應觀察 置入導管后觀察病人置管后的反應，特別是有無胸悶、心悸、心前區(qū)不適、心律失常等并記錄。

1.2.2.3 確定PICC導管末端位置 置管達測量長度后固定，行胸部后前位標準正位X線片檢查確定PICC導管末端位置。

1.2.3 理想位置評價標準 胸片示：PICC導管末端位于上腔靜脈（第5胸椎～第7胸椎水平，即T5～T7水平），則為置管成功，T5相當于上腔靜脈上段，T6相當于上腔靜脈中段，也是PICC置管適宜位置（最理想位置），T7相當于上腔靜脈下段。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩種方法的置管長度和測量時間比較采用配對t檢驗，兩組置管效果比較采用精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PICC導管末端位置比較（見表1）

表1 兩組PICC導管末端位置比較例

2.2 兩組置管長度和所需時間比較（見表2）

表2 兩組置管長度和所需時間比較

2.3 兩組病人心臟不良反應比較（見表3）

表3 兩組病人心臟不良反應比較 例

3 討論

3.1 改良法置管成功率高 PICC導管由肘部靜脈（如頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈）上行進入腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈。左、右頭臂靜脈長度不等，左側頭臂靜脈比右側頭臂靜脈長，向右下斜越過左鎖骨下動脈、左頸總動脈和頭臂干的前面，至右側第一胸肋結合處的后方與右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。上腔靜脈由升主動脈右側垂直下行，至右側第2胸肋關節(jié)后方穿刺纖維心包，平第3胸肋關節(jié)下緣處注入右心房［3］。國人長度6.03cm～6.08cm，右側頭臂靜脈長度在40mm以上，左側頭臂靜脈60 mm［4，5］。張惠蘭等［1］采用的測量法沒有體現(xiàn)出左右上肢測量上的區(qū)別，對護士的臨床指導不明確，置管后出現(xiàn)過深現(xiàn)象。喬愛珍等［2］采用的測量法雖然體現(xiàn)左右上肢測量有別，但臨床實踐中按測量結果置管也出現(xiàn)過深現(xiàn)象。本研究根據(jù)左、右頭臂靜脈解剖結構及走向不同以及具體測量至胸鎖關節(jié)左、右外側緣進行設計兩上肢測量法，測右上肢從右側胸鎖關節(jié)到左側胸鎖關節(jié)外側緣＋1cm，其長度剛好等于從右側胸鎖關節(jié)上緣到達第二肋間隙中部水平，左上肢頭臂靜脈比右側長1cm，測量后順利穿刺和送管成功，結果顯示，觀察組達到上腔靜脈中下段水平者明顯高于對照組。

3.2 改良法置管長度易達到理想位置 上腔靜脈由左側頭臂靜脈至右側第1胸肋結合處的后方與右側頭臂靜脈匯合而成，相當于T5～T7水平。當上肢從內(nèi)收位到外展90°時，大多數(shù)導管尖端平均向上移動21 mm，且右側置管較左側移動度更大，只有少數(shù)向下移動［6］。對于化療病人而言，最佳的置管部位是T6椎體水平，主要是上腔靜脈的血流量大，血流速度是2 000 mL/min～2 500mL/min［7］；化療藥由PICC導管流出進入上腔靜脈中部后很快稀釋，避免對血管的刺激和血管內(nèi)膜及心內(nèi)膜的損傷；上肢位置的變化對PICC導管末端位置有重要影響，在日常生活中，病人置管側上肢上舉、外展、內(nèi)收，導管末端移位后仍在上腔靜脈內(nèi)，不會出現(xiàn)過深或過淺的現(xiàn)象。表1顯示，觀察組置管末端達T6水平者明顯多于對照組。

3.3 改良法外測量時間較短 外測量就要充分暴露要測量定位的部位和骨性標志。對照組要定位部位有三點一彎（三點預穿刺點、胸鎖關節(jié)、第三肋間隙；一彎：左側或右側倒“L”形 轉彎。觀察組定位部位只有兩點（預穿刺點、胸鎖關節(jié)），“一”字直線測量，避免轉彎；測量工作一步準確到位，簡化測量步驟和節(jié)省測量時間，提高了置管效率，病人暴露少，方便護士操作。特別是乳腺癌術后病人，如胸部有敷料覆蓋或繃帶加壓包扎，不能充分暴露要測量定位的部位和骨性標志時，對照組尋找肋間隙有一定難度，花費時間多。

3.4 改良法置管后病人心臟不良反應少 PICC穿刺前外測量是否準確關系到PICC導管末端是否到達上腔靜脈。袁玲等［8，9］報道，置管長度過短，未達上腔靜脈，易發(fā)生化學性靜脈炎。置管長度過深，甚至插入右心房，可引起病人胸悶、心悸甚至心律失常，主要是PICC導管刺激上腔靜脈叢、心臟感應器等引起的不良后果［10］。所以，PICC導管末端位置正確且達上腔靜脈對減少PICC各種并發(fā)癥、維持治療和病人生命安全等有著非常重要作用，也是每位置管操作護士期望達到的目標。對照組有4例病人出現(xiàn)胸悶、心悸，經(jīng)調整導管位置（拔出2cm～3cm）后癥狀消失；觀察組無一例發(fā)生心臟不良反應。采用改良外測量法置管，導管末端容易達最佳位置，且測量省時、快捷、心臟不良反應少，可作為護士深靜脈置管測量指引，值得臨床推廣使用。

［1］張惠蘭，陳榮秀.腫瘤護理學［M］.天津：科學技術出版社，2000：497－498.

［2］喬愛珍，蘇迅.外周中心靜脈導管技術與管理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：30.

［3］柏樹令.系統(tǒng)解剖學［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：262.

［4］黃應勛.上腔靜脈及其主要屬支的解剖學觀察［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2004，22（12）：103－104.

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