秦德華，山慈明，尹紅梅，孫 靜，魯 豫，尹慧珍

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuons quality improvement，CQI）是在質(zhì)量控制和保證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的［1］。很多研究將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于護(hù)理以及醫(yī)院的其他方面的管理，收到了很好的效果。針對(duì)下肢靜脈血栓的預(yù)防問(wèn)題，美國(guó)已將下肢靜脈血栓的預(yù)防列為美國(guó)手術(shù)護(hù)理改進(jìn)項(xiàng)目10項(xiàng)指標(biāo)之一。預(yù)防手術(shù)病人靜脈血栓形成的預(yù)防性醫(yī)囑指出：手術(shù)中病人在麻醉情況下，由于肢體保持固定位置，容易形成血凝塊，導(dǎo)致靜脈血栓和肺栓塞，甚至造成心臟病發(fā)作和腦卒中。越是復(fù)雜的手術(shù)，這種風(fēng)險(xiǎn)就越高，外科醫(yī)生的預(yù)防性醫(yī)囑除了機(jī)械手段也包括藥物預(yù)防。但目前國(guó)內(nèi)仍對(duì)術(shù)中下肢深靜脈血栓的危害和防范認(rèn)識(shí)不足，臨床學(xué)者普遍認(rèn)為，下肢深靜脈血栓的形成（DVT）的預(yù)防比治療更為重要［2，3］。為了降低病人術(shù)中下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，改善病人術(shù)后治療和護(hù)理質(zhì)量，提高病人和家屬的滿意度，2012年12月我科成立質(zhì)量控制小組，將持續(xù)護(hù)理質(zhì)量控制用于預(yù)防病人術(shù)中下肢深靜脈血栓的形成，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我科共有護(hù)士123人，主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師18人，護(hù)師45人，護(hù)士57人。學(xué)歷：本科64人，專(zhuān)科55人，在職研究生4人；碩士研究生導(dǎo)師1人。2012年3月—2012年11月CQI實(shí)施前在我院接受手術(shù)的120例有下肢深靜脈血栓形成的高危手術(shù)病人為對(duì)照組，男100例，女20例；年齡30歲～70歲（6 6.6 0歲±7.3 4歲）；體重（6 0.5 2±5.62）kg；危險(xiǎn)因素（1.82±0.73）個(gè)。2012年12月—2013年8月采用CQI管理后在我院接受手術(shù)的120例有下肢深靜脈血栓形成的高危手術(shù)病人為觀察組，男1 0 4例，女1 6例；年齡3 0歲～7 0歲（6 5.0 8歲±7.21歲），體重（61.26±5.24）kg，危險(xiǎn)因素（1.82±0.86）個(gè)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 CQI管理方法 2012年12月成立CQI小組，小組成員12人，其中護(hù)士長(zhǎng)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，管理其他成員。對(duì)實(shí)施CQI管理前預(yù)防病人術(shù)中下肢深靜脈血栓形成措施進(jìn)行分析，并與手術(shù)醫(yī)生及病人家屬交流，收集有關(guān)問(wèn)題，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行歸納和總結(jié)，由CQI小組制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.2.2 存在問(wèn)題 通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員查閱文獻(xiàn)，討論分析得出護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)、預(yù)防病人DVT形成的設(shè)備不完善及病人對(duì)DVT危害的認(rèn)知度低，導(dǎo)致預(yù)防手術(shù)病人DVT的護(hù)理措施未能應(yīng)用于臨床。

1.2.3 制定并實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施

1.2.3.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使每位護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到預(yù)防下肢DVT的重要性；重點(diǎn)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)DVT相關(guān)理論知識(shí)，并進(jìn)行考核，對(duì)考核不合格人員再次培訓(xùn)考核，直至達(dá)標(biāo)；利用護(hù)理查房、晨會(huì)提問(wèn)等形式鞏固所學(xué)知識(shí)，要求每位護(hù)士掌握對(duì)病人健康教育的內(nèi)容、行為指導(dǎo)及相關(guān)護(hù)理措施，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查監(jiān)督。

1.2.3.2 使用預(yù)防DVT形成的設(shè)備 使用方法：腿下墊軟保護(hù)墊。打開(kāi)機(jī)器，設(shè)定治療模式，儀器會(huì)自動(dòng)檢測(cè)病人靜脈再充盈時(shí)間，并自動(dòng)調(diào)整治療參數(shù)，自行運(yùn)行，操作直至手術(shù)結(jié)束。注意操作時(shí)袖帶由下肢足踝開(kāi)始自下向上包繞，松緊以容納一指為宜。在使用過(guò)程中注意觀察袖帶松緊度；密切觀察肢體皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

1.2.3.3 制定健康教育宣傳單和行為指導(dǎo) 術(shù)前訪視時(shí)對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病人的受教育程度、對(duì)疾病的掌握情況和對(duì)知識(shí)的接受能力等特點(diǎn)制定針對(duì)性的宣教計(jì)劃。采取向病人發(fā)放下肢靜脈血栓知識(shí)宣傳手冊(cè)，利用圖片、視頻等工具，講解下肢靜脈血栓的高危因素、發(fā)生原因、形成機(jī)制、常見(jiàn)癥狀以及危害。向病人和家屬講解下肢靜脈血栓的預(yù)防方法和術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)的必要性，以取得病人和家屬的配合。提高病人對(duì)下肢DVT的認(rèn)識(shí)及重視程度，使病人自覺(jué)鍛煉。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 術(shù)中病人入室平臥后用彩色多普勒超聲診斷儀HP測(cè)量雙下肢股靜脈平均血流速度，平臥于手術(shù)床時(shí)雙下肢股靜脈平均血流速度為（T1），麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后為（T2），手術(shù)開(kāi)始后半小時(shí)為（T3），手術(shù)結(jié)束后為（T4），術(shù)后第3天和第7天行多普勒超聲檢查，對(duì)病人進(jìn)行隨訪，收集數(shù)據(jù)。比較實(shí)施CQI前后病人下肢靜脈血栓的發(fā)生率，比較各時(shí)點(diǎn)雙下肢股靜脈平均血流速度的變化及護(hù)士的操作技能，如預(yù)防血栓形成措施的實(shí)施情況、護(hù)理理論知識(shí)掌握率、病人及家屬滿意度、注意事項(xiàng)知曉率等。由專(zhuān)人對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并由CQI小組制訂下一步的計(jì)劃。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施CQI前后DVT發(fā)生率比較 彩色多普勒超聲檢查顯示，實(shí)施CQI前DVT發(fā)生率為10.58%，實(shí)施CQI后DVT發(fā)生率為4.23%。

2.2 兩組病人術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)股靜脈平均血流速度比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)股靜脈平均血流速度比較（±s） cm/s

表1 兩組病人術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)股靜脈平均血流速度比較（±s） cm/s

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4對(duì)照組 120 20.5±3.4 19.6±3.8 18.3±4.7 20.1±4.1觀察組 120 26.6±3.5 24.4±3.1 23.7±4.6 24.1±4.3 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較%

3 討論

CQI要求以病人的需求作為動(dòng)力，改變了傳統(tǒng)的事后管理方式，采取持續(xù)的資料收集、質(zhì)量評(píng)估方法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，建立起一套持續(xù)改進(jìn)的新模式［4，5］。手術(shù)室護(hù)理專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)而且涉及內(nèi)容較多，因此，要求護(hù)士不斷完善與學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，熟練掌握護(hù)理技術(shù)并運(yùn)用到臨床護(hù)理中。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生率降低，各時(shí)點(diǎn)雙下肢股靜脈平均血流速度增快（P＜0.05），說(shuō)明實(shí)施CQI在預(yù)防手術(shù)病人下肢深靜脈血栓形成中能夠更好地改善肢體缺血狀態(tài)，促進(jìn)靜脈血液回流，提高下肢回心血流速度，改善術(shù)后肢體血流緩慢現(xiàn)象，從而有效預(yù)防手術(shù)病人下肢深靜脈血栓形成。有研究顯示，不同的服務(wù)模式病人及家屬的滿意度亦不同［6，7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士的操作技能、護(hù)理理論知識(shí)掌握率、病人及家屬滿意度、注意事項(xiàng)知曉率均好于對(duì)照組。說(shuō)明實(shí)施CQI后顯著提高了病人和家屬對(duì)護(hù)士的信任，提升了滿意度，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

［1］趙錚民，王世英.簡(jiǎn)述醫(yī)院質(zhì)量管理新進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)院，2003，7（1）：29－32.

［2］Eikelboom JW，Karthikeyan G，F(xiàn)agel N，etal.American association of orthopedic surgeons and American College of Chest Physicians guidelines for venous thromboembolism prevention in hip and knee arthroplasty differ：What are the implications for clinicians and patients？［J］.Chest，2009，135（2）：513－520.

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