詹 燕，庫洪安

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是外科手術(shù)后多發(fā)病，目前對急性DVT的治療效果還不夠滿意，少數(shù)病人可并發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），多數(shù)則演變?yōu)檠ê筮z癥（postthrombotic syndrome，PTS）［1－3］。所以，在術(shù)前準確評估和篩選DVT高危病人，并采取相應(yīng)措施進行預(yù)防是至關(guān)重要的。DVT的發(fā)生不是單一因素的結(jié)果，是多因素的綜合結(jié)果。目前國內(nèi)評估DVT和PE風(fēng)險應(yīng)用比較廣泛的主要有 Wells量表［4］、Geneva量表［5］以及修正的Geneva量表［6］。但這3種量表涉及的外科因素相對較少。根據(jù)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南及美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓溶栓治療指南制定的DVT及肺栓塞（PTE）風(fēng)險評估表，在骨科手術(shù)的術(shù)前評估中得到了較多應(yīng)用，但是對其他外科手術(shù)涉及較少，且缺乏量化，使評估的結(jié)果容易出現(xiàn)偏差。為了更加全面地評估手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險，本研究通過制定全面的外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險評估表（以下簡稱評估表），期望更加準確地預(yù)測術(shù)后DVT高危風(fēng)險病人，及早做好預(yù)防。

1 研究思路

搜集目前廣泛應(yīng)用的Wells量表和修正的Geneva量表以及美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Chest Physicians，ACCP）推薦的術(shù)前DVT危險因素評分標(biāo)準，保留其中與外科手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容，同時總結(jié)各個量表存在的缺陷與不足，在本量表制定過程中加以彌補。通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，羅列出靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險條目，并根據(jù)各條目導(dǎo)致血栓發(fā)生的幾率進行打分，確定危險度分級標(biāo)準，參考Wells量表及修正的Geneva量表確定各級分值范圍。建立專家論證組，論證的內(nèi)容包括：對各條目的重要性進行打分，確立是否需要刪除或增加相關(guān)條目；對各條目的分數(shù)設(shè)定是否合理；危險度分級標(biāo)準是否合理。

2 研究方法

2.1 確定專家組成員 選取包括骨科、血管外科、神經(jīng)外科、普外科、婦科、胸外科在內(nèi)的20位專家參加評估表的測評。

2.2 調(diào)查人員 經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護人員。

2.3 研究方式 通過查閱病歷與詢問病人或家屬進行量表的填寫。

2.4 評估表的組成 參考量表主要有Wells量表和修正的Geneva量表以及ACCP推薦的術(shù)前DVT危險因素評分標(biāo)準。本評估表分為5部分，第1部分為病人的基本情況，包括姓名、年齡、性別、住院號、診斷、手術(shù)名稱；第2部分評估項目包括10個條目51個選項，各選項的分值從1分～3分不等；第3部分評估結(jié)果、評估人及評估日期；第4部分是危險度分級的分值范圍；第5部分是標(biāo)準的預(yù)防方案。

2.5 總分計算 總分為各單項分數(shù)之和，各單項的分數(shù)以選項中最高分數(shù)計算。如年齡項：50歲～59歲（1分）；60歲～69歲（2分）；≥70歲（3分）。計算總分時此單項分值為3分。本量表總分為31分。

2.6 危險度分級標(biāo)準 參照 Wells量表及修正的Geneva量表，這兩種量表的危險分級均為低度危險、中度危險、高度危險?？紤]到本評估表的條目內(nèi)容更多，為提高精確度與靈敏度，故分為低度危險、中度危險、高度危險和極度危險4個級別。低度危險：0分～4分，中度危險：5分～8分，高度危險：9分～12分，極度危險：＞12分。不同分級手術(shù)標(biāo)準護理預(yù)防方案見表1。

表1 不同分級手術(shù)標(biāo)準護理預(yù)防方案

2.7 專家論證 20位專家對各條目及分值進行評議，綜合各位專家的建議，對評估表做出以下調(diào)整：年齡分值的起始點從60歲下調(diào)為50歲；血栓病史、下肢手術(shù)、下肢關(guān)節(jié)手術(shù)、盆腔手術(shù)、凝血功能異常等項目分值由2分調(diào)整為3分；脊柱手術(shù)的分值由1分調(diào)整為2分；增加了D－二聚體陽性、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性脊髓損傷、心房顫動病史4個3分項目；增加了經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）為1分項目；刪減了硬膜外麻醉項目；合并了外傷條目與手術(shù)部位條目。最終形成了10個條目，見表2。專家對危險度分級標(biāo)準均未提出異議。

表2 外科手術(shù)病人術(shù)后靜脈血栓風(fēng)險評估表

3 討論

3.1 評估表的研制有助于預(yù)防和早期診斷術(shù)后下肢深靜脈血栓形成 臨床上對DVT的治療一般采取抗凝溶栓治療，但治療效果并不理想。DVT的早期診斷較困難，無特異性實驗室客觀指標(biāo)，而增加對DVT發(fā)病危險因素的認識和了解，有助于提高臨床早期診斷率［7］。評估表能有效地預(yù)測血栓的風(fēng)險級別，給術(shù)前的預(yù)防措施及術(shù)后DVT的早期診斷提供重要的參考依據(jù)。

3.2 評估表的各條目內(nèi)容全面、科學(xué)、可操作性強評估表的研制通過參考目前廣泛應(yīng)用的Wells量表和修正的Geneva量表，總結(jié)了兩個量表的優(yōu)點與不足。保留了與外科手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容，并通過查閱大量文獻，提取了與各外科手術(shù)相關(guān)的下肢深靜脈血栓形成的危險因素，共形成了10個條目，包含51個分項，保證了內(nèi)容的全面性。在評估表的研制過程中，經(jīng)過20位專家的反復(fù)測評與修改。對條目的內(nèi)容及分值做了進一步細化與調(diào)整，使得評估內(nèi)容更加科學(xué)。評估表的條目內(nèi)容清晰、簡潔，填寫便捷。對于經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員來說，能用通俗易懂的語言表達，為病人或家屬提供準確信息。

3.3 評估表的分級標(biāo)準體現(xiàn)了精度與靈敏度 考慮到本評估表的條目內(nèi)容較多，為了更準確地篩選有靜脈血栓形成風(fēng)險的病人，我們把危險度分級調(diào)整為4個級別，下調(diào)了每個級別的下限分數(shù)，以此來提高評估表的精度與靈敏度，為評估后的預(yù)防措施提供了更精確的依據(jù)。

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［2］李亞軍，段緩，史倩.氣壓治療預(yù)防重癥監(jiān)護室病人下肢深靜脈血栓形成的效果［J］.全科護理，2013，11（10B）：2709－2710.

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