李文姬，馬蘭蘭，李曉瑾，周春蘭

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post－traumatic stress disorder，PTSD）指由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙，主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)、持續(xù)的高警覺和回避［1］。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率已居大城市女性腫瘤的第1位，該疾病給病人身心帶來(lái)巨大痛苦和負(fù)面影響［2］。Baider等［3］報(bào)道，乳腺癌病人患有強(qiáng)迫性思維，具有類似于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的特點(diǎn)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)有多項(xiàng)關(guān)于癌癥病人PTSD癥狀的研究，但對(duì)于乳腺癌的專門研究不足。本研究通過(guò)對(duì)101例乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的調(diào)查，分析探討與癥狀相關(guān)的影響因素，為PTSD的預(yù)防提供可借鑒的資料，便于更好地為乳腺癌術(shù)后病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年8月—2014年2月乳腺科病房住院病人110例，均為女性，年齡23歲～73歲（46.56歲±10.20歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)病理確診為乳腺癌，正在接受術(shù)后化療，病人知曉診斷；年齡≥18歲，具有小學(xué)及以上文化程度，自愿配合參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重大軀體疾病，有語(yǔ)言溝通障礙，有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法：在病人知情同意的前提下進(jìn)行資料收集。調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放時(shí)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，介紹本次調(diào)查的目的和內(nèi)容，問(wèn)卷由病人自行填寫，或逐項(xiàng)詢問(wèn)此次調(diào)查所涉及的項(xiàng)目。資料收集的整個(gè)過(guò)程采取面對(duì)面的形式，當(dāng)場(chǎng)收卷，檢查問(wèn)卷的完整性，如發(fā)現(xiàn)有空缺或遺漏，當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)全。共發(fā)放問(wèn)卷1 1 0份，回收有效問(wèn)卷1 0 1份，有效回收率為91.8%。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料問(wèn)卷 包括年齡、職業(yè)、居住地、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用的主要來(lái)源、家庭人均月收入、宗教信仰、有無(wú)生育計(jì)劃、生育子女情況、家族史、腫瘤臨床分期、疾病確診時(shí)間、化療反應(yīng)程度。

1.2.2.2 化療副反應(yīng) 化療反應(yīng)程度問(wèn)卷采用Dodd設(shè)計(jì)的自我護(hù)理日記改編而成。該問(wèn)卷包括化療副反應(yīng)的18個(gè)癥狀，嚴(yán)重程度按1級(jí)～5級(jí)評(píng)分，最高分為90分，得分越高說(shuō)明化療副反應(yīng)程度越重，總分＜30分為輕度，30分～60分為中度，＞60分為重度［4］。

1.2.2.3 事件沖擊量表（IES－R） 用來(lái)測(cè)定過(guò)去7d里個(gè)體的PTSD癥狀水平。分為闖入性再體驗(yàn)癥狀、回避癥狀、高警覺癥狀3個(gè)分量表，共有22題，采取0分～4分5級(jí)評(píng)分，得分越高，表明事件對(duì)其影響越大，內(nèi)在一致性信度為0.87～0.92［5］。以總分35分為陽(yáng)性篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷標(biāo)準(zhǔn)以回避量表和侵襲量表得分之和在0分～8分為亞臨床、9分～25分為輕度、26分～43分為中度、44分～88分為重度。

1.2.2.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（PSSS） 包括12個(gè)自評(píng)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用1級(jí)～7級(jí)計(jì)分法，總分范圍12分～84分，量表分為家庭支持、朋友支持和其他支持3個(gè)分量表，每個(gè)分量表含有4個(gè)條目，支持總分由3個(gè)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)相加而成，分?jǐn)?shù)越高，感悟到的總的社會(huì)支持程度越高［6］。

1.2.2.5 一般自我效能感量表（GSES） 它由德國(guó)學(xué)者Schwarzer等人編制，中文版由張建新和Schwarzer研制，共有10個(gè)條目。受測(cè)者根據(jù)自己的實(shí)際感受分別選擇完全不正確（1分）、有點(diǎn)正確（2分）、多數(shù)正確（3分）、完全正確（4分）。量表總分為10個(gè)條目評(píng)分之和，得分越高自我效能感越強(qiáng)。王才康對(duì)中國(guó)人群的研究有良好的信度和效度［6］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析和多元逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌病人一般資料（見表1）

表1 乳腺癌病人一般資料（n＝101）

2.2 乳腺癌病人PTSD癥狀分析 IES－R測(cè)查結(jié)果，本組病人PTSD總分為（27.29±15.41）分，闖入性再體驗(yàn)癥狀、回避癥狀及高警覺癥狀分別為9.16分±6.02分、10.82分±5.85分、7.31分±4.77分，以總分35分為陽(yáng)性篩查標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)的有27例。處于亞臨床者15例（14.9%），處于輕度心理創(chuàng)傷者58例（57.4%），處于中度心理創(chuàng)傷者26例（25.7%），處于重度心理創(chuàng)傷者2例（2.0%）。對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀（闖入性再體驗(yàn)癥狀、回避癥狀、高警覺癥狀）進(jìn)行相關(guān)分析，顯示事件沖擊量表的3個(gè)分量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.831，0.771，0.760。

2.3 乳腺癌病人PTSD癥狀評(píng)分單因素分析 以IES－R總分為應(yīng)變量，逐一分析病人一般資料和化療反應(yīng)程度在IES－R得分方面的差異，其中年齡、文化程度、有無(wú)生育計(jì)劃、腫瘤臨床分期、化療反應(yīng)程度與IES－R得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。

表2 乳腺癌病人PTSD的單因素分析（±s）

表2 乳腺癌病人PTSD的單因素分析（±s）

項(xiàng)目例數(shù) IES－R評(píng)分 統(tǒng)計(jì)值 P年齡 ＜45歲50 31.68±15.82 27 26.07±13.60 F＝5.662 0.005 55歲～73歲 24 19.50±13.55文化程度 小學(xué) 16 29.12±14.53初中 42 33.07±15.27 F＝5.114 0.003高中、中專 14 22.64±11.99專科及以上 29 20.14±14.54腫瘤臨床分期 Ⅰ期 26 19.23±10.72Ⅱ期 59 29.61±15.60 F＝5.339 0.006Ⅲ期 16 31.81±17.20生育計(jì)劃 有 19 35.37±16.97 t＝6.809 0.010無(wú)82 25.41±14.50化療反應(yīng)程度 輕度 43 21.44±13.48中度 35 28.03±12.53 F＝9.035 0.001重度 23 37.09±17.93 45歲～

2.4 乳腺癌病人領(lǐng)悟社會(huì)支持、一般自我效能感與PTSD癥狀的相關(guān)性分析（見表3）

表3 乳腺癌病人PTSD癥狀與領(lǐng)悟社會(huì)支持和一般自我效能感的相關(guān)分析

2.5 乳腺癌病人PTSD癥狀影響因素多元回歸分析以IES－R總分為應(yīng)變量，以年齡、職業(yè)、居住地、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、家庭人均月收入、宗教信仰、有無(wú)生育計(jì)劃、家族史、腫瘤臨床分期、病程、化療反應(yīng)程度、領(lǐng)悟社會(huì)支持和一般自我效能感為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，有5個(gè)變量進(jìn)入模型，其中生育計(jì)劃、領(lǐng)悟社會(huì)支持、一般自我效能感為PTSD癥狀呈負(fù)相關(guān)，化療反應(yīng)程度和腫瘤臨床分期與PTSD癥狀呈正相關(guān)。結(jié)果見表4。

表4 乳腺癌病人PTSD影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況 乳腺癌病人總體表現(xiàn)出一定程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，各類癥狀處于輕度到中度，陽(yáng)性檢出率達(dá)26.7%，高于國(guó)內(nèi)一般研究。這可能與近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率提高、趨于年輕化有關(guān)。大量研究表明，在遭受患病和手術(shù)等重大創(chuàng)傷后，乳腺癌病人術(shù)后存在普遍的心理困擾和負(fù)性情緒。本次研究調(diào)查的乳腺癌病人均為女性，接受術(shù)后化療，結(jié)果顯示，乳腺癌病人更加容易表現(xiàn)出對(duì)患病的回避反應(yīng)，回避癥狀得分（10.82分±5.85分）高于闖入性再體驗(yàn)癥狀（9.16分±6.02分）及高警覺癥狀得分（7.31分±4.77分）。有研究表明，女性病人發(fā)生PTSD的幾率明顯高于男性，尤其乳腺癌病人術(shù)后切除乳房，第二性征缺失、外形的改變嚴(yán)重沖擊病人的心理，癌癥本身是應(yīng)激源，手術(shù)帶來(lái)的改變也是無(wú)法回避的應(yīng)激源。同時(shí)癌癥治療過(guò)程中面臨著放化療的毒副反應(yīng)，時(shí)時(shí)困擾著病人，帶來(lái)反復(fù)性的創(chuàng)傷體驗(yàn)及回避反應(yīng)。對(duì)于患有PTSD癥狀的乳腺癌病人而言，PTSD會(huì)導(dǎo)致軀體功能下降，術(shù)后效果更差，存活期更短，生存質(zhì)量顯著低下，情感障礙增多，心理適應(yīng)不良［7］。

3.2 乳腺癌病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素 本研究結(jié)果顯示，年輕病人發(fā)生PTSD癥狀的幾率比年老的病人高，未婚未育或年輕的有生育計(jì)劃的病人對(duì)于疾病及手術(shù)帶來(lái)的沖擊會(huì)比其他人表現(xiàn)明顯。由于癌癥可能導(dǎo)致死亡，而老年人會(huì)傾向于對(duì)死亡做好了更多的準(zhǔn)備，對(duì)于癌癥后各種生活、工作、社會(huì)功能的喪失也有更好的準(zhǔn)備［8］。文化程度對(duì)PTSD的癥狀有著直接影響。調(diào)查顯示，?？萍耙陨衔幕潭炔∪薖TSD癥狀輕，這部分病人主動(dòng)接受疾病知識(shí)的積極性較高，尋求解決問(wèn)題的能力較強(qiáng)，知識(shí)的獲取能夠減輕病人對(duì)疾病的恐懼、減少對(duì)疾病的不確定性，PTSD癥狀就更少。單因素分析顯示，年齡、文化程度與PTSD癥狀有關(guān)聯(lián)性，年輕的乳腺癌病人由于受教育程度的影響，文化程度高的相對(duì)文化程度低的病人更加能夠承受創(chuàng)傷后的心理應(yīng)激，進(jìn)行自我心理調(diào)適。腫瘤分期影響乳腺癌病人的PTSD水平，國(guó)際社會(huì)已公認(rèn)早期乳腺癌甚至可以治愈，因此乳腺癌發(fā)現(xiàn)晚、出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移均會(huì)影響病人的創(chuàng)傷后應(yīng)激水平，針對(duì)這類病人，護(hù)士應(yīng)給予有效的心理疏導(dǎo)，通過(guò)積極正面的案例現(xiàn)身說(shuō)教，給予心理支持。化療反應(yīng)程度與PTSD癥狀也有關(guān)，調(diào)查顯示化療毒副反應(yīng)大，惡心、嘔吐、脫發(fā)癥狀重的病PTSD癥狀明顯高于化療反應(yīng)輕者。在臨床護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)多與病人交流溝通，給予飲食指導(dǎo)，建立化療間歇期的隨訪機(jī)制，取得病人的配合，通過(guò)護(hù)理干預(yù)減輕病人的心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。本次研究中，2例病人表現(xiàn)出重度PTSD癥狀，均為45歲以下年輕女性，同時(shí)文化程度不高，化療反應(yīng)癥狀重，這些多重因素加重了病人的PTSD癥狀。

3.3 乳腺癌病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀與社會(huì)支持及自我效能的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的領(lǐng)悟社會(huì)支持能力和自我效能感較強(qiáng)，社會(huì)支持因素和病人個(gè)性特征也會(huì)影響PTSD癥狀水平，因此評(píng)估乳腺癌病人的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平應(yīng)從多角度進(jìn)行分析。多元回歸分析顯示，IES－R總分與乳腺癌病人的領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能感呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與化療反應(yīng)程度和腫瘤分期呈正相關(guān)，有生育計(jì)劃也是影響IES－R分值的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤晚期、未生育病人以及化療反應(yīng)重、社會(huì)支持低、自信心欠佳的病人PTSD癥狀得分高。多項(xiàng)研究表明，良好的社會(huì)支持可緩沖創(chuàng)傷事件的強(qiáng)度，增強(qiáng)病人的心理應(yīng)對(duì)，從而減少和減輕PTSD癥狀［9］。社會(huì)支持可通過(guò)提高個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件的應(yīng)對(duì)能力和順應(yīng)能力起到健康促進(jìn)作用，良好的社會(huì)支持可以增加癌癥病人的適應(yīng)能力，減少反復(fù)闖入的創(chuàng)傷體驗(yàn)，提高病人的承受能力，減輕心身癥狀。由此可見，社會(huì)支持是影響乳腺癌病人生活質(zhì)量的重要因素，它能減輕病人的應(yīng)激反應(yīng)，改善病人的社會(huì)心理狀況，提高病人的生活質(zhì)量［10］。本研究結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持能力高的病人一般自我效能感強(qiáng)，在與疾病抗?fàn)幍倪^(guò)程中，其利用社會(huì)支持系統(tǒng)的能力較強(qiáng)，能夠在患病面前采取積極的應(yīng)對(duì)方式，重建信心，從而減輕PTSD癥狀。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視病人社會(huì)支持和自我效能感的評(píng)估，鼓勵(lì)病人尋求各方面的支持，多途徑了解有關(guān)乳腺癌的治療、預(yù)后信息，在院期間做好健康教育，開展心理咨詢會(huì)、病友聯(lián)誼會(huì)等，通過(guò)一系列舉措，幫助病人減輕心理壓力，增強(qiáng)自信，積極面對(duì)疾病。本研究87.1%為已婚病人，對(duì)于病人家屬及親友應(yīng)做好心理輔導(dǎo)，照顧好住院期間的病人，多傾聽多關(guān)心病人的心理感受，以期取得家屬及親友的配合與鼓勵(lì)。

3.4 本研究的局限性 本研究存在樣本取樣的局限性，對(duì)于不同的乳腺癌人群樣本取樣達(dá)不到平均分布，無(wú)法更加全面了解PTSD發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)、規(guī)律及影響因素。同時(shí)選擇的病例均為住院正在接受治療的病人，無(wú)法從患病時(shí)間上多方面了解PTSD癥狀的產(chǎn)生及轉(zhuǎn)歸，以及單個(gè)因素在疾病不同階段的影響作用。如有條件應(yīng)繼續(xù)開展縱向研究，探究乳腺癌病人PTSD癥狀的時(shí)間分布，同時(shí)進(jìn)行多維度研究，多方面測(cè)量乳腺癌病人PTSD癥狀及其產(chǎn)生的原因，積極發(fā)現(xiàn)不利因素帶來(lái)的困擾，以便更好地開展延續(xù)性護(hù)理。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：95－101.

［2］Jim HS，Jacobsen PB.Posttraumatic stress and posttraumatic growth in cancer survivorship：A review［J］.The Cancer Journal，2008，14（6）：414－419.

［3］Baider L，Kaplan DeNour A.Psychological distressand intrusive thoughts in cancer patients［J］.J Nerv Ment Dis，1997，185（5）：346－348.

［4］Dodd MJ.Managing side effects of chemotherapy and radiation therapy［M］.Norwalk CT：Appleton and Lange，1987：1.

［5］吳坎坎，張雨青.災(zāi)后民眾創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）與事件沖擊量表（IES－R）的發(fā)展和應(yīng)用［J］.心理科學(xué)進(jìn)展，2009，17（3）：101－103.

［6］張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001，10（特刊）：41－42；185－186.

［7］Hegel MT，Moore CP，Couins ED，etal.Distress，psychiatric syndromes，and impairment of function in women with newly diagnosed breast cancer［J］.Cancer，2006，107（12）：2924－2931.

［8］Kangas M，Henry JL，Bryant RA.Posttraumatic stress disorder following cancer：A conceptual and empirical review［J］.Clinical Psychology Review，2002，22（4）：499－524.

［9］陳博，崔麗霞.癌癥病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進(jìn)展［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（1）：84－86.

［10］童曉丹，張平，宋旭紅.乳腺癌病人術(shù)后社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理研究，2013，27（10B）：3215－3217.