李文姬，馬蘭蘭，李曉瑾，周春蘭

創(chuàng)傷后應激障礙（post－traumatic stress disorder，PTSD）指由異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷導致的延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙，主要表現(xiàn)為反復出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷性體驗、持續(xù)的高警覺和回避［1］。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率已居大城市女性腫瘤的第1位，該疾病給病人身心帶來巨大痛苦和負面影響［2］。Baider等［3］報道，乳腺癌病人患有強迫性思維，具有類似于創(chuàng)傷后應激障礙的特點。當前國內(nèi)有多項關(guān)于癌癥病人PTSD癥狀的研究，但對于乳腺癌的專門研究不足。本研究通過對101例乳腺癌術(shù)后病人進行創(chuàng)傷后應激障礙癥狀的調(diào)查，分析探討與癥狀相關(guān)的影響因素，為PTSD的預防提供可借鑒的資料，便于更好地為乳腺癌術(shù)后病人提供優(yōu)質(zhì)護理?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年8月—2014年2月乳腺科病房住院病人110例，均為女性，年齡23歲～73歲（46.56歲±10.20歲）。納入標準：手術(shù)病理確診為乳腺癌，正在接受術(shù)后化療，病人知曉診斷；年齡≥18歲，具有小學及以上文化程度，自愿配合參加本研究。排除標準：合并其他重大軀體疾病，有語言溝通障礙，有嚴重并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法：在病人知情同意的前提下進行資料收集。調(diào)查員進行問卷發(fā)放時使用統(tǒng)一指導語，介紹本次調(diào)查的目的和內(nèi)容，問卷由病人自行填寫，或逐項詢問此次調(diào)查所涉及的項目。資料收集的整個過程采取面對面的形式，當場收卷，檢查問卷的完整性，如發(fā)現(xiàn)有空缺或遺漏，當場補全。共發(fā)放問卷1 1 0份，回收有效問卷1 0 1份，有效回收率為91.8%。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料問卷 包括年齡、職業(yè)、居住地、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用的主要來源、家庭人均月收入、宗教信仰、有無生育計劃、生育子女情況、家族史、腫瘤臨床分期、疾病確診時間、化療反應程度。

1.2.2.2 化療副反應 化療反應程度問卷采用Dodd設(shè)計的自我護理日記改編而成。該問卷包括化療副反應的18個癥狀，嚴重程度按1級～5級評分，最高分為90分，得分越高說明化療副反應程度越重，總分＜30分為輕度，30分～60分為中度，＞60分為重度［4］。

1.2.2.3 事件沖擊量表（IES－R） 用來測定過去7d里個體的PTSD癥狀水平。分為闖入性再體驗癥狀、回避癥狀、高警覺癥狀3個分量表，共有22題，采取0分～4分5級評分，得分越高，表明事件對其影響越大，內(nèi)在一致性信度為0.87～0.92［5］。以總分35分為陽性篩查標準，判斷標準以回避量表和侵襲量表得分之和在0分～8分為亞臨床、9分～25分為輕度、26分～43分為中度、44分～88分為重度。

1.2.2.4 領(lǐng)悟社會支持量表（PSSS） 包括12個自評項目，每個項目采用1級～7級計分法，總分范圍12分～84分，量表分為家庭支持、朋友支持和其他支持3個分量表，每個分量表含有4個條目，支持總分由3個指標的分數(shù)相加而成，分數(shù)越高，感悟到的總的社會支持程度越高［6］。

1.2.2.5 一般自我效能感量表（GSES） 它由德國學者Schwarzer等人編制，中文版由張建新和Schwarzer研制，共有10個條目。受測者根據(jù)自己的實際感受分別選擇完全不正確（1分）、有點正確（2分）、多數(shù)正確（3分）、完全正確（4分）。量表總分為10個條目評分之和，得分越高自我效能感越強。王才康對中國人群的研究有良好的信度和效度［6］。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以百分比表示，采用t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析和多元逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌病人一般資料（見表1）

表1 乳腺癌病人一般資料（n＝101）

2.2 乳腺癌病人PTSD癥狀分析 IES－R測查結(jié)果，本組病人PTSD總分為（27.29±15.41）分，闖入性再體驗癥狀、回避癥狀及高警覺癥狀分別為9.16分±6.02分、10.82分±5.85分、7.31分±4.77分，以總分35分為陽性篩查標準，超過這一標準的有27例。處于亞臨床者15例（14.9%），處于輕度心理創(chuàng)傷者58例（57.4%），處于中度心理創(chuàng)傷者26例（25.7%），處于重度心理創(chuàng)傷者2例（2.0%）。對創(chuàng)傷后應激障礙癥狀（闖入性再體驗癥狀、回避癥狀、高警覺癥狀）進行相關(guān)分析，顯示事件沖擊量表的3個分量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.831，0.771，0.760。

2.3 乳腺癌病人PTSD癥狀評分單因素分析 以IES－R總分為應變量，逐一分析病人一般資料和化療反應程度在IES－R得分方面的差異，其中年齡、文化程度、有無生育計劃、腫瘤臨床分期、化療反應程度與IES－R得分比較差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表2。

表2 乳腺癌病人PTSD的單因素分析（±s）

表2 乳腺癌病人PTSD的單因素分析（±s）

項目例數(shù) IES－R評分 統(tǒng)計值 P年齡 ＜45歲50 31.68±15.82 27 26.07±13.60 F＝5.662 0.005 55歲～73歲 24 19.50±13.55文化程度 小學 16 29.12±14.53初中 42 33.07±15.27 F＝5.114 0.003高中、中專 14 22.64±11.99?？萍耙陨?29 20.14±14.54腫瘤臨床分期 Ⅰ期 26 19.23±10.72Ⅱ期 59 29.61±15.60 F＝5.339 0.006Ⅲ期 16 31.81±17.20生育計劃 有 19 35.37±16.97 t＝6.809 0.010無82 25.41±14.50化療反應程度 輕度 43 21.44±13.48中度 35 28.03±12.53 F＝9.035 0.001重度 23 37.09±17.93 45歲～

2.4 乳腺癌病人領(lǐng)悟社會支持、一般自我效能感與PTSD癥狀的相關(guān)性分析（見表3）

表3 乳腺癌病人PTSD癥狀與領(lǐng)悟社會支持和一般自我效能感的相關(guān)分析

2.5 乳腺癌病人PTSD癥狀影響因素多元回歸分析以IES－R總分為應變量，以年齡、職業(yè)、居住地、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付形式、家庭人均月收入、宗教信仰、有無生育計劃、家族史、腫瘤臨床分期、病程、化療反應程度、領(lǐng)悟社會支持和一般自我效能感為自變量，進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，有5個變量進入模型，其中生育計劃、領(lǐng)悟社會支持、一般自我效能感為PTSD癥狀呈負相關(guān)，化療反應程度和腫瘤臨床分期與PTSD癥狀呈正相關(guān)。結(jié)果見表4。

表4 乳腺癌病人PTSD影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌病人創(chuàng)傷后應激障礙情況 乳腺癌病人總體表現(xiàn)出一定程度的創(chuàng)傷后應激障礙，各類癥狀處于輕度到中度，陽性檢出率達26.7%，高于國內(nèi)一般研究。這可能與近年來乳腺癌發(fā)病率提高、趨于年輕化有關(guān)。大量研究表明，在遭受患病和手術(shù)等重大創(chuàng)傷后，乳腺癌病人術(shù)后存在普遍的心理困擾和負性情緒。本次研究調(diào)查的乳腺癌病人均為女性，接受術(shù)后化療，結(jié)果顯示，乳腺癌病人更加容易表現(xiàn)出對患病的回避反應，回避癥狀得分（10.82分±5.85分）高于闖入性再體驗癥狀（9.16分±6.02分）及高警覺癥狀得分（7.31分±4.77分）。有研究表明，女性病人發(fā)生PTSD的幾率明顯高于男性，尤其乳腺癌病人術(shù)后切除乳房，第二性征缺失、外形的改變嚴重沖擊病人的心理，癌癥本身是應激源，手術(shù)帶來的改變也是無法回避的應激源。同時癌癥治療過程中面臨著放化療的毒副反應，時時困擾著病人，帶來反復性的創(chuàng)傷體驗及回避反應。對于患有PTSD癥狀的乳腺癌病人而言，PTSD會導致軀體功能下降，術(shù)后效果更差，存活期更短，生存質(zhì)量顯著低下，情感障礙增多，心理適應不良［7］。

3.2 乳腺癌病人創(chuàng)傷后應激障礙的影響因素 本研究結(jié)果顯示，年輕病人發(fā)生PTSD癥狀的幾率比年老的病人高，未婚未育或年輕的有生育計劃的病人對于疾病及手術(shù)帶來的沖擊會比其他人表現(xiàn)明顯。由于癌癥可能導致死亡，而老年人會傾向于對死亡做好了更多的準備，對于癌癥后各種生活、工作、社會功能的喪失也有更好的準備［8］。文化程度對PTSD的癥狀有著直接影響。調(diào)查顯示，?？萍耙陨衔幕潭炔∪薖TSD癥狀輕，這部分病人主動接受疾病知識的積極性較高，尋求解決問題的能力較強，知識的獲取能夠減輕病人對疾病的恐懼、減少對疾病的不確定性，PTSD癥狀就更少。單因素分析顯示，年齡、文化程度與PTSD癥狀有關(guān)聯(lián)性，年輕的乳腺癌病人由于受教育程度的影響，文化程度高的相對文化程度低的病人更加能夠承受創(chuàng)傷后的心理應激，進行自我心理調(diào)適。腫瘤分期影響乳腺癌病人的PTSD水平，國際社會已公認早期乳腺癌甚至可以治愈，因此乳腺癌發(fā)現(xiàn)晚、出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移均會影響病人的創(chuàng)傷后應激水平，針對這類病人，護士應給予有效的心理疏導，通過積極正面的案例現(xiàn)身說教，給予心理支持?；煼磻潭扰cPTSD癥狀也有關(guān)，調(diào)查顯示化療毒副反應大，惡心、嘔吐、脫發(fā)癥狀重的病PTSD癥狀明顯高于化療反應輕者。在臨床護理中，護理人員應多與病人交流溝通，給予飲食指導，建立化療間歇期的隨訪機制，取得病人的配合，通過護理干預減輕病人的心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。本次研究中，2例病人表現(xiàn)出重度PTSD癥狀，均為45歲以下年輕女性，同時文化程度不高，化療反應癥狀重，這些多重因素加重了病人的PTSD癥狀。

3.3 乳腺癌病人創(chuàng)傷后應激障礙癥狀與社會支持及自我效能的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的領(lǐng)悟社會支持能力和自我效能感較強，社會支持因素和病人個性特征也會影響PTSD癥狀水平，因此評估乳腺癌病人的創(chuàng)傷后應激障礙水平應從多角度進行分析。多元回歸分析顯示，IES－R總分與乳腺癌病人的領(lǐng)悟社會支持、自我效能感呈負相關(guān)（P＜0.05），與化療反應程度和腫瘤分期呈正相關(guān)，有生育計劃也是影響IES－R分值的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤晚期、未生育病人以及化療反應重、社會支持低、自信心欠佳的病人PTSD癥狀得分高。多項研究表明，良好的社會支持可緩沖創(chuàng)傷事件的強度，增強病人的心理應對，從而減少和減輕PTSD癥狀［9］。社會支持可通過提高個體對創(chuàng)傷事件的應對能力和順應能力起到健康促進作用，良好的社會支持可以增加癌癥病人的適應能力，減少反復闖入的創(chuàng)傷體驗，提高病人的承受能力，減輕心身癥狀。由此可見，社會支持是影響乳腺癌病人生活質(zhì)量的重要因素，它能減輕病人的應激反應，改善病人的社會心理狀況，提高病人的生活質(zhì)量［10］。本研究結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會支持能力高的病人一般自我效能感強，在與疾病抗爭的過程中，其利用社會支持系統(tǒng)的能力較強，能夠在患病面前采取積極的應對方式，重建信心，從而減輕PTSD癥狀。因此，醫(yī)務人員應重視病人社會支持和自我效能感的評估，鼓勵病人尋求各方面的支持，多途徑了解有關(guān)乳腺癌的治療、預后信息，在院期間做好健康教育，開展心理咨詢會、病友聯(lián)誼會等，通過一系列舉措，幫助病人減輕心理壓力，增強自信，積極面對疾病。本研究87.1%為已婚病人，對于病人家屬及親友應做好心理輔導，照顧好住院期間的病人，多傾聽多關(guān)心病人的心理感受，以期取得家屬及親友的配合與鼓勵。

3.4 本研究的局限性 本研究存在樣本取樣的局限性，對于不同的乳腺癌人群樣本取樣達不到平均分布，無法更加全面了解PTSD發(fā)生發(fā)展的特點、規(guī)律及影響因素。同時選擇的病例均為住院正在接受治療的病人，無法從患病時間上多方面了解PTSD癥狀的產(chǎn)生及轉(zhuǎn)歸，以及單個因素在疾病不同階段的影響作用。如有條件應繼續(xù)開展縱向研究，探究乳腺癌病人PTSD癥狀的時間分布，同時進行多維度研究，多方面測量乳腺癌病人PTSD癥狀及其產(chǎn)生的原因，積極發(fā)現(xiàn)不利因素帶來的困擾，以便更好地開展延續(xù)性護理。

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