邢惠卿，陳 蔚

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)指剖宮產(chǎn)后再次分娩為前置胎盤(pán)者，發(fā)生胎盤(pán)植入的幾率隨分娩或流產(chǎn)次數(shù)的增加而升高。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)分娩過(guò)程中出血量較大，容易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血或休克，造成產(chǎn)婦死亡［1，2］。因此介入護(hù)理成為保障兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦生命安全的關(guān)鍵。根據(jù)臨床研究證實(shí)，髂內(nèi)動(dòng)脈置管能夠起到較好的止血效果，對(duì)降低兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)分娩前、后出血及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，保全子宮具有重要意義［3］。因此，本研究針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)運(yùn)用髂內(nèi)動(dòng)脈置管護(hù)理效果展開(kāi)深入分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)選取2012年5月—2014年5月入住我院診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦共48例，年齡28歲～40歲（34.5歲±4.6歲）。入選病例均為單胎產(chǎn)婦，孕次2次～5次、產(chǎn)次0次～3次。分娩前孕周35周～39周，術(shù)前彩色多普勒超聲檢查提示中央性前置胎盤(pán)25例、邊緣性前置胎盤(pán)23例。取得我院倫理委員會(huì)同意和病人及家屬的知情同意后，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各24例，兩組病人的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周及前置胎盤(pán)類(lèi)型的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 觀察組病人給予髂內(nèi)動(dòng)脈置管護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)圍生期護(hù)理。髂內(nèi)動(dòng)脈置管具體如下：采用Seldinger穿刺技術(shù)沿著病人雙側(cè)股動(dòng)脈作為入路口，使用超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入6F導(dǎo)管，并將其導(dǎo)入在雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。隨后使用稀釋好的對(duì)比劑充盈導(dǎo)管，實(shí)施造影，造影劑留置在髂內(nèi)動(dòng)脈各分支內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管置入位置較為理想后即刻排空導(dǎo)管并將導(dǎo)管裸露在產(chǎn)婦體外段的導(dǎo)管固定于病人體表部位，一切準(zhǔn)備工作完成后將兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦推入產(chǎn)科手術(shù)室實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)［4］。當(dāng)胎兒分娩后胎盤(pán)尚未分離前充盈髂內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管，并在產(chǎn)婦分娩24h后將髂內(nèi)動(dòng)脈各分支內(nèi)造影劑排空，同時(shí)密切觀察病人是否存在大出血癥狀。如果在0.5h內(nèi)病人出現(xiàn)出血癥狀則及時(shí)阻斷產(chǎn)婦雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈；如果未發(fā)生出血癥狀，則可將髂內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管拔除并對(duì)產(chǎn)婦雙下肢實(shí)施加壓包扎6.0h，制動(dòng)12.0h。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄產(chǎn)婦分娩過(guò)程中出血量情況，以準(zhǔn)確評(píng)估髂內(nèi)動(dòng)脈置管在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦臨床護(hù)理效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)中及術(shù)后出血量比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人術(shù)中及術(shù)后出血量比較 mL

2.2 兩組病人的子宮保全率比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人的子宮保全率比較

3 討論

目前關(guān)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的致病原因尚未形成一致共識(shí)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下因素有一定關(guān)聯(lián)性［5］：①多次妊娠并多次實(shí)施人工流產(chǎn)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷；②受精卵在抵達(dá)子宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層發(fā)育較為遲緩，受精卵下移植入子宮下段并在該處發(fā)育成型；③長(zhǎng)期吸煙或吸毒可導(dǎo)致病人子宮胎盤(pán)供血不足，為了獲取更多供氧而覆蓋子宮頸內(nèi)口；④多胎妊娠導(dǎo)致胎盤(pán)面積增大，延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口。

3.1 髂內(nèi)動(dòng)脈置管護(hù)理優(yōu)勢(shì) ①止血速度快。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中出血量較大且容易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或?qū)е庐a(chǎn)婦休克，危及產(chǎn)婦生命安全。因此，采取髂內(nèi)動(dòng)脈置管后針對(duì)出血現(xiàn)象可以及時(shí)阻斷產(chǎn)婦雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，起到快速止血的目的。如果兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦出現(xiàn)難治性出血，則可以在較短時(shí)間內(nèi)決定是否對(duì)病人實(shí)施子宮全切術(shù)及子宮次全切術(shù)以實(shí)現(xiàn)止血的目的［6］。劉毅等［7］臨床研究成果證實(shí)，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)可以有效控制兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，10例病人均封堵成功，術(shù)中出血量（710.0±225.6）mL，并且在護(hù)理過(guò)程中并未發(fā)生子宮切除及下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)生。在為期3個(gè)月～6個(gè)月隨訪過(guò)程中母子均健康。臨床研究結(jié)果表明，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置管止血效果及速度較為理想。本次研究中兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦術(shù)中分娩出血量和術(shù)后出血量均顯著少于對(duì)照組，與既往研究成果基本吻合，證實(shí)了髂內(nèi)動(dòng)脈置管具有止血速度快、效果好等特點(diǎn)。②安全性。由于髂內(nèi)動(dòng)脈置管應(yīng)用的初衷在于暫時(shí)性阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈供血，并對(duì)產(chǎn)婦出血部位進(jìn)行及時(shí)處理，并不會(huì)對(duì)病人身體機(jī)能造成損傷。同時(shí)髂內(nèi)動(dòng)脈置管留置在產(chǎn)婦體內(nèi)時(shí)間較短，降低了外界病菌侵襲置管部位所引發(fā)的感染等并發(fā)癥，使得兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦分娩安全性得到顯著提高。即使發(fā)生難治性出血也可以為搶救產(chǎn)婦爭(zhēng)取到足夠多的時(shí)間來(lái)商討并實(shí)施救治方案，對(duì)產(chǎn)婦生命安全起到了重要的保障作用［8］。

3.2 髂內(nèi)動(dòng)脈置管護(hù)理存在的不足 ①大出血可能性依然存在。盡管本研究中并未發(fā)生產(chǎn)婦死亡病例，但是仍然有8例產(chǎn)婦子宮被切除，其主要原因在于分娩過(guò)程中出現(xiàn)了難治性出血，詳細(xì)分析出血成因后考慮可能與子宮異位供血有關(guān)。因此，盡管髂內(nèi)動(dòng)脈置管護(hù)理具有止血速度快、效果好的優(yōu)點(diǎn)，但是由于產(chǎn)婦子宮供血側(cè)支循環(huán)較為豐富，即使實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈置來(lái)阻斷供血，依然無(wú)法避免其側(cè)支循環(huán)發(fā)生出血現(xiàn)象。而此點(diǎn)也成為目前髂內(nèi)動(dòng)脈置管護(hù)理過(guò)程中存在的較大不足之處。②髂內(nèi)動(dòng)脈及下肢深靜脈血栓形成幾率較高。本研究中并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但是現(xiàn)有臨床研究資料及報(bào)道中出現(xiàn)過(guò)由于髂內(nèi)動(dòng)脈置管而引發(fā)的髂內(nèi)動(dòng)脈及下肢深靜脈血栓事件。其主要原因在于髂內(nèi)動(dòng)脈置管過(guò)程中施術(shù)者自身動(dòng)作較為粗暴及置管技術(shù)掌握不熟練。另外下肢制動(dòng)方法及時(shí)間也與深靜脈血栓形成具有一定關(guān)聯(lián)性［9］。因此，為了避免髂內(nèi)動(dòng)脈及下肢深靜脈血栓形成，需要在今后臨床工作中加強(qiáng)醫(yī)師職業(yè)技能水平及主觀思想認(rèn)知，同時(shí)也需要在術(shù)中密切監(jiān)測(cè)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦凝血功能，并在術(shù)前制定好相應(yīng)預(yù)案，以降低產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦運(yùn)用髂內(nèi)動(dòng)脈置管能夠顯著降低分娩出血量及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦中推廣使用。

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